白血病治疗及认知

1、白血病治疗及认知白血病治疗及认知第1页目标和要求掌握白血病临床表现和试验室检验之特点，诊疗依据。熟悉白血病治疗标准及方法。了解近代对本病病因及发病机理认识和概念，发病情况，分类，预后。白血病治疗及认知第2页第一节 概述白血病治疗及认知第3页 定义 白血病（Leukemia）是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。克隆中白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育不一样阶段。在骨髓和其它造血组织中大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其它器官和组织。白血病治疗及认知第4页 分类 一、依据白血病细胞分化成熟程度和自然病程，可分为急性（AL）和慢性（CL）二大类： 细胞阶段 病程发展

2、 经典病程AL 原始、早期幼稚细胞 快 短 （3-6月）CL 较成熟幼稚细胞 慢 长 和成熟细胞 （12月） 白血病治疗及认知第5页分类二、依据主要受累细胞系列可分为：急性：急淋（ALL）和急性髓细胞白血病（AML）慢性：慢淋（CLL）和慢性髓细胞白血病（CML）少见类型：多毛细胞白血病，幼淋巴细胞白血病白血病治疗及认知第6页 发病情况1、我国白血病发病率为3-4/10万。2、恶性肿瘤死亡率中，白血病居第6位（男）和居第7 位（女）。在儿童及35岁以下成年人中则居第1位。3、男性发病率略高于女性（1.811）4、类型分布：ALCL；其中AMLALLCMLCLL5、类型与年纪关系：成人AL中以A

3、ML最多见；儿童以ALL多见；CML随年纪增加而发病率逐年增高；CLL在50岁以后才显著增多。白血病治疗及认知第7页 病因和发病机制 人类白血病病因尚不完全清楚。（一）生物原因病毒 成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）可由HTLVI病毒所致。免疫功效异常C型RNA病毒进入宿主细胞V-oncogenCelluler-oncogen细胞癌变白血病治疗及认知第8页 病因和发病机制（二）物理原因 包含X射线、r射线等电离辐射 研究表明大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降， DNA突变、断裂和重组，造成白血病发生。白血病治疗及认知第9页病因和发病机制（三）化学原因 1、苯致白血病作用已必定。 2

4、 、药品：烷化剂、氯霉素、保泰松、乙双吗啉。（四）遗传原因 1、家族性白血病约占白血病0.7%。 2、少数遗传性疾病白血病率发病率高。（五）其它血液病白血病治疗及认知第10页 病因和发病机制 白血病发生可能是多步骤，最少有两类分子事件共同参加发病，即“二次打击学说”。 1、各种原因所致造血细胞内一些基因决定性突变，激活某种信号通路，造成克隆性异常造血细胞生成，这类细胞取得增殖和（获）生存优势、多有凋亡受阻； 2、一些遗传学改变可能会包括一些转录因子，造成血细胞分化阻滞或分化紊乱。白血病治疗及认知第11页 第二节 急性白血病 （acute leukemia）白血病治疗及认知第12页定义 急性白血

5、病（AL）是造血干细胞恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润征象。白血病治疗及认知第13页 分类一、FAB分型（细胞形态学）二、WHO分型 白血病治疗及认知第14页分类一、ALFAB分型（一）AMLFAB分型（共分为8型）： 1、M0（急性髓细胞白血病微分化型，minimally differentiated AML） 骨髓原始细胞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶（MPO）及苏丹黑B阳性细胞3%；在电镜下，MPO（）；CD33或CD13等髓系标志可呈（），淋巴系抗原通常

6、为（），血小板抗原（-）。白血病治疗及认知第15页分类2、M1（急性粒细胞白血病未分化型，AML without maturation） 原粒细胞（型型）占骨髓非红系有核细胞90%以上，最少3%以上细胞为MPO（）。白血病治疗及认知第16页 AML（M1）白血病治疗及认知第17页分类3、M2（急性粒细胞白血病个别分化型，AML with maturation） 原粒细胞占骨髓非幼红细胞30%89%，单核细 胞20%，其它粒细胞10%。白血病治疗及认知第18页 AML（M2）白血病治疗及认知第19页 分类4、M3（急性早幼粒细胞白血病，acute promyelocytic leukemia，A

7、PL） 骨髓中以多颗粒早幼粒细胞为主，这类细胞在非红系细胞中30%。白血病治疗及认知第20页 APL（M3）白血病治疗及认知第21页分类5、M4（急性粒单核细胞白血病， acute myelomonocytic leukemia，AMMoL ） 骨髓中原始细胞占非红系细胞30%以上，各阶段粒细胞占30%80%，各阶段单核细胞20%。 M4EO （AML with eosinophilia） 除M4型各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中5%。白血病治疗及认知第22页 AML（M4）白血病治疗及认知第23页AML（M4EO）白血病治疗及认知第24页 分类6、M5（急性单核细胞白血病， acute

8、monocytic leukemia，AMoL ） 骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞80%。假如原单核细胞80%为M5a，80%为M5b。白血病治疗及认知第25页 AML（M5）白血病治疗及认知第26页分类7、M6（红白血病，erythroleukemia，EL） 骨髓中幼红细胞50%，非红系细胞中原始细胞（型型）30%。白血病治疗及认知第27页 AML（M6）白血病治疗及认知第28页分类8、M7（急性巨核细胞白血病， acute megakaryoblastic leukemia，AMeL ） 骨髓中原始巨核细胞30%。 血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阴性。白血病治疗及认知第29页

9、 AML（M7）白血病治疗及认知第30页 分类 （二）、ALLFAB分型（共分3型）： L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主。 L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主。 L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细 胞内 有显著空泡，胞浆嗜碱性，染色深。白血病治疗及认知第31页ALL（L1）白血病治疗及认知第32页ALL（L2）白血病治疗及认知第33页ALL（L3）白血病治疗及认知第34页 分类二、ALWHO分型（MICM分型） morphology: 形态学FAB分型 immunology: 免疫学用CD抗原单克隆抗体分型 cytogeneti

10、cs: 细胞遗传学染色体分型 molecular biology: 分子生物学基因分型白血病治疗及认知第35页 临床表现（一）正常骨髓造血功效受抑制表现 1、贫血 呈进行性发展 2、出血 （1）原因 （2）部位以皮肤粘膜出血为主内脏出血：颅内出血是急性白血病死亡原因之一。急性早幼粒白血病出血广泛严重，易合并DIC。白血病治疗及认知第36页白血病治疗及认知第37页白血病治疗及认知第38页 临床表现 3、感染，发烧 （1）半数患者以发烧为早期表现。 （2）部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染；肛周感染；严重可致败血症。 （3）致病菌：以G杆菌最常见；其次为球菌、真菌，病毒。 白血病治疗及认

11、知第39页 临床表现（二）白血病细胞增殖浸润表现 1、肝脾、淋巴结肿大，以ALL多见。 2、骨骼、关节疼痛，常有胸骨下端局部压痛。 3、眼部 粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma）或绿色瘤（chloroma）常累及眼眶骨膜，引发眼球突出、复视或失明。白血病治疗及认知第40页白血病治疗及认知第41页白血病治疗及认知第42页白血病治疗及认知第43页白血病治疗及认知第44页 临床表现 4、口腔及皮肤浸润 以急单和急性粒单细胞白血病多见，表现为牙龈增生肿胀，蓝灰色斑、丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。 白血病治疗及认知第45页白血病治疗及认知第46页白血病治疗及认知第47页白血病治

12、疗及认知第48页白血病治疗及认知第49页白血病治疗及认知第50页临床表现5 中枢神经系统白血病（CNSL） 以ALL多见，临床表现轻者头痛、头晕，重者有呕吐，颈项强直，甚至抽搐、昏迷。 6 睾丸白血病 以ALL多见，表现为睾丸无痛性肿大。 7 其它组织器官：心、肺、消化道等。白血病治疗及认知第51页白血病治疗及认知第52页白血病治疗及认知第53页 试验室检验（一）血象 1 大多数患者WBC增多，若WBC10109/L，称为白细胞增多性白血病，血片分类以原始和幼稚细胞为主；个别患者WBC正常或降低，若WBC1.0109/L称为白细胞不增多性白血病，且血片分类极难找到白血病细胞。 2 大多数患者B

13、PC降低（60109/L） 3 患者有不一样程度贫血，血片上可见幼红细胞。白血病治疗及认知第54页 试验室检验（二）骨髓象 骨髓检验是诊疗AL主要依据和必做检验 1 多数患者骨髓增生显著活跃，以原始细胞为主；存在“裂孔现象”；少数骨髓增生低下但原始细胞30% ，称为低增生性急性白血病。 2 正常幼红细胞和巨核细胞降低。 白血病治疗及认知第55页3 FAB协作组提出原始细胞骨髓有核细胞（ANC）30%为AL诊疗标准；WHO分类将骨髓原始细胞 20%定为AL诊疗标准，原始细胞20%但伴有t （ 15;17）、 t（8；21）、 inv（16）/ t（16；16）者亦应诊疗为AML。 4 Auer小

14、体仅见于AML，有独立诊疗意义。白血病治疗及认知第56页白血病治疗及认知第57页 试验室检验（三）细胞化学 主要用于帮助形态判别各类白血病 常见AL细胞化学判别 急淋白血病 急粒白血病 急性单核细胞白血病 过氧化物酶（） 分化差原始细胞 （）（） （）（） 分化好原始细胞 （）（+） 糖原PAS反应 （）成块 （）或（）， （）或（）呈弥漫 或颗粒状 弥漫性淡红色 性淡红色或颗粒状 非特异性脂酶 （） （）（） （）NaF抑制50% NaF抑制50%白血病治疗及认知第58页白血病治疗及认知第59页 试验室检验（四）免疫学检验 B淋巴细胞：CD10+，CD19+，CD20+，CD22+，TdT+

15、，HLA-DR+ T淋巴细胞： CD3+， CD7+， TdT+ 粒细胞： CD13+，CD33+，HLA-DR+， MPO+ 单核细胞： CD14+ 巨核细胞： CD41+， CD42+ 干祖细胞：CD34+白血病治疗及认知第60页表6-9-2 白血病免疫学积分系统（EGILL，1998）分值B系T系髓系2 CyCD79a CyCD22 CyIgM CD3 TCRa/B TCRr/B CyMPO1 CD19 CD20 CD10 CD2 CD5 CD8 CD117 CD13 CD33 CD650.5 TdT CD24 TdT CD7 CD1a CD14 CD15 CD64白血病治疗及认知第61

16、页试验室检验1、APL通常表示CD13、CD33、CD117；不表示HLA-DR、CD34；个别患者表示CD9。2、急性混合细胞白血病：包含急性双表型（白血病细胞同时表示淋巴系和髓系抗原）或双克隆型（两群起源于各自干细胞白血病细胞分别表示淋巴系和髓系抗原），其髓系和淋巴系抗原积分均2。白血病治疗及认知第62页 试验室检验（五）染色体和分子生物学 白血病常伴有特异染色体和基因改变。AL常见染色体和分子学异常见表6-9-3和6-9-6-4。 白血病治疗及认知第63页表6-9-3 AML常见染色体和分子学异常意义预后等级细胞遗传学（染色体）分子生物学异常良好t(15;17)（q22;q12）APL(

17、PML/RARa)t(8;21)（q22;q22）AMLM2a(AML1/ETO)inv(16)（p13q22）/t(16;16 )（p13;q22） AMLM4Eo(CBFB/MYH11)正常核型伴有孤立NPM1突变中等正常核型、孤立+8、孤立t(9;11)（p22；q23）、 其它异常t(8;21)或 inv(16) 伴有c-kit突变不良复杂核型(3种)，-5、-7、5q-、7q-、11q23异常，除外t(9;11)、 inv(3)、 t(3;3)、 t(6;9)、 t(9;22)、正常核型伴有单独FLT3-ITD白血病治疗及认知第64页表6-9-4 ALL常见染色体和分子学异常检出率染

18、色体核型基因发生率（成人）发生率（儿童）超二倍体亚二倍体 - - 7% 2% 25% 1%t(9;22)（q22;q22）：Ph+t(12;21)（p13;q22）t(v;11q23)t(1;19) BCR-ABL TEL-AML1 MLL E2A-PBX1 25% 2% 10% 3% 3% 22% 8% 5%t(5;14)（q31;q32）t(8;14) t(2;8) t(8;22)t(1;14)（p32;q11）t(10;14)（q24;q11）t(5;14)（q35;q32） IL3-IGH c-myc TAL1 HOX11 HOX11L2 1% 4% 12% 8% 1% 1% 2% 7

19、% 1% 3%白血病治疗及认知第65页 试验室检验（六）血液生化改变 1、血清尿酸、尿中尿酸浓度增高 2、凝血功效异常 3、CNSL脑脊液改变 （1）脑脊液压力增高（200mmH2O） （2）白细胞数增多（0.01109/L） （3）蛋白质增多（450mg/L） （4）涂片中可找到白血病细胞白血病治疗及认知第66页 诊疗 诊疗依据 1、临床表现 2、血象和骨髓象特点：骨髓FAB，M0M7 3、作细胞化学、免疫学、染色体和基因方面检验，以深入明确诊疗和分型（MICM分型）。白血病治疗及认知第67页 判别诊疗1、骨髓增生异常综合征（MDS） （1）外周血中可表现三少 （2）骨髓中二系以上病态造血

20、（3）骨髓中原始细胞20% 2、一些感染引发白细胞异常 （1）病程短，多可自愈 （2）血象：传染性单核细胞增多症可见异形淋巴细胞，而病毒感染时淋巴细胞增多，但形态正常。 （3）骨髓原幼细胞不增多。白血病治疗及认知第68页 判别诊疗3、巨幼细胞贫血（与红白血病判别） （1）骨髓中原始细胞不增多 （2）幼红细胞PAS反应常为阴性 （3）叶酸、Vit12治疗有效4、急性粒细胞缺乏症恢复期 （1）该症有显著病因 （2）血小板正常 （3）原幼粒细胞中无Auer小体和染色体异常，且短期内骨髓粒细胞成熟恢复正常。白血病治疗及认知第69页 治疗 一、普通治疗 1、紧急处理高白细胞血症（WBC100109/L）

21、 （1）使用血细胞分离机（M3型不推荐）单采去除过高白细胞 （2）水化、碱化尿液 （3）化疗前短期预处理 AML：使用羟基脲或小剂量化疗 ALL：地塞米松 白血病治疗及认知第70页治疗2、防治感染 （1）病室消毒；个人卫生。 （2）G-CSF应用。 （3）一旦出现感染，应及早进行经验性抗生素治疗，并作相关检验以明确感染性质和部位。3、成份输血支持 （1）严重贫血可输浓集红细胞，使Hb80g/L。 （2）血小板过低（20109/L）或有内脏出血，输浓集血小板。白血病治疗及认知第71页 治疗4、防治高尿酸性肾病 （1）多饮水并碱化尿液。 （2）别嘌呤醇100mgTid，抑制尿酸生成。5、维持营养

22、（1）给患者高蛋白、高热量、易消化食物。 （2）维持水、电解质平衡。白血病治疗及认知第72页 治疗二、抗白血病治疗 1、化学治疗标准：（1） 早期：一经诊疗， 马上治疗（2） 联合：CCSA+CCNSA（3） 足量: 标准剂量（4） 间歇： 2-3W（5） 重复：毁灭残留白血病细胞（6） 个体化：经验+药敏白血病治疗及认知第73页 治疗2、化疗步骤:（1）第一阶段：诱导缓解治疗 ，主要方法是联合化疗，目标快速到达完全缓解（complete remission,CR）。（2）第二阶段：缓解后治疗，主要方法为化疗和HSCT。目标是毁灭残余白血病细胞预防复发，延长生存期。白血病治疗及认知第74页 治

23、疗 3、完全缓解（CR）标准： （1）白血病症状和体征消失； （2）外周血中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L，白细胞分类中无白血病细胞； 白血病治疗及认知第75页治疗（3）骨髓象：原粒细胞型型（原单 幼单或原淋幼淋）5%，M3型原粒细胞早幼粒细胞5%，无Auer 小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。（4）理想CR：初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失。白血病治疗及认知第76页 治疗 4、ALL治疗（1）诱导缓解： 基础方案：VP 常见方案：DVLP，包含VCR（长春新碱）、DNR（柔红霉素）、LASP（左旋门冬酰胺酶）Prednisoni（强松）成人

24、CR率80%90%。 在DVLP基础上加CTX或Ara-C可提升T-ALL CR率和DFS。 伴有t（9；22）Ph+ALL化疗联合TKIs靶向治疗可提升疗效。 白血病治疗及认知第77页治疗（2）缓解后治疗：强化巩固：含HD-Ara-C和HD-MTX方案化疗和异基因HSCT。异基因HSCT对治愈成人ALL至关主要，可使40%65%患者长久生存。主要适应症： 复发难治ALL；CR2期ALL； CR1期高危ALL维持治疗：疗程2-3年，选取6-MP、MTX等。异基因HSCT后不需要维持治疗。白血病治疗及认知第78页治疗“呵护所白血病”（髓外白血病）防治： CNSL防治（对ALL很主要） 预防 CR

25、后予MTX10mg地米5mgNS5ml鞘内注射2次/周，共3周。 治疗 方法同上，直至CSF正常，今后每68周1次，直至化疗结束。 若MTX疗效欠佳，可改用Ara-C3050mg/m2。 放疗：头颅和脊髓照射。睾丸白血病 一旦出现睾丸白血病，需采取两侧放射。白血病治疗及认知第79页 治疗5、 AML治疗（1）诱导缓解： AML（非APL）：标准方案IA和DA（IDA、DNR、Ara-C），CR率50%-80%，我国HA（H，Ara-C）CR率60%-65%。 APL 予全反式维甲酸（ATRA) +蒽环类药品或砷剂诱导缓解。亲密观察“分化综合征”（differential syndrome）。

26、APL合并凝血功效障碍和出血者可输血小板、新鲜冰冻血浆。白血病治疗及认知第80页治疗（2）缓解后治疗：按危险分度进行分层治疗 预后良好组（非APL）：首选HD-Ara-C为基础化疗；复发后再行allo-HSCT; 预后中等组： 配型相合allo-HSCT和HD-Ara-C为主化疗均可选择。 预后不良组：首选allo-HSCT。 白血病治疗及认知第81页治疗 无法行allo-HSCT预后不良组、预后中等组及个别预后良好组均可考虑自体HSCT。 APL：化疗与ATRA或砷剂交替维持治疗2-3年。白血病治疗及认知第82页 治疗（3）复发和难治AML治疗： 中、大剂量Ara-C组成联合化疗； 无交叉耐

27、药新药组成联合化疗方案； HSCT； 临床试验：如耐药逆转剂、新靶向药、生 物治疗等。 白血病治疗及认知第83页 治疗6、老年AL治疗： （1）大多数60岁AL患者化疗需减量用药，以降低治疗相关死亡率。 （2）少数体质好、支持条件佳者可采取类似年轻患者方案。 （3）MDS转化白血病、继发性白血病、耐药、主要脏器功效不全、不良核型者应强调个体化治疗。白血病治疗及认知第84页预后1、1-9岁ALL且WBC50109/L并伴有超二倍体或t（12；21）者预后好。2、APL预后良好。3、老年、高白细胞AL预后不良。4、继发性AL、复发、多药耐药、需多疗程化疗方能缓解以及合并髓外白血病AL预后差。白血病

28、治疗及认知第85页慢性髓系白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）白血病治疗及认知第86页 定义 慢性髓系白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）简称慢粒，是一个发生在多能造血干细胞上恶性骨髓增生性疾病，主要包括髓系。特点：（1）病程发展较迟缓，脾大；（2）外周血粒细胞显著增多并有不成熟性；（3）受累细胞系可找到Ph染色体或（和）bcr/abl基因重排。白血病治疗及认知第87页 临床表现和试验室检验一、慢性期 （chronic phase，CP）（一）、临床表现 1、起病迟缓、早期常无自觉症状。普通连续1-4年。 2、可出现乏

29、力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。 3、脾大常为最突出体征，可有巨脾，自觉腹胀。 4、约半数患者有肝大。个别患者有胸骨中下段压痛。 5、“白细胞瘀滞症”（WBC200109/L）可表现为呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等表现。白血病治疗及认知第88页白血病治疗及认知第89页 临床表现和试验室检验（二）、试验室检验 1、血象 WBC显著增高，20100109/L，血片分类可见各阶段粒细胞，以中性中幼粒、晚幼和杆状核粒细胞为主，原始粒细胞10%；E、B增多。 Hb正常，个别患者可有轻、中度贫血，晚期贫血加重。 血小板早期正常或增多，晚期降低。白血病治疗及认知第9

30、0页白血病治疗及认知第91页白血病治疗及认知第92页临床表现和试验室检验2、中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP） 活性减低或呈阴性反应；治疗有效时NAP活性能够恢复，疾病复发时下降；合并细菌感染时略升高。白血病治疗及认知第93页白血病治疗及认知第94页 临床表现和试验室检验 3、骨髓象 骨髓增生显著至极度活跃，M/E增至1050/1。 粒系显著增生，分类同血象。 红系细胞相对降低。 巨核细胞早期正常或增多，晚期降低。 白血病治疗及认知第95页白血病治疗及认知第96页 临床表现和试验室检验 4、细胞遗传学及分子生物学改变 （1）、90%以上CML可出现Ph染色体，t（9；22）（q34；q11）；Ph

31、染色体也可见于粒、红、单核、巨核细胞及淋巴细胞中；5%CML患者bcr/abl阳性而Ph染色体阴性。 （2）、PCR可检测到bcr/abl融合基因。 9号染色体长臂上C-abl原癌基因易位到22号染色体 长臂断裂点集中区（bcr），形成bcr/abl融合基因， 编码蛋白主要为P210，含有酪氨酸激酶活性，造成CML发生。白血病治疗及认知第97页白血病治疗及认知第98页白血病治疗及认知第99页 临床表现和试验室检验 5、血液生化 （1）、血清及尿中尿酸浓度升高。 （2）、血清LDH增高。白血病治疗及认知第100页临床表现和试验室检验二、加速期（accelerated phase，AP） （一）、

32、临床表现1、代谢亢进表现又复出现：发烧、虚弱、体重下降；骨骼疼痛，逐步出现贫血和出血。2、脾连续或进行性肿大。3、对原来有效药品变得失效。白血病治疗及认知第101页 临床表现和试验室检验（二） 试验室检验1、外周血或骨髓原始细胞10%，20%。2、外周血嗜碱性粒细胞20%。3、不明原因血小板进行性降低或增高。4、除Ph染色体外又出现其它染色体异常。5、CFUGM培养，集簇增加而集落降低。6、骨髓活检显示胶原纤维显著增生。白血病治疗及认知第102页 临床表现和试验室检验三、急性变期（blastic phase or blast crisis，BP/BC）（一）、临床表现临床与急性白血病类似；多数

33、急粒变；预后极差。二、试验室检验 1、骨髓中原粒细胞或原淋幼淋或原单幼单20% 2、外周血中原粒早幼粒细胞30% 3、骨髓中原粒早幼粒细胞50% 4、出现髓外原始细胞浸润白血病治疗及认知第103页 诊疗 诊疗依据 1、临床症状、体征，尤其是脾大、巨脾等。 2、血液学改变，血象，骨髓象，粒细胞NAP积分。 3、Ph染色体和bcr/abl融合基因阳性。白血病治疗及认知第104页 判别诊疗一、其它原因引发脾大疾病 1、如血吸虫病、慢性疟疾、肝硬化、脾亢等。各病都有原发病临床特点。 2、血象及骨髓象无CML经典改变。 3、Ph染色体及BCR/ABL融合基因阴性。白血病治疗及认知第105页 判别诊疗 二

34、、类白血病反应 1、常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，并有对应原发病临床表现。 2、血象：粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡，BPC和Hb大多正常，E和B不增多。 3、NAP反应强阳性。 4、Ph染色体和BCR/ABL融合基因阴性。 5、原发病控制后，白细胞恢复正常。白血病治疗及认知第106页 判别诊疗 三、原发性骨髓纤维化 1、WBC少于CML（30109/L），幼粒幼红细胞血症，泪滴状红细胞易见。 2、骨髓常“干抽”，骨髓活检可见胶原纤维显著增生。 3、NAP呈阳性反应。 4、Ph染色体和BCR/ABL融合基因阴性。 5、个别患者JAK2V617阳性。白血病治疗及认知第107页 治疗一 、CML CP治疗（一）、紧急处理白细胞淤滞症 1、白细胞单采和口服羟基脲 2、预防尿酸性肾病 （1）多饮水，使尿量ml/天。 （2）碱化尿液 （3）别嘌呤醇100mg口服Tid白血病治疗及认知第108页治疗（二）、分子靶向治疗 1、首选第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）甲磺酸伊马替尼（Imatinib me