宫颈癌保留生育能力的手术

宫颈癌保留生育能力的手术保留生育能力

随着生活水平的提高，体检的普及、以及患者就诊意识的提高，许多宫颈癌得以早期诊断、早期治疗近年来，宫颈癌的发病逐步年轻化，有生育要求的患者越来越多宫颈癌患者保留生育功能治疗越来越受到重视。

宫颈癌的特点

发病年轻：大约>25%的宫颈癌<40岁。早期淋巴转移几率不高。预后较好。其自然生长及扩散特点是局部浸润，垂直扩散到宫体仅见于晚期。因此，早期宫颈癌患者保留宫体相对安全。各期宫颈癌的淋巴结转移率宫颈癌保留生育功能手术

（Fertility-sparingsurgery）

Ia1期宫颈癌-冷刀锥切术

（ColdKnifeConization，CKC）

1834年Lisfranc首次报导锥切适应证：

NCCN（2015.V2）

IA1无LVSI如边缘切净，无LVSI_期待妊娠如边缘阳性，再次锥切或宫颈广泛切除IA2—原则上行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术，但如果行锥切，如果锥切边缘（-），盆腔淋巴结（-），IA2患者也可随访宫颈癌锥切的适应证适合于子宫颈微小浸润癌

Ia1期和Ia2期子宫颈鳞癌；

Ia1期子宫颈腺癌。浸润深度≤3mm，无LVSI。切除范围宽度应达病灶外0.3cm，锥高2.0～2.5cm锥切术后病变残留或复发的高危因素

切缘阳性FIGO推荐再做一次子宫颈锥切活检或者按Ib1期子宫颈癌处理。LVSI对于Ia1期子宫颈癌伴有LVSI和Ia2期子宫颈癌患者应同时行盆腔淋巴结切除术。子宫颈间质受累病变的多中心性广泛性子宫颈切除术

（radicaltrachelectomyRT）

Dargent等1994年首次介绍了该术式宫颈广泛切除术适应证NCCN2015.V2IA1+LVSI—RT+盆腔淋巴结切除术IA2—RT+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术IB1—RT+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术病灶严格限制≤2cm病灶2-4cm由主治医师决定是否保留生育除外小细胞神经内分泌癌及宫颈恶性腺瘤争议——肿瘤大小和LVSI对于IB1病灶＞2cm，复发的风险显著增高肿瘤<2cm，复发率为1.9%肿瘤>2cm,复发率达20%。Roy及Plante报道了100例RT，其中5例复发，4例有LVSI。故提出LVSI不适宜选择RT。RT手术指征：

渴望生育的年轻患者；患者不存在不育的因素；肿瘤≤2cm；临床分期为Ia2～Ib1期；鳞癌或腺癌；阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润；未发现区域淋巴结有转移。RVT产科结局术前评估

生育意愿及生育能力评估。知情同意：肿瘤结局和生育结局。有经验的三合诊检查：宫旁浸润，阴道条件，宫颈管长度。病理学诊断核实：肿瘤浸润的深度、宽度、细胞类型，分化程度，是否有LVSI。影像学评估：B超、MRI或CT了解肿瘤体积及间质浸润，有无宫旁浸润，有无淋巴结转移。MRI评估临床分期准确率达96.7％。阴道镜评估宫颈病灶直径。Trachelectomy

Abdominal/VaginalNodesmustbeassessedpriortoprocedureviafrozensectionIncludesresectionofthecervix+upper2-cmofvagina+parametrium,withpreservationoftheuterinecorpus.Theuterinecorpusisthensuturedtotheuppervagina.CervicalCirculage

RT的术式

经阴道广泛宫颈切除术+腹腔镜盆腔淋巴结切除术（RadicalVaginalTrachelectomy，RVT）腹腔镜广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术（LaparoscopicVaginalRadicalTrachelectomy，LVRT）经腹广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术AbdominalRadicalTrachelectomy，ART）RT手术方法目前多采用Shepherd等（1998年）的方法，到2010年已报道了>500例RVT手术；①先行腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，冰冻病理无淋巴结累及②切除阴道壁、骶主韧带各2cm③在子宫颈峡部0.5～1cm以下切除全部宫颈④冰冻病理确认内切缘无癌组织浸润⑤吻合子宫峡部与阴道新辅助化疗NACT是指在手术或放疗前给予化疗，目的是缩小瘤体，创造手术机会，提高切除成功率。目前用于宫颈癌缩小瘤体，争取保留生育力手术机会，已有成功妊娠的报道。化疗可能减少卵巢储备。目前NACT用于宫颈癌保留生育的治疗其肿瘤结局及妊娠结局尚无定论。RT术后的随访半年内应每月随诊，随诊内容包括妇科检查、B超检查和SCC检测，必要时可行CT、MRI和PET-CT检查。若无异常，此后每2个月随诊1次1年后每3个月随诊1次3年后每半年随诊1次。每3个月进行1次TCT，若两次细胞学检查阴性，可建议患者妊娠。多数学者建议在术后6个月后可以妊娠，如自然受孕失败，可以考虑采用辅助生殖技术。宫颈癌的卵巢保留鳞癌的卵巢转移率<1％，因此，早期鳞癌患者术中可常规保留双侧卵巢。腺癌约10％，而早期腺癌患者常规切除双侧卵巢。早期宫颈癌保留卵巢的指征：病理类型为子宫颈鳞癌；患者年龄≤45岁；肿瘤≤2cm；无子宫体和宫旁组织的肿瘤浸润；无明确的淋巴结转移。化疗期间卵巢保护—GnRHa

关于GnRH-a保护卵巢功能是否有效仍存在较多争议。卵巢功能取决于卵母细胞，而卵巢中绝大部分处于始基卵泡阶段，受化疗伤害不大，GnRH-a只保护小部分卵泡，因此保护作用有限。2015年3月5日《新英格兰杂志》，显示GnRH-a联合化疗可抑制乳腺癌患者的卵巢功能衰竭。放疗的卵巢保护—卵巢移位

放疗对卵巢功能的影响放射剂量：单剂量400cGy或150cGy/10次年龄：>40岁对放射损伤更敏感当肿瘤治疗涉及盆腔放疗时可考虑卵巢移位。但是，由于放疗散射和移位卵巢血供减少，移位卵巢的功能并不一定都能得到良好保护。卵巢移位的方法

安全区域位于照射边缘外2.5cm，推荐移位于盆腔外3.5cm单侧，卵巢代偿功能较强，因左侧有乙状结肠，多行右侧移位双侧，降低了卵巢功能不全的发生率移位时避免过度牵拉，避免卵巢动静脉发生扭转卵巢移位术后卵巢转移癌

宫颈癌卵巢转移的高危因素腺癌？子宫体侵犯脉管浸润宫旁浸润宫颈癌病变>3cm卵巢移位手术适应征

宫颈癌<40岁浸润癌需要放疗者肿瘤较小<2cm

无子宫体侵犯无宫旁侵犯无脉管浸润无淋巴结转移卵巢移位术后生育功能

宫颈癌行卵巢移位术后应用IVF＋代孕母亲，成功受孕分娩的有数例个案报告(Giacalone,2001;Azem,2003;Zinger,2004