急性心肌梗死的处理措施

1、ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材急性心肌梗死的处理措施承德医学院附属医院心脏内科丁振江2015.8.22. 隆化一、加强急诊急救体系建设二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量四、加强专业人员培训和公众健康教育 从技术和体系建设层面上提高急性心脑血管疾病医疗救治能力 实施内容国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知 ACS的诊断（Diagnosis）流程就诊现场诊断ECG改变生化标记物最终诊断缺血性不适急性冠脉综合征非ST段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白（灰）血栓非完全闭塞红血栓完全闭塞STE-ACSSTEMI

2、闭塞性血栓纤维蛋白成分为主血管闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PCI“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性NSTE-ACSNSTEMI，UAP非闭塞性血栓血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血、直接PCI可“防患未然”，具有可挽救性不同的ACS的特点和区别急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI） 定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。2 型：供血不平衡性心肌梗死3 型：猝死型心肌梗死4a 型：PCI 相关性心肌梗

3、死5 型：CABG 相关性心肌梗死1 型：自发性心 肌梗死4b 型：支架内血栓相关性心肌梗死心肌梗死分型诊断依据临床表现特征性心电图改变，动态演变心肌酶、肌钙蛋白改变及演变AMI的鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞- SIQIIITIII 、D-Dimer、UCG、血气分析 急腹症 - 胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡穿孔 主动脉夹层动脉瘤 心肌病AMI的治疗原则原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌一般治疗：卧床、吸氧、监护（ECG+生命体征）、建立静脉通道 尽早实施早期再灌注治疗：溶栓/PCI尽早开始抗血小板治疗：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷 抗凝：LMWH、UFH、比伐卢

4、定受体阻断剂+ACEI/ARB：无禁忌症者立即用镇静止痛：吗啡、硝酸酯类STEMI的再灌注治疗2012.12.17, ACCF/AHA 更新了STEMI指南，并于2013年1月刊登在JACC & CirculationSTEMI治疗重点心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择抗栓治疗最佳药物治疗强调“总缺血时间”的概念，尽快开通罪犯血管！STEMI治疗的国家行动心肌梗死发生后医疗系统快速启动STEMI治疗-总缺血时间总缺血时间出现症状急救系统医院

5、患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者DIDO时间小于30分钟提高生存率提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2. 急诊科医生启动PCI团队3. 给介入医生打电

6、话，以启动PCI团队4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140缩短院内延迟时间措施PCI溶栓STEMI再灌注治疗方法JAMA 2006;296:1749-1756.瑞典注册研究(RIKS-HIA) 直接PCI（PPCI） vs 溶栓PCI：死亡和再梗率溶栓STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（

7、推荐I, 证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别A）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140再灌注治疗决策-以时间为基础冠心病介入治疗的即刻疗效STEMI患者PPCI指征 直接PCI是优选再灌注治疗措施推荐类别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状

8、发生12小时，存在溶栓禁忌（无论转运延迟时间）IB心源性休克或急性严重心力衰竭（无论发生心肌梗死时间）IB症状发生后1224小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害BJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140STEMI的药物治疗动脉血栓形成静脉血栓形成高流速、高度依赖血小板低流速、对血小板依赖度很低动静脉血栓密码推荐类别证据级别 术前负荷量162-325 mgIB 维持量81-325 mg/d（终生）IA 81 mg为优选维持剂量*IIaBJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;

9、61(4):e78-140PPCI患者抗血小板治疗-阿司匹林推荐类别证据级别 负荷剂量 氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时IBJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140P2Y12受体阻滞剂-负荷剂量J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140CORLOE 维持剂量 BMS或DES置入后：持续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB DES置入后 氯吡格雷1年后继续服用IIbCP2Y12受体阻滞剂-维持剂量静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注，随后

10、0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg 静脉推注，随后0.15 mcg/kg/min维持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg 静脉推注，后2 mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，剂量减半 避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注IIbBJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4

11、):e78-140GP IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝治疗推荐类别证据级别UFH如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.75 mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注 若CrCl120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌

12、梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140溶栓治疗指征溶栓治疗用药-尿激酶以及其他溶栓治疗推荐类别证据级别普通肝素 按体重静脉用药持续48h或直至血运重建，APTT维持在 1.5-2.0倍IC依诺肝素 按年龄、体重、肌酐清除率静脉弹丸式给药后继之以皮下注射维持至少 8天或直至血运重建IA磺达肝癸钠 如ClCr30 mL/min，静脉弹丸式注射继之皮下注射，维持至少 8天或直至血运重建IBJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140溶栓治疗患者的抗凝治疗推荐类别证据级

13、别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140溶栓后或未接受再灌注治疗患者-梗死相关动脉的PCI指征STEMI患者行急诊CABG的指征推荐类别证据

14、级别如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABGIB需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置IIaB不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABGIIbCJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140急诊CABG指征J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140急诊CABG-抗血小板药物停药规则行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间推荐类

15、别证据级别急诊CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷至少需停药24小时IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时IB阿昔单抗至少停用12小时IB在停用氯吡格雷24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbB氯吡格雷停药5天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbC2012 ESC STEMI指南-他汀的应用无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗STEMI患者应于就诊后尽早检测空腹血脂IC所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开

16、始并持续大剂量他汀治疗IA他汀治疗后4-6周再次检测LDL-C水平，评估是否达到1.8mmol/L（70mg/dl）的治疗目标IIaC2012 ESC STEMI无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗所有无禁忌症的STEMI患者应启动或持续高强度他汀治疗IB获得STEMI患者的空腹血脂参数是合理的，最好在入院后24h内获得IIaC2013 ACCF/AHA STEMI目前证实唯有阿托伐他汀80mg/d可减少ACS患者死亡及缺血事件发生2013 ACCF/AHA STEMI指南-他汀的应用他汀早期/快速获益与其多效性有关Adapted from Ray KK et al.

17、 J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.降脂以外作用机制 (早期/快速作用)血脂相关 (较慢/长期作用)内皮功能不全 / 激活高凝/血小板激活抑制抑制抑制抑制炎症/免疫激活他汀肝脏胆固醇合成斑块破裂/血栓栓塞富含脂质的斑块血栓脂核他汀STEMI患者心源性休克的治疗建议推荐类别证据级别无论MI发生时间，STEMI泵衰竭引起的心源性休克患者应行紧急血运重建（PCI或CABG）IB如无禁忌症，无法行PCI或CABG的STEMI合并心源性休克患者应予溶栓治疗IB药物治疗不能立刻稳定病情的STEMI心源性休克患者可以考虑IABP植入IIaB难治性心源性休克患者可考虑左

18、室辅助装置植入IIbCJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140心源性休克的指南建议心源性休克的基本治疗补充血容量右旋糖酐405%-10%葡萄糖升压药多巴胺/去甲肾上腺素/多巴酚丁胺血管扩张药硝普钠静脉应用，逐渐增量其他纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能NSTEMI治疗抗栓不溶栓其余治疗原则同STEMI药物：双联抗血小板+低分子肝素低危组：无合并症、血流动力学稳定、无持续胸痛、cTnT正常首选介入中危组：既往史、年龄、持续可缓解的胸痛、ECG示T波倒置、cTnT高首选介入高危组：持续胸痛、并发症、ST-T改变、cTnT明显增高NSTEMI :早期危险分层TIMI评分年龄65岁 3个CAD危险因素冠状动脉狭窄50%心电图显示ST段变化24h内至少有2次心绞痛发作7天内使用阿司匹林心肌标志物升高GRACE危险分层年龄HRSBPSCrECG示ST段变化心功能Killip分级入院时心脏骤停心肌标志物升高*Granger CB, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353.*Eagle K, at al. JAMA. 2