主要诊断的选择

1、主要诊疗选择1主要诊断的选择第1页病案首页 评审标准评审关键点评审方法评审结果4.27.5.2建立出院病案信息查询系统（）【】1有出院病案信息查询系统。2病案首页内容完整、准确。3病案首页全部资料信息录入查询系统，最少能为评审提供2年以上完整信息。抽取评审前一年10位在本院有住院历史患者姓名，在查询系统里面查询是否能查出病案首页资料，并检验首页资料是否完整【】符合“”，并1查询系统资料完整、功效完善。（1）依据病案首页内容任意项目，单一条件查询住院患者病案信息。（2）依据病案首页内容两个或两个以上项目，复合查询住院病案信息。2能提供3年内完整病历首页信息。1.抽取5份病案首页，随机选取首页上内

2、容进行系统查询2.查近三年病案首页信息完整性【】符合“”，并1编码员编码准确性不停提升。2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。查近五年病案首页信息完整性2主要诊断的选择第2页医疗机构 （组织机构代码： ）医疗付费方式： 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年纪 国籍 （年纪不足1周岁） 年纪 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其它现住址 省（区、市） 市

3、 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联络人姓名 关系 地址 电话 入院路径 1.急诊 2.门诊 3.其它医疗机构转入 9.其它入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊疗 疾病编码 出院诊疗疾病编码入院病情出院诊疗疾病编码入院病情主要诊疗：其它诊疗：其它诊疗：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒外部原因 疾病编码 病理诊疗： 疾病编码 病理号 药品过敏 1.无 2.有，过敏药品： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O

4、4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲2.乙3.丙 质控医师质控护士 质控日期 年 月日3主要诊断的选择第3页手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助/离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其它是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目标: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟

5、入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：（1）普通医疗服务费： （2）普通治疗操作费： （3）护理费： （4）其它费用： 2.诊疗类：（5）病理诊疗费： （6）试验室诊疗费： （7）影像学诊疗费： （8）临床诊疗项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药品费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费

6、： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检验用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其它类：（24）其它费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职员基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其它社会保险 9.其它 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单，住院病案首页中可不填写“住院费用”。4主要诊断的选择第4页 病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 例：结核性 胸膜 炎 病因 部位 临床表现

7、 例：左上肺 鳞状细胞癌 部位 病理疾病诊疗组成应包含这些成份，但并不是每一个疾病诊疗都必须含有这些成份。多数诊疗只包含：病因+部位+临床表现三个部分 医师在填写诊疗名称时，一定要尽可能将上述成份描述清楚，比如“心肌梗死”这么诊疗，缺乏更详细描述，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”这么形容词和详细部位都直接影响编码结果。 疾病诊疗组成 5主要诊断的选择第5页国际疾病分类（ICD）疾病名称诊疗名称国际疾病命名（IND)主要诊断的选择第6页临床诊疗与疾病分类名称区分临床诊疗名称分类名称（左、右、双）老年性白内障老年性白内障（H25.901)乳房浸润性小叶癌乳房恶性肿瘤(C5

8、0.902)高血压级（极高危组、高危组）高血压级(I10XX05)上消化道出血、食管静脉曲张破裂、肝硬化肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血(K74.608)瘢痕子宫妇科: N85.805 产科:O34.2017主要诊断的选择第7页主要诊疗选择概念与意义概念：住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。对于有多个疾病诊疗病人，就需要选择主要诊疗 意义： （1）医院统计：从“出院人次统计”这个角度来讲,每一个出院患者,只能统计一次. （2）医疗付费:单病种、DRGs (3) 医院管理8主要诊断的选择第8页疾病诊疗填写次序主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性

9、情况在后严重疾病在前，轻微疾病在后对于一个复杂疾病诊疗填写，病因在前，症状在后 9主要诊断的选择第9页主要诊疗选择总则 在此次住院期间，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长诊疗为主要诊疗10主要诊断的选择第10页主要诊疗选择细则（1）假如病因诊疗能够包含普通临床表现，则选择病因诊疗例：上消化道出血 胃溃疡 慢性胃炎 选择：胃溃疡11主要诊断的选择第11页主要诊疗选择细则（2）假如临床表现是某种疾病严重后果，或是疾病发展某个阶段则选择这个临床表现为主要诊疗例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 心功效级 选择：急性膈面正后壁心肌梗死12主要诊断的选择第12页主要诊疗

10、选择细则（3）多处损伤，选择最严重情况为主要诊疗例：胫腓骨开放性骨骨折 小腿皮肤挫裂伤选择：胫腓开放性骨骨折13主要诊断的选择第13页主要诊疗选择细则（4）内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口，选择内部损伤为主要诊疗例：腹部开放性损伤伴肝破裂选择：肝破裂14主要诊断的选择第14页主要诊疗选择细则（5）恶性肿瘤，主要诊疗选择首次就医，以原发肿瘤为主要诊疗，未指明原发部位继发肿瘤，以继发肿瘤为主要诊疗再次住院则按情况选择。肿瘤复发，以肿瘤为主要诊疗；放、化疗，则以放、化疗为主要诊疗如肿瘤病人在放、化疗治疗期间死亡，仍选择肿瘤为主要诊疗，放、化疗为次要诊疗15主要诊断的选择第15页主要诊疗选择细则（6）

11、妇产科主要诊疗选择 总则：分别以妊娠、分娩、产褥期三个时段主要并发症，而且按情况轻重选择主要诊疗 例：孕18周、妊娠剧吐、轻度贫血 选择：妊娠剧吐 例：孕40周、LOA自然分娩、胎儿宫内窘迫、脐带绕颈 选择：胎儿宫内窘迫人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊疗。分娩伴有绝育者，选择分娩并发症为主要诊疗。产科病历诊疗经常是多个，在选择主要诊疗时要注意选择危害母婴生命情况为主要诊疗。当产科病人进行了某种手术操作，如：剖腹产，产钳分娩等。此时假如指出手术原因（即手术指征），则要以这个原因作为主要诊疗，而手术或操作本身则按手术分类进行编码。只有当未提及手术原因时，这个手术才能作为主要编码。16

12、主要诊断的选择第16页产科主要诊疗选择产科主要诊疗是指产科主要并发症或伴随疾病。举例1：临床诊疗：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC主要诊疗：前置胎盘伴出血其它诊疗：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血17主要诊断的选择第17页产科主要诊疗选择产科主要诊疗是指产科主要并发症或伴随疾病。举例2：临床诊疗：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀）主要诊疗：臀位（完全臀）其它诊疗：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA18主要诊断的选择第18页主要诊疗选择细则（7）对已治和未治疾病，选择已治疾病为主要诊疗 例：急性胃肠炎（已治

13、） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎19主要诊断的选择第19页主要诊疗选择细则（8）以某种症状、体征和检验结果而住院，出院时仍未能确诊，能够以这个症状或结果为主要诊疗。除此之外症状、体征不能做主要诊疗。 例：发烧 例：血红蛋白尿20主要诊断的选择第20页主要诊疗选择细则（9）因可疑诊疗入院，出院时仍未确诊，以可疑诊疗为主要诊疗例：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎 例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？ 选择：肺占位性病变21主要诊断的选择第21页主要诊疗选择细则（10）急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，假如有合并编码，则选择合并编码为主要诊疗。比如:慢性梗阻性支气管炎急性发作(J44.1

14、)假如没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊疗。22主要诊断的选择第22页主要诊疗选择细则（11）内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊疗。颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊疗。颅内出血伴随有头部其它损伤，以颅内出血为主要诊疗。骨折伴随有同一部位开放性伤口，以骨折为主要诊疗 23主要诊断的选择第23页主要诊疗选择细则（12）多处损伤主要诊疗选择：多处损伤假如能够确定哪一个最严重，则以它为主要诊疗，不然要以综合编码标准为主要诊疗，其标准以下：同一身体区域同种类型损伤，分类到S00S99类目标第四位.7中。比如：跟骨骨折（S92.0)距骨骨折(S92.1)可用足多处骨折(S92.7)作主要诊疗。同一身体区域不一样类型损伤，因为损伤类型不一样,应采取严重损伤作主要诊疗.只有当同一身体区域不一样类型损伤，分不出轻重时，才能用每一节编码最终类目标第四位.7，即S09.7、S19.7、S29.7.等。作为主要诊疗。不一样身体区域同种类型损伤，分类到T00T05。 比如：左肩和上臂挫伤(S40.0) 腕和手擦伤(S60.8)可用(T00.2)作主要