广南县皮防站护理核心制度

1、PAGE PAGE 18一、分护理核心制度(一)，护士值班、交接班制度 1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗，护理工作准确、及时、安全不间断地进行。 2、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题，及时向上级请示报告。 3、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者；检查指导护理员工作。 4、按时书写交接班报告，报告要求真实、清晰、简明扼要，有连贯性。 5、值班者必须在交班前完成本班各项护理工作和记录，整理好物品，特殊情况应傲详细交班。白班应为夜班做好充分的工作准备。如抢救药品、用物及常规用物等。 6、按时交接班，清点交接

2、物品、药品、阅读交接班报告、护理记录等。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位；接班中发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等有问题应当提出，由交班者负责；接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。 7、每日早晨集体交接班，由科主任或护士长主持，全体值班人员参加，值班护士报告患者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。 8、严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。 “一巡视”：交接班人员应共同巡视危重、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床旁交接班。接班者应了解病情患者在位和去向。 “四看”：看医嘱本、看交班报告、看重点

3、患者体温单、看各项护理记录是否完整。 “五清楚”：对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、危重患者的病情交接班清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交接清楚。 “五查”：查新入院患者的初步处理情况；查看手术患者准备是否完善；查危、重、瘫痪患者皮肤；检查患者排泄物处理是否妥善；查患者各种导管是否通畅。 (二)分级护理制度及分级护理标准患者入院后，由医师根据病情决定护理级别，下达医嘱。 1、分级护理为特级护理及一、二、三级护理，并亨统一标记。 2、患者一

4、览表和床头牌上有分级护理标志，标志与护理级别吻合，根据医嘱及时更改。患者住院期间，应根据级别护理要求进行护理。 3、分级护理的范围：特级护理：病情危重或大手术后，随时可能发生惹外的患者。 一级护理：重症、大手术后需要严格卧床休息以及生活不能自理患者。 二级护理：病情较重或重病恢复期、年老体弱生活不能完全自理的患者。 三级护理：病情较轻或康复期的患者。 4、患者分级护理标志： 特级护理用红色标志 一级护理用绿色标志 二级护理用黄色标志 三级护理用白色标志 分级护理标准：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，根据患者的情况变化进行动态调整。特级护理： 1、病情危重，随时可能发生病

5、情变化需要进行抢救的患者； 2、重症监护患者； 3、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严重创伤或大面积烧伤的患者； 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6、实施连续性l肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者； 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 一级护理： 1、病情趋向稳定的重症患者； 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 二级护理： 1、病情稳定，仍需卧床的患者； 2、生活部分自理的患者。 三级护理： 1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理

6、且处于康复期的患者。分级护理要点： 一、分级护理要点特级护理患者的护理包括以下要点： 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全措施； 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 二、一级护理患者的护理包括以下要点： 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，

7、实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 三、二级护理患者的护理包括以下要点： 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 四、三级护理患者的护理包括以下要点： 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。 (三)查对制度 1、医嘱查对制度 1)、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须后查对医嘱一次。 2)、使用电子病历：护士提取医嘱时要与医生舒

8、各项医嘱核对准确无误后才能打印并执行；对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行。 3)、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，了可执行，并记录执行时间，执行者签名。 4)、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者塑大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开匿嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。 2、服药、注射、输液查对制度 1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。三查：服药、注射、处置前查；服药、注射、处置中查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期注意用药后的反应。 、 2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有：变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封

9、铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药占有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使月 3)摆药后必须经第二人核对，方可执行。 4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉品、第一类精神药品管理规定，护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。参照皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表执行。 5)发药、注射时，病人如提出疑问应及时检查，核对无误后方可执行。 6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。 3、手术病人查对制度 1)手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、

10、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、x线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。 3)手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内

11、器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。 4)、手术切除的活检标本，应由洗手护士核对，建立标本登记制度，专人负责病理标的送检。 4、输血查对制度 1)抽血交叉配血查对 认真核对交叉配血单，病人血型检验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。抽血（交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。血液标本按要求抽足一血量，不能

12、从正在补液肢体的静脉中抽取。抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。 2)、到血库取血时，应认真核对血袋、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。 3)、输血查对制度输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相一步检查。输血前用物查对：检查血袋采血日期，血袋有无外渗，血液外观

13、质量，确认无溶血，凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将记录单(交叉配血报告单)贴

14、在病历中，并将血袋送回输血科(血库)保存。 V (四)输血管理制度 1、申请输血前，医护人员持输血申请单，双方当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样做血交叉试验。 2、医护人员凭医嘱和输血申请单到血库取血，并与血库发血者共同查对签名，无特殊情况一次只取一个患者的血。取血过程中要避免血液震动，以防红血球破裂。 3、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告、血型化验单按输血查对制度执行“三查八对”，如有疑问立即与血库联系，准确无误方可进行输血。 4、血液领出血库后30分钟内进行输血，34小时内输完(200-300mi)。估计静脉穿刺有困难者，待静脉穿刺成功后再到血

15、库取血。血液一经启封不可再退回血库。输血前应将血袋轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物(如含钙药品、酸性及碱性药品等)，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 5、输血时，必须由执行者二人以上带病历共同到患者床旁进行“三查八对”，再次查对血液质量后并签名。严格执行无菌技术操作，必须使用一次性输血器输血。 6、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。 7、输入冷藏血液时，不必加温，输入前轻摇血袋45次，使血浆与血细胞混匀即可，有冷凝集现象的血液或有血管痉挛者及大量输血时应适当复温。 8、输血过程中应先

16、慢后快，观察l5分钟无不良反应后，再根据病情和年龄调整输血速度，严密观察受血者有无输血不良反应，告作如下处理： (1)减慢或停止输血，保留静脉通道再次“三查八对”。 (2)立即通知值班医师和输血科(血库)值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，医护人员者填写患者输血反应回报单，并返还血库保存、封存输血袋及输血器等，做好记录。 9、输血完毕，应填写输血卡及输血记录单，交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)。 10、护士长要加强对输血制度的教育及管理，严格督促执行“三查八对”制度，凡有输血患者，护士长要亲自专人再次核对或经两人核对，确保输血安全。 问：输血时要核对哪些内容? 答：

17、接收血库送来的血液时，须检查血袋上的采血日期、有效期、血制品有无凝块溶血、分层、变色、气泡，血袋上有无破损及封l：1是否严密。 血袋上受血者和供血者的信息是否与输血单上的信息相符。 有以上任何情况不正常之一，应立即将血液退回血库。 输血前必须经二人核对，核对无误后在输血记录单上签执行者和协助者的全名。 输血记录单上受血者的姓名、住院号是否与住院首页相符。 输血记录单上受血者的姓名、与血袋上的标签相符。 输血记录单上供血者的卡号、血型、血量、血袋号是否与血袋上的标签相符。 输血记录单上受血者的血型是否与血常规报告单上的血型相符。 输血记录单上受血者和供血者的血型是否相符。 交叉配血结果； 有以上

18、任何疑问之一，不得执行输血，立即与血库联系。 问：哪些血液质量是不符合要求的? 答：血液中有无凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色，血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒，未摇动血浆层与红细胞的界面不清或交界上出现溶血、血细胞呈紫红色等等不得输入。 问：常见输血反应有哪些?一旦发生你是怎么做的? 答：(1)溶血反应、过敏反应、非溶血性反应、关性疾病、枸橼酸盐中毒、肺栓塞、含铁血黄素症、高钾血症、循环负荷过重等。 (2)常见输血反应的临床表现：生命体征变化，恶心、烦躁、胸痛、腰痛、血红蛋白尿、皮疹、皮肤瘙痒等立即停止输血，评估患者。 (3)紧急处理见我院输血反应预案。 A立即停止输血，评估患者，安慰病人。 B

19、立即通知医生。发热病人能否继续输血需要遵医嘱决定。 C更换新的输注管道，遵医嘱输入其他液体，保持静脉通路通常。 D根据患者反应采取相应措施，保存剩余血和输血器。必要时留取患者血样，送往血库，已备检查，分析原因。 E填写输血不良反应报告(输血回执单) F加强巡视，记录病情动态变化。二、患者身份识别 (一)患者身份识别制度 1、护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号、住院号等两项核对患者身份(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)，确保对正确的患者实施正确的操作。 2、在标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检

20、验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前，实施者应请患者自己说出自己的姓名，不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答；对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 3、在ICU、CCU、新生儿室、手术室、急诊室、产房等重点科室使用“腕带”识别患者身份。 4、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及新生儿、意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 5、对病房重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、转科、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者使用“腕带”识别患者身份。 6、对于无法进行患者身份确认的

21、急诊无名患者，使用“腕带”填写无名氏编号、性别、急诊时间、诊断，如需住院，填写住院号和科室。 7、关键流程识别 (1)急诊科与病房、工CU之问识别程序 急诊科护士做好交接前准备工作：为病人佩戴腕带，准确填写病人的相关信息；在转科登记本上填写病人的个人信息、相关交接内容，并与病历进行核对，确保相关信息准确无误。 由急诊科护士先电话通知病房，并携带病历、转科登记本，陪同病人一同前往转往科室，与转入科室护士当面交接。 转入科室护士安置好病人后，与急诊科护士同时进行核对，确认无误后，由转入科室护士在登记本上签名，完成识别交接程序。 (2)病房与病房、工CU之间识别程序 病房护士做好转出前准备工作：在转科登记本上，准确填写病人的个人信息、相关交接内容，并与病历进行核对，确保相关信息准确无误。 由转出科室护士携带病历、转科登记本，陪同病人一同前往转往科室，与转入科室护士当面交接。转入科室护士安置好病人后，与转出科室护士同时进行核对，确认病人的身份、疾病相关信息等，由转入科室护士在登记本上签名，完成识别交接程序。 (3)手术室与病房识别程序 临床手术科室护士做好交接前准备：为病人佩戴腕带，准确填写病人姓名、诊断、手术部位，并与病历进行核对与病人主动交流后，确认信息准确