STEMI心电图早期诊断及鉴别诊断

1、重庆医科大学从属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University第1页XXX重庆医科大学从属第一医院动态心电图室201X年XX月 STEMI心电图早期诊疗与判别诊疗第2页 STEMI心电图早期诊疗与判别诊疗STEMI心电图表现STEMI心电图早期诊疗STEMI心电图判别诊疗心肌梗死新理念第3页第三版“急性心肌梗死新定义” 强调急性心肌梗死是因为心肌缺血造成心肌细胞坏死这一基本内涵，并同时强调了心脏肌钙蛋白I 或T（cTnI 或者cTnT）在心肌梗死诊疗中主要价值。原发于冠状动脉斑块引发心肌缺血而造成叫为自发性心肌

2、梗死；继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）造成缺血心肌梗死为继发性心肌梗死；心脏手术相关如PCI及CABG心肌梗死。急性心肌梗死新理念第4页其基本诊疗标准为：检测到心肌损伤生化标识物（主要为cTn）水平升高且最少具备以下条件之一：缺血性症状；新出现心电图显著ST-T改变或新出现左束支传导阻滞（LBBB）；心电图出现病理性Q 波；影像学检验证实有新存活心肌丢失或新出现局部室壁运动异常；造影或尸检证实冠脉内血栓形成。急性心肌梗死新理念第5页依据心电图是否出现相邻两个导联ST段抬高将心肌梗死分为： ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与非ST段抬高型 心肌梗死（NS

3、TEMI）。又可依据心电图是否出现Q波深入分为： Q波型心肌梗死（Q Wave MI）和非Q波型心肌梗 死（non-QMI）心肌梗死临床分型第6页 STEMI心电图早期诊疗与判别诊疗STEMI心电图表现STEMI心电图早期诊疗STEMI心电图判别诊疗概 述第7页从心肌缺血至心肌梗死，伴随时间推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型心电图图形。STEMI心电图表现第8页 STEMI早期T波高尖： T波双支对称、顶部较尖及基底部变窄似帐篷。一、缺血型改变（一）T波改变 正常T波：上升支迟缓，下降支陡直，顶部圆钝，基底部较宽。第9页无胸痛症状时胸痛发作时V3V2V1V1V2V3T波双支不对称

4、，顶部圆钝,基底部较宽。T波双支对称、顶部尖及基底部变窄似帐篷。一、缺血型T波改变第10页J波：指J点上移振幅0.1mV,时限20ms,形成圆顶状或驼峰状心电图波。 冠状动脉因阻塞或功效性痉挛时,心电图能够新出现 J波或原来存在 J波振幅增高或时限延长,且J波出现导联与心肌缺血部位基本一致，称为缺血性J波。J波常伴ST段抬高，易引发2相折返，发生室速、室颤。 一、缺血型改变（二）缺血性J波第11页该患者压榨性胸痛2分钟后缺血性J波伴ST段水平型及下斜型抬高。V5V4V3第12页1.6mV该患者压榨性胸痛4分钟后缺血性J波伴ST段下斜型抬高幅度继续增加；出现单个及成对室早。V3V4V2第13页该

5、患者压榨性胸痛6分钟后心电图缺血性J波、ST段抬高及T波倒置；室早、短阵多形室速。V2V3V5第14页 STEMI早期损伤型ECG表现：面向损伤区导联J点抬高V2-V3 0.2mV，其余导联抬高 0.1mV 。参考心肌梗死全球统一定义推荐标准二、损伤型改变（一）ST段抬高第15页（二）损伤型ST段抬高与R、T形成巨R波与室速判别1：巨R波上升支快，下降支与抬高ST段、T波升支形成斜线， QRS-ST-T波群顶部形成尖峰、边直及基底部宽巨R波。室速R波上升支慢，能够看清T波。V4V5V1V5第16页与室速判别2：损伤性巨R波，只有心肌损伤区对应导联展现巨R波，十二个导联总有呈正常形态QRS波存在

6、。室速十二个导联均呈宽大畸形。V2V3V5V6第17页（三）损伤型ST段抬高形成墓碑样改变V4V3墓碑样改变：R波下降支与抬高ST段形成穹窿顶，R波升支与T波降支平行似墓碑。第18页损伤型ST段抬高形成墓碑样改变V3V4第19页 STEMI ECG表现为面向坏死区导联出现“坏死型Q波”（病理性Q波或异常Q波）：即Q波增宽时限0.03s、振幅0.1mV；或呈QS型或新出现q波或R波变矮小。 参考心肌梗死全球统一定义推荐标准三、坏死型改变时间是心肌，时间是生命。第20页 STEMI心电图早期诊疗与判别诊疗STEMI心电图表现STEMI心电图早期诊疗STEMI心电图判别诊疗概 述第21页第22页重视

7、图形对比STEMI心电图早期诊疗IIV1IIV1无胸痛症状时胸痛发作时AVFAVF第23页STEMI心电图早期诊疗当、aVF导联ST段抬高合并导联ST段抬高大于导联，V1ST段抬高，而V2ST段压低时呈跳跃现象， 提醒右室梗塞。重视下壁心肌梗死IIAVFIIIV1V2V3第24页V1IIIIIAVFV6RV5RV4RV3RV2V3急性下壁、右心室梗死第25页下壁心梗合并正后壁心梗特点STEMI心电图早期诊疗重视下壁心肌梗死当、aVF导联ST段抬高合并V1-V3ST段压低，提醒正后壁心肌梗塞。V1V2IIIIIAVFV7V8V9第26页IIAVFV1V2V3V6V7V8V9当、aVFST段抬高，

8、合并V1-V3ST段压低，提醒正后壁心肌梗塞。第27页下壁心梗易合并迟缓性心律失常IIIIIAVF急性下壁心梗合并二度型房室阻滞第28页急性下壁心梗合并窦性暂停：下壁ST段弓背抬高0.1mV伴病理性Q波；无窦性P波，呈交界性逸搏心律。下壁心梗易合并迟缓性心律失常IIIIIAVF第29页下壁心梗易合并迟缓性心律失常急性下壁心梗合并高度房室阻滞:下壁ST段弓背抬高0.1mV伴q波；只有1个P波下传。IIIIIAVF第30页心室除极异常合并心肌梗死一、右束支阻滞合并AMI 二、左束支阻滞合并AMI 三、心室预激合并AMI 四、室性异位心律合并AMI 五、心室起搏心律合并AMI 第31页1996年Sg

9、arbossa提出了以ST段改变为切入点3条高特异性诊疗标准（+肌钙蛋白、CK-MB升高依据）： 1.ST段同向性：QRS主波以R波为主导联ST段抬高0.1mV（5分）；2. ST段异向性：QRS主波以S波为主导联ST抬高0.5mV（2分）；3.V1V3导联中任何一个导联出现ST段压低0.1mV（3分）。若评分3分，诊疗合并AMI特异性高达90%；若仅有第2条（2分），则需深入检验 。此标准特异性高达90%，但敏感性较低（30%42%）。心室除极异常合并心肌梗死第32页右束支阻滞合并广泛前壁心肌梗死完全性右束支阻滞完全性右束支阻滞合并MICRBBB合并广泛前壁MI心电图表现：1.V1V5异常Q

10、波；2. V1V5ST段弓背抬高0.1mV（同向性改变），T波倒置。V1V1V5V2V3V4V4V5V2第33页左束支阻滞合并广泛前壁心肌梗死完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞合并MICLBBB合并广泛前壁MI心电图表现： 1.V1V5异常Q波或r波递增不良；2. V1V5ST段弓背抬高0.1-0.4mV；3.V5V6T波正负双向。V1V5V4V1V6V5第34页左束支阻滞合并下壁心肌梗死心电图表现：左室面导联QRS波宽钝；下壁导联ST段抬高0.5mV(异向性改变)，、AVF导联呈QS型；V1V4导联ST段呈同向性缺血型压低，提醒正后壁心肌梗死。IIAVFV2V3V4V1V6第35页心电图表现：

11、心房颤动伴快速心室率；本身下传时广泛前壁ST段弓背抬高0.2-1.0mV伴T波高耸，提醒超急性期心肌梗死所致；双腔起搏器，起搏QRS波ST段弓背抬高0.5mV（异向性改变）伴T波高耸。 起搏心律合并广泛前壁心肌梗死V2V3V4V5V6第36页 ST段同向性：QRS主波以R波为主导联ST段抬高0.1mV（5分）。 ST段异向性：QRS主波以S波为主导联ST抬高0.5mV（2分）。心室除极异常合并心肌梗死第37页 STEMI心电图早期诊疗与判别诊疗STEMI心电图表现STEMI心电图早期诊疗STEMI心电图判别诊疗概 述第38页T波高尖：与高血钾判别ST段抬高：与急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极波等判别。判别：依据病史、经典ST-T演变过程、异常Q涉及心肌坏死生化标志物给予判别。STEMI心电图早期判别诊疗第39页急性心包炎心电图特点：窦性心动过速；除AVR导联ST段压低，余导联弓背向下抬高。 AVR第40页心率慢时54次/分心率快时77次/分与早复极判别：后者心率慢时ST段弓背向下抬高显著，心率快时回到基线。第41页图例V510：29：13