放射线科目标管理

1、放射线科项目应得检查方法扣分标准扣分原因实得一、医疗质量管理1、科室有质量管理小组，有质量管理工作方案，年度计划，质量管理重点，有质量管理措施、每月至少召开一次质量会议，有记录；1.5查质量管理组织，方案，工作计划、工作重点、无质量管理小组扣0.2分；无工作方案扣0.2分；无年度计划扣0.2分；无质量管理重点扣0.2分；少召开一次质量会议扣0.2分；2、有科室会议记录；有参加全院会议记录，对医院和科室会议决定或要求有督办制度，出现质量问题及时处理，做到持续改进，有记录。1.5看检查记录、会议记录、改进措施无科室会议记录扣0.2分；无参加全院会议记录扣0.2分；无医院和科室会议决定要求落实的督办

2、制度扣0.2分；要求督办的为督办扣0.2分；无持续改进措施扣0.2分；无记录扣0.2分；3、制定质量安全管理文件；科内进行质量管理教育；有考核；科员对本科室总体质量监控指标知晓；专人负责质量管理工作；每月有检查评估，有记录；1.5查资料、看记录，无管理文件扣0.2分，无教育扣0.2分，无考核扣0.2分，一人不知晓本科室质量监控指标扣0.2分，无专人负责质量管理工作扣0.2分，无检查评估扣0.2分，无记录扣0.2分，4科员熟悉本专业组质控要求程序和方法；建立健全各项操作规程；严格执行操作规程；质量控制标准； 1.5现场提问，看资料 。一人不熟悉本专业组质控要求程序和方法扣0.1分，操作规程不健全

3、扣0.2分，未执行操作规程发现一例扣0.2分，无质量控制标准扣0.5分； 5、建立健全科室规章制度；加强业务学习，提高业务素质，业务学习每月不少于一次；学习重点应为诊疗常规和技术操作常规；1查制度、看业务学习记录，学习内容。科室规章制度不健全扣0.2分，无业务学习记录扣0.2分， 学习内容少一次扣0.2 分6、影象透照质量科内有标准；有质量失控的处理与改进措施；有阳性率记录；并专人管理；有统计分析；阳性与特殊阴性均保存图象资料；1看标准，措施，记录，统计分析，图像资料，无标准扣0.2分；无失控改进措施扣0.2分；无阳性记录扣0.2分；无统计分析扣0.2分；无阳性与特殊阴性图像未保存扣0.2分；

4、7、有影像报告审核制度；规范的图像资料保存流程与制度；规范的图像资料使用制度；影像资料借阅制度与登记；教学影像资料管理制度；1.5查资料。无报告审核制度扣0.2分；无规范的图像资料保存流程与制度扣0.2分；无规范的图像资料使用制度扣0.2分；无影像资料借阅制度扣0.2分；无登记扣0.2分；无教学影像资料管理制度扣0.2分；8、有报告签发人的资质审核规定；错误报告更改程序或规定；医学影像报告遗失补发规定；读片或集体阅片制度，有记录；临床随访制度，有记录；保护病人隐私制度和具体措施；2查资料、看记录。无报告签发人的资质审核规定扣0.2分；无错误报告更改程序或规定扣0.2分；无医学影像报告遗失补发规

5、定扣0.2分；无读片或集体阅片制度扣0.2分；无记录扣0.2分；无临床随访制度扣0.2分；无记录扣0.2分；无保护病人隐私制度扣0.2分；无具体措施扣0.2分；9、有影像与临床科室病例讨论制度；做到持续改进，有记录；与临床科室联席会议制度，每半年召开一次会议，有记录，有整改措施；科主任或负责人定期下临床主动征求意见与改进服务；急危重病人检查结果，向临床医师紧急告知的规定；有告知记录；2.5查资料、看记录、向相关科室了解。无与临床科室病例讨论制度扣0.2分；未做到持续改进扣0.2分；无记录扣0.2分；无与临床科室联席会议制度扣0.2分；少一次会议扣0.2分；无记录扣0.2分；无整改措施扣0.2分

6、；科主任或负责人未定期下临床主动征求意见扣0.2分；无记录扣0.2分；服务未改进扣0.2分；无急危重病人检查结果向临床医师紧急告知的规定扣0.2分；无告知记录扣0.2分；10、提供24小时服务；有诊疗服务项目目录；临床需要而本科室不具备的项目有外送（请来）服务；并有相关协议或认定程序；有事前预约服务项目目录；有检查报告邮寄服务项目；1.5看目录，看预约项目，外送服务项目解决方法不能提供24小时服务扣0.2分；无服务项目目录扣0.2分；无预约规定扣0.2分；无外送服务办法扣0.2分；无事前预约服务项目目录扣0.2分；无邮寄服务项目扣0.2；11、有医学影象报告书写规范或规定或要求；有医学影象报告

7、标准文本格式；诊断报告的书写符合基本规范、叙述表达清楚、并使用专业用语；为病人能提供影象报告的咨询服务；2看规定，报告标准文件，阅片制度，报告单书写质量，能否提供咨询服务，无影像报告书写规范扣0.4分；无标准文本格式扣0.4分；有一份报告单书写不符合要求扣0.2分；不提供咨询服务扣0.2分；12、影象报告急诊小于30分钟；平诊24小时；对操作人员病人的放射防护宣教与措施达标；病人接受放射线检查时有可能影像身体健康的告知文件；检查结果提供邮寄服务；1看资料、实地查看在规定时间内发不出报告扣0.2分，13、有影象资料保存检索系统；图象资料保管符合规定；有与临床病例的诊断符合率记录；对有关问题进行讨

8、论，并有记录；1看流程与制度，无检索系统扣0.2分；一处不符合保管规定扣0.2分；无诊断符合率记录扣0.2分；14、完成医院交给的科研任务和进修生，实习生带教任务，建立教学档案；有带教计划；有带教教案；有出科考核；师以上人员每年撰写一篇论文或临床总结，半年完成50%；1看带教教案、任务完成情况。看论文。无教学档案扣0.2分；缺一份教案扣 0.2分；无带教计划扣0.2分；无出科考试扣0.2分；有一人未完成总结论扣0.2分； 15、患者高峰时有缩短患者等待检查时间的措施；有缩短患者等待检查结果时间的措施；设立检查结果查询电话（例如：短信查询、网络查询等）；1看资料、现场了解。患者高峰时无缩短患者等

9、待检查时间的措施扣0.3分；缩短患者等待检查结果时间的措施扣0.3分；无检查结果查询电话（如：短信查询、网络查询等）扣0.3分； 放射线科项 目应得分检查方法扣分标准扣分原因实得分二、医疗安全管理16、科内有安全管理小组；有放射安全方案；年度计划；安全管理重点与安全管理措施；其中有防范医疗缺陷、差错、事故的重点措施； 1.5看质量管理小组名单，职责，工作方案，计划，管理重点，无管理小组扣0.2分；无方案扣0.2分；无计划扣0.2分；无重点扣0.2分；无措施扣0.2分；其中有防范医疗缺陷、差错、事故的重点措施扣0.2分；17、每月至少召开一次安全管理小组会议；有科室会议记录和参加全院会议记录；对

10、医院或科室会议决定或要求有督办制度；有措施；有记录； 1.5看会议记录，督办制度少一次安全管理小组会议扣0.2分；无科室会议记录扣0.2分；无参加院会议记录扣0.2分；无督办制度扣0.2分；要求督办的未督办扣0.2分；无措施扣0.2分；无记录扣0.2分；18、有员工放射防护培训；放射安全方案；防护措施符合规范；射线有害标示明显；定期进行计量基准的检测与校正，有记录；对技术监督局及其他执法部门对环境与设备检测的报告规范管理；定期健康体检；有档案；有上岗合格证；2现场检查，看设备检测报告，培训记录，体检合格证，上岗证无放射防护培训扣0.2分；无安全方案扣0.2分；防护措施不符合规范扣0.2分；有害

11、标示不明显扣0.2分；无计量基准的检测与校正有记录扣0.2分；对执法部门环境设备检测报告管理不规范扣0.2分；无健康体检扣0.2分；无档案扣0.2分；无上岗合格证扣0.2分；19、科内进行安全管理教育；有考核；有安全防范措施；对有关安全问题进行讨论；做到持续改进；科员对本科室总体安全监控指标知晓；1.5看持续改进文件，教育记录，防范措施，讨论记录，考核知晓率，无安全管理教育扣0.2分；无考核扣0.2分；无安全防范措施扣0.2分；无安全问题讨论记录扣0.2分；无安全管理持续改进文件扣0.2分；对安全监控指标一人不知晓扣0.1分；20、对身体敏感重点部位（胎儿，性腺、甲状腺、眼）的放射防护规范；有

12、病人接受放射线检查时有可能影响身体健康的告知责任及规范；病人接受需要暴露人体部位的检查时事前告知并征得同意的具体要求；1 看重点部位防护规范，告知责任规范，暴露部位检查时征得同意的具体要求无重点防护规范扣0.3分，无告知责任规范扣0.3分，无暴露部位检查时征得同意的具体要求扣0.3分，21、女性病人接受需要暴露人体部位检查时应有女性员工或家属在场的具体要求；对病人其它的隐私保护要求时应与支持的责任及规范；1 现场观察及看资料无具体要求扣0.5分，无病人其它保护要求的支持责任规范扣0.5分22、严格执行检查前患者查对识别制度，确认无误后方可操作，1现场查看无查对记录扣0.5分；发现一例未查对扣0

13、.1分；23、有新技术、新业务临床应用准入制度；开展新技术、新业务必须经过审批；有审批记录；有应急预案；符合国家法律法规；符合伦理；有集体讨论制度；并有集体讨论记录；1 看资料。无新技术、新业务临床应用准入制度扣0.1分；开展新技术、新业务未经过审批扣0.1分；无审批记录扣0.1分；无应急预案扣0.1分；不符合国家法律法规扣0.1分；不符合伦理扣0.1分；无集体讨论制度扣0.1分；无集体讨论记录扣0.1分；24、介入治疗时应有病人意外的急救设施（急救药品、器材、氧气）；介入操作中有病情意外防范措施；有记录；签字确认； 查资料、看记录。治疗时无病人意外的急救设施（急救药品、器材、氧气）扣 分；操

14、作中无病情意外防范措施扣 分；无记录扣 分；未签字确认扣 分；25、有介入治疗方案临时改变程序；患方知情同意；术中拟用的一次性医疗用品与费用患方知情同意；放射介入治疗的记录按手术治疗规范进行；看资料无治疗方案临时改变程序扣 分；患方未知情同意扣 分；术中拟用的医疗用品与费用患方未知情同意扣 分；介入治疗记录未按手术治疗规范进行扣 分；26、防止紧急意外事件的预案与流程；科员与病人遭受意外射线损伤的紧急处理程序；发生安全问题及时上报；及时处理，有处理记录；0.5查资料、看记录。无防止紧急意外事件的预案与流程扣0.1分；无科员与病人遭受意外射线损伤的紧急处理程序扣0.1分；发生安全问题未及时上报扣

15、0.1分；未及时处理扣0.1分；无处理记录扣0.1分；27、科员人员对紧急封存医疗文书（本科相关的）程序全员知晓；在紧急封存医疗文本时对必须完成的有关事项全员知晓；0.5现场提问。有一人不知晓紧急封存医疗文书程序扣0.1分；对必须完成的有关事项有一人知晓扣0.1分； 28、建立新技术、新业务档案以备查；新技术、新业务定期进行医疗安全、质量、疗效、费用追踪管理监督、评价上报医务科；0.5看新项目目录。无档案扣0.1分；无医疗安全、质量、疗效、费用追踪管理监督评价扣0.1 分；未上报医务科扣0.1分；29、技术力量和设备设施发生改变，可能影响到医疗技术安全和质量时应当终止该技术，并上报医务科，按规

16、定评估后符合规定的方可重新开展；不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明技术0.5查医疗项目目录。应当终的技术为终止扣0.1分；未报医务科扣0.1分；未按规定评估重新开展扣0.1分；应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明技术扣0.2分；30、有设备操作手册或规定；设备保养、检修制度；有操作人员对仪器设备维修情况的评价；有记录文件；有大型设备使用记录； 1查资料、看记录。无设备操作手册或规定扣0.2分；无设备保养、检修制度扣0.2分；无操作人员对仪器设备维修情况的评价扣0.2分；无记录文件扣0.2分；无大型设备使用记录扣0.2分；31、有科员遭受感染包括化学感染与职业损伤后的处理流

17、程；对员工进行遭受感染与职业损伤时紧急处理基本知识的培训；并全员知晓；有职业损伤登记；报告记录；1查看资料。无科员遭受感染包括化学感染与职业损伤后的处理流程扣0.2分；未对员工进行遭受感染与职业损伤时紧急处理基本知识的培训扣0.2分；科员有一人不知晓紧急处理基本知识扣0.2分；无职业损伤登记扣0.2分；无报告记录扣0.2分；32、检查结果报告单有专人管理；定期认真分析医患纠纷成因并及时将存在问题及针对性整改意见反馈给当事科室和当事人；限期整改并追踪落实；有记录；1向有关科室了解有无纠纷，查看记录。未专人管理扣0.1分；医患纠纷成因无分析扣0.2分；存在问题无针对性整改意见扣0.2分；对当事科室

18、或当事人无反馈扣0.1分；无限期整改未追踪落实扣0.2分；无记录扣0.2分； 放射线科项 目应得分检查方法扣分标准扣分原因实得分三、质控指标33、甲片率50%。1查看影象质量。每降低1%扣0.2分。34、乙片率26%。1查看影象质量。每提高1%扣0.2分。35、照片合格率96%。1查看影象质量。每降低1%扣0.2分。36、废片率2%。1查看影象质量。超范围不得分。37、X线诊断与临床诊断符合率90%。4查医疗统计资料。每降低1%扣1分。38、X线诊断与手术诊断符合率85%。4查医疗统计资料。每降低1%扣1分。39、X线诊断与病理诊断符合率80%。4查医疗统计资料。每降低1%扣1分。40、报告单

19、书写质量合格率95%。1查报告单。每降低1%扣0.2分。41、普通检查回报准时率95%。0.5查报告单。每降低1%扣0.1分。42、特殊检查回报准时率95%。0.5查报告单。每降低1%扣0.1分。43、急诊检查回报准时率100%。0.5查报告单。每降低1%扣0.1分。44、报告人签名清晰率100%。0.5查报告单。每降低1%扣0.1分。45、X线机器故障排除时限13日。0.5看维修记录。做不到不得分。46、“三基”训练考核合格率100%。0.5看考核考试成绩。一人不合格扣0.1分。47、X线检查阳性率70%。1查阳性统计每降低1%扣0.2分。48、技术操作考核合格率100%0.5看考核统计每降

20、低1%扣扣0.1分49、读片或集体阅片50%3查医疗统计资料。每降低1%扣1分。50、临床随访率50%3查医疗统计资料。每降低1%扣1分。51、危重疑难病人与临床科室病例讨论100%；3查医疗统计资料。每降低1%扣1分。四、绩效指标52、业务收入比去年同期增长30%1查统计资料。每降1%扣0.2分。五、社会评价指标53、患者满意度90%1查统计资料。每降1%扣0.2分。54、完成上级指令性任务100%0.5查统计资料。每降1%扣0.1分。科室：CT室项 目应得分检查方法扣分标准扣分原因实得分三、质控指标33、甲片率50%。1查看影象质量。每降低1%扣0.2分。34、乙片率26%。1查看影象质量。每提高1%扣0.2分。35、照片合格率96%。1