产后出血专业知识讲座

1、产后出血专业知识讲座产后出血专业知识讲座第1页产后出血定义胎儿娩出后2小时内阴道出血400ml或胎儿娩出后24小时内阴道出血500ml产后出血专业知识讲座第2页产后出血原因子宫收缩乏力胎盘原因软产道裂伤凝血功效障碍产后出血专业知识讲座第3页全身性原因产妇精神过分担心过多使用镇静剂麻醉剂产程过长或难产产妇体力衰竭合并急慢性全身性疾病局部原因子宫过分膨胀子宫肌纤维发育不良子宫肌水肿及渗血一、子宫收缩乏力病因产后出血专业知识讲座第4页临床表现及诊疗协调性子宫收缩乏力(低张性子宫收缩乏力) 节律性、对称性及极性，收缩力弱 原发性宫缩乏力及继发性宫缩乏力不协调性子宫收缩乏力(高张性子宫收缩乏力)产后出血

2、专业知识讲座第5页临床表现产程延长、停滞、胎盘剥离延缓、阴道流血宫底高，松软如袋状，子宫轮廓不清，出血过多子宫痉挛性狭窄环、强直性子宫收缩、胎儿窘迫、先兆或子宫破裂产后出血专业知识讲座第6页 二、胎盘原因 (1)胎盘剥离不全(2)胎盘剥离后滞留 (3)胎盘嵌顿 (4)胎盘粘连 (5)胎盘植入 (6)胎盘和(或)胎膜残留产后出血专业知识讲座第7页临床表现胎盘原因胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘原因所致产后出血专业知识讲座第8页三、软产道裂伤 会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁产后出血专业知识讲座第9页会阴裂伤：按程度分3度I度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，

3、未达肌层，普通出血不多。度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及个别直肠前壁有裂伤。产后出血专业知识讲座第10页软产道裂伤： 出血发生在胎儿娩出后，连续不停，血色鲜红能自凝临床表现产后出血专业知识讲座第11页四、凝血功效障碍 妊娠合并凝血功效障碍性疾病妊娠并发症造成凝血功效障碍重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功效，发生DIC产后出血专业知识讲座第12页凝血功效障碍 全身不一样部位出血，最多见为子宫大量出血，血液不凝，不易止血依据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等相关凝血功效

4、试验室检验可作出诊疗临床表现产后出血专业知识讲座第13页警觉几个情况 少许连续出血、待发觉时已进入休克 隐性出血，如阔韧带血肿 过分疲劳、贫血，即便出血不多亦可休克产后出血专业知识讲座第14页产后出血处理方法产后出血专业知识讲座第15页胎盘原因1、胎盘剥离后滞留2、胎盘剥离不全或粘连3、胎盘植入4、胎盘胎膜残留5、胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上产后出血专业知识讲座第16页胎盘原因造成产后出血处理胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血-检验阴道和宫腔胎盘已剥离-取出胎盘胎盘粘连，剥离胎盘-常规刮宫如剥离有困难-忌强行剥离检验胎盘是否完整-胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术可疑胎盘植入 -出血多，切除子宫、动脉栓

5、塞 -出血不多，保守期待、动脉栓塞及MTX治疗产后出血专业知识讲座第17页-人工剥离胎盘 应用镇静剂或给予麻醉 手伸入宫腔，确定胎盘剥离面 用手指掌面分离胎盘小叶 术后检验宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整 应用宫缩剂、抗生素产后出血专业知识讲座第18页胎盘植入胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层，发生于孕早期胎盘植入时而非妊娠后期。胎盘植入是产科严重并发症之一。人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄被认为是造成胎盘植入高危原因。对有高危原因产妇，产前彩超筛查胎盘植入是必要。胎盘植入是妊娠严重并发症之一，诊疗有一定难度，对含有高危原因者能够借助B超， AFP(血清甲胎蛋白) 等检验提升诊疗率。产

6、后出血专业知识讲座第19页处理办法如阴道分娩孕妇，个别胎盘植入，无法取出，产后出血多，可行开腹探查，行胎盘植入个别切除或切开子宫直视下取出胎盘，局部肌层受损部位行缝扎修补。 如剖宫产可在直视下行植入部位之胎盘剥离，局部缝扎。 产后出血专业知识讲座第20页 软产道裂伤出血处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血1、第一针要超出裂伤顶端0.5cm；2、宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血不需缝合3、阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，防止遗留死腔，要防止缝线穿过直肠。4、缝合后应常规肛查；5、裂伤如累及子宫下段则需开腹修补。产后出血专业知识讲座第21页凝血功效障碍出血处理 全身出血性疾病为妊娠禁忌证

7、妊娠早期，尽早终止妊娠妊娠中、晚期，主动治疗，争取去除病因，尽可能降低产后出血发生。分娩期已经有出血产妇除主动止血外，还应注意对病因治疗产后出血专业知识讲座第22页 收缩乏力型：按摩子宫(Massage)Anderson J, Etches D, Smith D.产后出血专业知识讲座第23页宫腔水囊填塞采取三腔带囊胃管或用尿管和避孕套制作水囊，囊内注水250-500ml。适合用于阴道分娩后产后出血专业知识讲座第24页宫腔填纱78cm宽，57m长，46层大纱条由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔适合用于剖宫产术中 产后出血专业知识讲座第25页宫腔填纱统计宫底高度预防感染24小时取出纱布，取出前应用宫缩

8、剂休克患者不能宫腔填纱注意隐性出血产后出血专业知识讲座第26页-识别并重视引发产后出血高危原因-重视产妇出现任何症状，并仔细分析-严格评定产妇生命体征，警觉早期产后出血产妇生命体征可能仍在正常范围内-准确测量产后出血量，尤其要注意少许连续出血，发觉不及时后果严重-隐性出血，如阔韧带血肿 早期诊疗产后出血产后出血专业知识讲座第27页容积法 称重法 面积法休克指数SI=0.51 20% （500750ml）SI=1 2030% （10001500ml）SI=1.5 3050% （1500ml）SI=2 5070% （25003500ml）血色素：每下降1g约失血500ml红细胞：下降100万血色素

9、下降3g（1500ml）血球压积：下降3%约失血500ml 产后出血测量方法产后出血专业知识讲座第28页分级 SI失血量(mL)心率(次/分)血压呼吸(次/分)尿量(ml/h)神经系统症状I(代偿性)0.5-130轻度焦虑(轻度) 11000-1500 15-25%100下降20-3020-30焦虑,易激(中度) 1-1.51500-25-30%120显著下降30-405-20萎靡(重度) 1.5-2 35-45%140极度下降40 无尿昏睡失血性休克分级 中华医学会重症医学分会制订低血容量休克复苏指南()产后出血专业知识讲座第29页通用名缩宫素卡贝缩宫素欣母沛米索卡孕栓使用方法肌肉、静脉单次

10、静脉肌肉口服、直肠含服直肠阴道用量10U100g250g200-600g1mg24h总量60U100g2mg600g3mg起效时间3-7分5-7分2分2-3分10分10分连续时间30-60分12小时2小时不详，2小时？2-3小时应用特点作用温和受体饱和性一线预防用药单次给药预防用药初步止血后预防后续再出血强而有力发生大出血时治疗性用药缩宫素缺乏时替换应用预防性用药需提前给药作用较强，预防性用药需提前用药作用部位仅对子宫体有作用，对子宫下段差同缩宫素宫体和子宫下段软化宫颈。增强宫体张力和宫内压宫体和子宫下段副作用个体敏感性差异较大，抗利尿作用可致水中毒同缩宫素恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压

11、等胃肠道反应较重，发烧、寒战舌下含服给药胃肠道反应较重，呕吐腹泻宫缩剂产后出血专业知识讲座第30页失血性休克补液标准 产后出血专业知识讲座第31页补液标准动物试验：-失血性休克补充失血量全血，组织间液降低28%，死亡率高达70%；-输注全血同时输注血浆，组织间液降低30%，死亡率高达80%；-输注3倍失血量乳酸林格氏液，再补充相当于失血量红细胞，存活率提升70%产后出血专业知识讲座第32页失血性休克补液标准 -失血后马上开放两条静脉-先晶体后胶体标准-首选晶体，为失血量3-4倍；当失血量超出血容量30%，在补充晶体液基础上加用胶体-晶体液与胶体液百分比为2：1 -成份输血 产后出血专业知识讲座

12、第33页补液标准 首选晶体液-可补充血管及组织间液液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入ml液体，以后依据患者基础情况、血压、心率及试验室检验结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液 产后出血专业知识讲座第34页补液标准 急性失血时输血：50%血容量失血，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等产后出血专业知识讲座第35页-当失血ml以上时应补充1400ml血(占失血量70)及其它液体-失血量在3000ml以上时应补充2400ml血(80)，并依据血化验结果调整输血量及其它液体量-当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h，脉压差3k

13、Pa（20mmHg）产后出血专业知识讲座第36页 输血强调成份输血 浓缩红细胞: 血红蛋白降至70gL时应考虑输血 无活动性出血病人每输注2单位(400mL全血)红细胞其血红蛋白升高约10gL，血细胞压积升高约3-4产后出血专业知识讲座第37页 输血治疗 新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆目标是为了补充凝血因子不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子 大量失血时输注红细胞同时应注意使用新鲜冰冻血浆 每单位大约200ml，包含0.4g纤维蛋白原，和全部凝血因子。输入250ml能够提升纤维蛋白原100mg/L产后出血专业知识讲座第38页病例讨论产后出血专业知识讲座第39页 患者陆静，年纪30岁，

14、规律产检17次，于年4月9日9时因血糖异常14+周收入院。曾于年孕37周自娩一女婴，出生体重3150g.于年人流术后刮宫时产后出血，有输血史。入院诊疗:1孕3产1孕39周LOA待产；2.妊娠期糖尿病；3.IVF-ET术后；4.母儿血型不合。产后出血专业知识讲座第40页因妊娠期糖尿病于4月10日入产房人工破膜+催产素点滴引产术。临产时间9：30，14：00宫口开2CM，15：35宫口开全后于15：51分自娩一女婴，体重3390g，产时出血50Ml，胎儿娩出后20分钟胎盘未剥离，汇报史峻梅大夫行人工剥离胎盘术。产后出血专业知识讲座第41页 胎儿娩出20分钟，胎盘未娩出。按压耻上见脐带回缩，阴道少许

15、流血，决定行手取胎盘。刷手上台，手入宫腔探查，血液即刻涌出，约500ml，快速剥离胎盘，感胎盘与子宫后壁紧密粘连，考虑胎盘粘连。取出大个别胎盘组织，对合不完整。感子宫体、子宫颈无收缩，软如袋状，卡孕栓1mg舌下含服，予欣母沛250ug子宫颈注射，双手配合按压子宫，开放两条静脉，心电、血氧、Bp监测。产后出血专业知识讲座第42页马上请宜小如副主任医师到场，开始抢救，快速输注晶体毫升，胶体1000毫升。马上开启院级抢救小组，请麻醉科行中心静脉置管。急查血常规，血凝，血气分析，配红细胞悬液6u及血浆600ml，因病情危重，向产妇家眷交待病情。16：20蒋红清副主任医师上台行宫腔球囊放置术压迫止血，同

16、时取出个别破碎胎盘组织。16：50开始输注悬浮红细胞4u，血浆600ml。产后出血专业知识讲座第43页 17：10重度贫血貌，神清，血压93/53mmHg，P170次/分，血氧100%，宫底上升脐上2指，子宫轮廓不清。宫腔球囊脱出，阴道再次出血汹涌，17：25输注多巴胺，纤维蛋白原6g输注，再次配血8u，血浆1000ml，同时行宫腔填纱压迫降低出血。再次向家眷交待病情，随时有子宫切除可能。17：40 血压105/56mmHg，P130次/分，血氧99%，双肺呼吸音清，心率130bpm，宫底脐上2指，轮廓不清，阴道间断出血，累计出血3500ml。产后出血专业知识讲座第44页麻醉科中心静脉置管成功

17、，三条静脉通路快速输血、输液；已配血悬浮红细胞共18u 血浆共ml。18：50 血压120/78mmHg，P125次/分，血氧100%，R34次/分，双肺呼吸音清，心率125bpm，宫底脐上2指，轮廓不清，累计出血4000毫升。李智主任医师刷手上台，再次查阴道无显著裂伤，宫颈无裂伤，血液自宫颈内口涌出，出血汹涌，量约1000毫升。保守治疗无效，马上开腹探查止血。术前准备。再次配血悬浮红细胞6u，血浆600ml。19：00手术室接病人， 产后出血专业知识讲座第45页产房累计出入量入量：约9250ml.（胶体1000ml，晶体2500ml，悬浮红细胞14u，血浆1600ml，纤维蛋白原6g）。出量：出血5000ml，尿量1050ml。产后出血专业知识讲座第46页术中探查所见：见子宫如孕5个月，子宫浆膜面及肌层完整，无出血、无渗血。浆膜层无怒张迂曲血管。横行切开子宫下段，见子宫后壁胎盘附着部位毛糙、内膜缺失，下界位于子宫下段，附着部位可见子宫肌层，面积约12*10cm，少许破碎胎盘组织附着其上，粘连