冠脉搭桥手术的围术期处理

1、冠脉搭桥手术的围术期处理冠脉搭桥手术的围术期处理第1页冠脉外科现实状况全球搭桥700，000左右/年发达国家占心脏手术30-60%以上我国当前平均在10-20%每10万人有一个人需搭桥，预计湖南每年最少有700余例CABGON-PUMP OR OFF-PUMP冠脉外科地位和受到挑战外科病人更重更老情况更差冠脉搭桥手术的围术期处理第2页冠脉搭桥已到达目标1 保护或改进心功效2 缓解症状3 降低晚期心脏事件发生率4 延长寿命5 提升生存质量冠脉搭桥手术的围术期处理第3页 冠状动脉旁路移植术 CABG（Coronary Artery Bypass Grafting）CABG术前评定和术前准备CABG

2、适应证和禁忌证CABG术中抉择和策略CABG术后处理与随访CABG管理与规范 冠脉搭桥手术的围术期处理第4页CABG术前准备 EuroScoreII 评定 EuroSCORE II（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II）欧洲手术风险评定冠脉搭桥手术的围术期处理第5页 CABG术前评定STS Risk Calculator ( STS National Databases Online） STS手术风险评定冠脉搭桥手术的围术期处理第6页术前评定及制订手术方法普通情况心脏功效目标血管AMI/OMI主要脏器功效移植物材料升主

3、动脉风险难度意外及防范办法特殊方法和材料IABPOff/On Pump转成CPB？冠脉搭桥手术的围术期处理第7页8术前重点对于病情了解，以下情况非常主要：病人近期心绞痛发作情况、用药效果、发作时有没有心衰表现等病人冠状动脉病变程度，有没有高危情况，如左主干病变等病人心功效评价 左室大小、LVEF、是否有中度以上瓣膜返流、有没有肺动脉高压等病人是否合并其它主要系统疾病，如脑血管病、颈动脉斑块、肾功效不全等电解质和酸碱平衡冠脉搭桥手术的围术期处理第8页 CABG术前准备冠脉搭桥手术的围术期处理第9页CABG术前准备 冠心病内科用药维持到手术当日 抗凝停用阿司匹林、波立维等5-7天 低分子肝素替换

4、呼吸锻炼：呼吸锻炼器 术中可能风险预案 On-Pump，易扣 房颤同期消融冠脉搭桥手术的围术期处理第10页 CABG适应证和禁忌证冠脉搭桥手术的围术期处理第11页是否放置漂浮导管 不作为常规监测，在有左心功效不全时，能够放置肺动脉楔压、肺动脉压和心输出量监测 PCWP间接反应左心前负荷；术中肺动脉压改变对发觉心肌缺血也有帮助。 混合静脉血氧饱和度监测 评定全身氧供与氧耗平衡，其改变较CCO更为敏感，术中应保持SvO2在70-80%。冠脉搭桥手术的围术期处理第12页CABG术式决议Off-Pump vs On-Pump 冠脉搭桥手术的围术期处理第13页 CABG桥血管选择 动脉桥 OR 静脉桥标

5、准与常规 LIMALAD, SVGOM, PDA, Dx, PL LIMALAD, RAPDA, SVGother更多采取动脉桥“全动脉化”(90% 我国、外类似，国际学术时尚一致外科医师、麻醉师整体水平不停提升和亲密配合设备条件完善结果，新装备、耗材各单位差异，一是因为设备条件和相关技术和人员，二是开展OPCAB时间不一样冠脉搭桥手术的围术期处理第21页OPCAB操作对血流动力学影响 最大问题之一，搬动及固定心脏可引发血流动力学猛烈波动，可使心房压力显著升高，心排血量显著下降，SvO2显著减低。不一样部位操作所致血流动力学改变不一样。 尤其强调麻醉医师与术者双方亲密配合，强调团体合作主要性。

6、 体位，心脏扭曲移位，局部压迫冠脉搭桥手术的围术期处理第22页心脏稳定装置选择和使用-暴露方法包含: 纱布包裹心包牵引缝心尖吸引-常见心肌固定器装置有各种-完全依据外科医生习惯和经验法包含: 纱布包裹心包牵引缝心尖吸引-常见心肌固定器装置有各种。-完全依据外科医生习惯和经验。 冠脉搭桥手术的围术期处理第23页CABG术中处理 难点处理 左室增大 体外辅助（Beating） 心律失常 及时除颤 靶血管细小 替换血管或放弃 主动脉钙化 易扣吻合 血流动力学波动 预防性IABP冠脉搭桥手术的围术期处理第24页 诊疗: X-ray, CT, UCG, TEE, surgeons fingers 处理:

7、 无近端吻合: LIMA, RIMA, GEA, 新近端吻合: subclv A.，desc Ao. 不阻断主动脉: automated aortic device, ADDT, UCG, TEE, surgeons fingers 升主动脉钙化OPCAB冠脉搭桥手术的围术期处理第25页升主动脉钙化处理LIMALAD + StentOM, RCA Bi-IMALAD, RCA + “T”冠脉搭桥手术的围术期处理第26页27更硬抗弯曲性比钢材提升121%更强 EVERPOINT缝针韧性比钢材提升38%更尖锐穿刺用力可降低高达70针针有第一针感觉珍惜康EVERPOINT 钨铼合金心血管缝针冠脉搭桥

8、手术的围术期处理第27页OPCAB中转体外循环- 90%充分止痛呼吸功效锻炼尽早下地活动血流动力学稳定情况下加强利尿化痰雾化吸入，静脉注射抗生素应用冠脉搭桥手术的围术期处理第46页液体管理确保足够血容量，维持主要器官灌注 输液量:术后第一个24小时1500ml, 量出为入依据失血量选择输液成份： 晶体液,人工胶体,白蛋白,血浆 HCT 50年大量多中心循证资料 90%患者 10年通畅率和生存率PCI(DES)：在用天Days或月Months计算结果5-6年临床经验循证医学冠脉搭桥手术的围术期处理第62页SYNTAX研究 DES时代CABG地位 冠脉搭桥手术的围术期处理第63页SYNTAX研究与

9、DES时代CABG地位 SYNTAX是一个关于三支病变及左主干病变再血管化治疗研究，意在建立一个当代目标随机化循证数据库全球17个国家85个研究点参加第一年/第二年结果 Death/CVA/MI rates were similar between CABG and PCI Stroke was increased in CABG vs PCI（0.003） Repeat revascularization and MACCE were increased in PCI vs CABG（P0.001）在冠脉多支血管病变和左主干病变人群中，66%患者选择CABG预后更加好，即在2/3人群中CABG仍是首选血运重建方式。 第三年结果 Repeat revascularization and MACCE were increased in PCI vs CABG（P0.001）第五年结果 令人振奋主要不良心脑血管事件（MACCE,包含死亡、脑卒中、心肌梗死和再次血运重建） 冠脉搭桥手术的围术期处理第64页第五年SYNTAX研究汇报冠脉搭桥手术的围术期处理第65页PCI vs. Surgery ？PatientsInterventionistCardiologistSurgeonCOMMON GOAL冠脉搭桥手术的围术期处理第66页术后康复医院内早期活动出院病人