护理质量标准

1、 医院护理质量管理评价标准修订说明 四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版从下发并在全省推广应用以来,得到大家的髙度认可,为全省护理质量管理的制度化、标准化、科学化奠定了基础。经过近4年的使用,各级医疗机构的护理相关制度、规范已健全,护理管理者对质量管理的标准体系已基本明确,在此基础上,本着抓重点、抓关键的原则,质控中心再次组织专家对该系列标准进行修订、简化,更便于实际操作。评价标准修订依据本评价标准的修订参考了我国等级医院评审标准、国家相关法律法规及管理规范、国家及卫生行政部门行业标准、国家护理质控中心敏感指标监测项目及护理质量过程管理工具包及专家意见和建议。评价标准修订的主要内

2、容本次主要修订了四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版中临床通用标准24项,删除了各级医疗机构在实际检查中基本不扣分的条款,也结合国家护理质控中心敏感指标监测项目及护理质量过程管理工具包,增加了预防呼吸杋相关肺炎护理管理质量评价标准预防导尿管相关尿路感染管理质量评价标准、预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量评价标准等相关内容,以更好的指导临床护理作。评价标准的适用范围修订后的评价标准适用于全省二、三级综合及专科医院,社区医院及未评级别的医院若有开展类别相同的护理活动同样适用。为了更好的理解和使用本套护理质量评价标准,建议最好在使用四川省医院护理质量管理评价标准试行)-2014版

3、的基础上再使用四川省医院护理质量管理评价标准(修订)-2018版。评价标准的使用说明评价标准的使用说明评价标准的分类本评价标准的监控项目分A、B两类。A类为必选项目,作为每一所医院必査的项目;B类为可选项目,可根据医院的实际情况自行选取评价标准的使用要求本评价标准具有一定宏观性,各医院可在此基础上根据医院质量管理的现状细化各项评价标准;但涉及到的相关质量指标,不得低于该标准的要求。各医疗杋构可根据医院实际情况,选用四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版或四川省医院护理质量管理评价标准(修订)-2018版。评价标准的使用频率各项评价标准的检査频率可根据医院质量管理现状、上一年度护理质

4、量管理中存在的问题、护理活动的重要性、危险性、成本及是否易造成伤害等因素,决定检查频率和样本量评价标准的编号说明每一个评价标准均有文件编号,文件编号代表的意思是质量评价标准的分类及编号。如患者身份识别与沟通管理质量评价标准的文件编号为:ZLBZ-TA001:质量标准-通用A类1号;围手术期管理质量评价标准(病区)文件编号为:ZLBZ-TB016质量标准-通用B类16号。检査与记录说明1.检查对象:各临床科室(1)临床科室自评主要针对每位护理人员的落实情况;(2)大科(片区)、护理部针对每个临床科室的落实情况。2.检查方法釆用实地查看、现场访视、访谈及资料査阅等。3.检查记录(1)“”表示正确(

5、或完整),各项完全相符(2)“”表示,有一项不相符均属(3)“NA”表示不适用或不涉及该项目4.结果计算(1)评价标准的每一项目没有赋予分值,计算时看整个评价标准共有多少项目,落实了多少项目,计算得分百分率。(2)得分百分率%检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数不适用项目数)100(3)科室结果判定:所抽取检查的样本凡有1个样本不符合该项目标准,该项目科室结果判定为“”,即表示科室该项目落实不正确(或不完整)（4)评价标准中所涉及的指标计算方法,详见该评价标准的具体计算说明。四川省护理质量控制中心2018年12月2020年护理质量标准（试行）依据四川省护理质量控制中心制定的四川省医院

6、护理质量管理评价标准（修订）-2018版、中医医院中医护理工作指南（试行），并结合我院具体情况，在2018-2019年的护理质量控制工作基础上，通过收集整理，总结经验，经护理质控管理小组讨论，制定我院2020年护理质量考核标准，以便更好地指导护理工作。目录TA：001-015TA001: 患者身份识别与沟通管理质量评价标准TA002: 安全用药管理质量评价标准TA003: 住院患者跌倒坠床管理质量评价标准TA004: 住院患者压力性损伤预防与管理质量评价标准TA005: 输血管理质量评价标准TA006: 住院患者导管护理管理质量评价标准TA007: 住院患者约束管理质量评价标准TA008: 抢

7、救车管理质量评价标准TA009: 特级护理质量评价标准TA010: 一级护理质量评价标准TA011: 护理文件书写质量评价标准TA012: 护理人力资源管理质量评价标准TA013: 预防VAP护理管理质量标价标准TA014: 预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量标价标准TA015: 预防导尿管相关尿路感染护理管理质量标价标准 TB：016-027TB016： 围手术期管理质量评价标准（病区）TB017：围手术期管理质量评价标准（手术室）TB018：二、三级护理质量评价标准TB019： 仪器设备管理质量评价标准TB020：手卫生管理质量评价标准TB021：护士长行政管理质量评价标准TB022

8、：护理人员岗位培训质量评价标准TB023：护理服务质量评价标准TB024：护理人员行为规范管理质量评价标准TB025：护理投诉管理质量评价标准TB026：不良事件管理质量评价标准TB027：病区环境管理质量评价标准ZA：01-02ZA01:手术室护理管理质量评价标准ZB：03-18ZB03：急诊护理管理质量评价标准ZB 04：消毒供应室管理质量评价标准ZB09：内窥镜室护理管理质量评价标准ZB18：门诊护理管理质量评价标准专项：01：健康教育质量评价:准02：整体护理质量评价准03: 门诊满意度调查表 04：出院患者满意度调查问卷05：护士满意度调查表06：中医护理质量管理评价标准07：中医护

9、理方案实施评价标准08：优质护理服务评价标准（试行）TA:医院护理部患者身份识别与沟通管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA001护理质量评价标准制订日期：2014.052020年1月使用修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.身份识别与查对1.1对就诊患者住院病历施行唯一标识管理(社保卡编号、身份证号、病历号等)1.2住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”识别患者身份1.3重点部门(急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室)使用“腕带”条码技术识别患者(儿)身份1.4对传染病、药物过敏等特殊患者有识別标志(腕带与床

10、头卡)1.5诊疗活动时至少同时使用姓名、病历号等两项信息核对患者身份1.6为无名患者、意识不清、交流障碍患者进行诊疗活动时双人核对患者姓名、病历号/就诊号1.7用电子设备(如PA)辨别患者身份时,仍需语化查对1.8诊疗活动时应邀请患者或其近亲属陈述患者姓名2.医嘱执行查对2.1医嘱转抄(录)后,由转抄和执行者核对并签名2.2有疑问或模糊不清医嘱及处方澄清后执行2.3只在紧急抢救时执行曰头医嘱2.4口头医嘱执行者需复述确认,双人核查后执行2.5医嘱班班双人查对并签名2.6护士长每周参与医嘱大查对并签名3.危急值管理3.1病区有危急值管理目录3.2接获非书面危急值报告,接听者应大声复述,确保准确无

11、误3.3接获危急值后及时报告经治医生或值班医生,并记录3.4危急值报告记录完整、规范4.病区对身份识别与沟通管理有自查、分析及改进措施5.无患者身份识别错误事件发生落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频次:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。指标计算公式1.身份识別与沟通管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检耷项目数不适用项目数)100%。2.单项正确或完整率(%)=各单项检

12、查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)100%。备注:患者用药时的身份识别与查对按安全用药管理质量评价标准相关要求执行。医院护理部安全用药管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA002护理质量评价标准制订日期：2014.052020年1月使用修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.病区药品专人管理2.病区根据需要配备药品并有备用药品目录及数量清单3.对备用药品进行动态管理,遵循先进先出原则4.病区药品严格交接班,有交接记录5.麻醉及一类精神药品管理5.1保险柜存放5.2双锁双人管理5.3销毁双人签字5.4麻醉

13、药品、一类精神药品实行批号管理,开具的药品可溯源到患者6.高警示药品管理6.1有高警示药品目录6.2专柜存放6.3有高警示标识7.低温保存药品(冰箱内药品)7.1冰箱药品分区存放7.2冰箱内高警示药品有警示标识7.3易混淆药品有警示标识7.4药品有启用日期及过期日期7.5冰箱温度符合药品存放要求7.6有温度监测记录8.外用药品管理8.1专区存放8.2分类放置8.3标识醒目8.4有启用日期及过期日期8.5危险品专柜上锁管理8.6有危险品警示标识9.严格遵医嘱给药10.给药前查对医嘱与患者用药信息11.配制药品前检查药品(包括溶媒)的有效期及质量12.配制药品前检查输液用物的效期及质量13.给药时

14、请患者或其亲属陈述患者姓名14.给药时核对患者姓名、床号、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间及途径15.给药后再次核对上述信息并签字确认16.患者自带药品的管理和使用符合医院相关规定17.注射器一人一用一抛弃18.根据给药时间分次发放口服药并说明用法19.指导/协助患者服药20.观察药物不良反应并及时报告处理21.告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项22.病区对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录23.药品无过期24.药品无变质落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。

15、2.检查频次:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。计算公式1.安全用药管理落实率(%)检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)100%。2.单项正确或完整率(%)各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)100%。医院护理部住院患者跌倒预防与管理质量标价标准文件编号：ZLBZ-TA003护理质量评价标准制订日期：2014.052020年1月使用修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.落实预防住院患者跌倒的制

16、度流程2.选择合适的评估工具进行风险识别3.患者入院时进行跌倒风险评估4.根据病情、用药变化再评估并记录5.风险评估分值与患者实际病情相符6.告知患者/家属跌倒风险及防范措施,有记录7.高风险患者有警示标识8.高风险患者活动有人搀扶或帮助9.运动锻炼方式适宜10.环境和器物安全10.1地面清洁干燥10.2活动范围内无障碍物10.3夜间照明适度10.4卫生间、浴室、配餐间、走廊等设置扶手、防滑垫等辅助设施,有防滑及防跌倒标识10.5患者使用的床、轮椅、平车、助行器等功能良好10.6有跌倒风险患者使用保护性床栏11.服用有体位性低血压副作用的药物半小时内卧床或坐位12.科室对跌倒安全管理有自查、分

17、析、整改13.有住院患者跌倒发生率数据收集与分析落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量:(1根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求;(2)依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。指标计算公式1.患者入院时跌倒风险评估率=入院8小时内完成风险评估人数/抽查总人数100%。2.住院患者跌倒发生率()=同期住院患者中发生跌倒患者例次数/统计周期內住院患者人日数1000。3.住院患者跌倒伤害率=同

18、期住院患者中发生跌倒伤害例次数/统计周期内住院患者中发生跌倒的患者总例次数100%。4.跌倒伤害某等级比率同期住院患者中发生跌倒伤害某等级患者例次数/统计周期內住院患者中发生跌倒伤害例次数100%。5.跌倒管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)100%。6.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)100%医院护理部住院患者压力性损伤预防与管理质量文件编号：ZLBZ-TA004护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订2020年1月使用检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检

19、查项目科室结果病案号及检查结果1.有效落实预防压力性损伤的制度流程2.选择合适的评估工具进行风险识别3.对每位患者进行压力性损伤风险评估4.按风险程度及病情变化进行动态评估5.风险评估分值与患者实际病情相符6高风险患者有警示标识7.配备预防压力性损伤的设备材料8.医护人员能正确选用预防压力性损伤的设备材料9.有风险的患者每日皮肤检查,尤其是受压区域10.至少每2小时翻身一次11.保持床单位平整、干燥、无屑12做好失禁和潮湿管理12.1使用PH弱酸性/中性清洗液12.2皮肤清洁干燥12.3使用皮肤屏障产品13.加强营养管理13.1个体化营养指导13.2压力性损伤高风险患者有营养相关指标监测14.

20、患者/家属知晓压力性损伤预防相关知识15.每次换药时对压力性损伤的愈合进行评估16.对压力性损伤风险管理有检查、分板与反馈17.有住院患者压力性损伤发生率数据指标收集分析与改进落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量:(1)根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求;(2)依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。指标计算公式1.患者入院时压力性损伤风险评估率=入院8小时内完成风险评估人数/抽查总

21、人数100%。2.住院患者院内压力性损伤发生率(%)=同期住院患者压力性损伤新发病例数/统计周期住院患者总数100%。3.压力性损伤管理落实率(%)=检查完全正确(或完整)项目数/总的检查项目数-不适用项目数100%。4.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)100%。医院护理部输血管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA005护理质量评价标准制订日期：2014.052020年1月使用修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.标本采集送检1.1采血前:双人核对医嘱、临床输血申请单

22、、标本管标签1.2告知患者采血的目的、配合事项1.3采血时:双人核对标本管标签、患者姓名、病案号及腕带相关信息1.4一次只能采集1个患者的血型鉴定和交叉配血标本1.5严禁从静脉输液通路中采集血标本1.6采血完毕,双人核对标本管标签、患者姓名、病案号及腕带相关信息1.7采血人与核对人在输血申请单指定位置签名1.8医护人员与输血科人员双方核对患者信息并签名2.取血2.1取血时取血者检查血液物理外观、血袋封闭、标签及包装完全合格2.2发血者、取血者双人核对受血者姓名、科室、病案号、血型(包括Rh)、血液品种、血量、血袋编号、交叉配血试验结果、血液有效期,并签名23临床科室取回的血液应尽快输注,不得自

23、行储血3.血液输注31输血前核对:一人持病历、发血记录单、另一人持血袋,逐项执行一人先诵读,另一人复读;核对一遍后交叉再次核对3.2输血前核对内容:患者姓名、科室、病案号、血型(包括Rh)血液品种、血量、血袋编号、交叉配血试验结果、血液有效期、质量3.3输血时核对:由两名医护人员带病历、发血记录单、血袋、输液单至患者床旁,双人核对,核对内容同输血前核对3.4输血后核对:双人再次核对,核对内容同输血前核对3.5参与核对的双人在输血单上签名3.6输血器符合国家相关标准要求3.7输血起始速度宜慢,应观察15min,无不适再根据患者病情和年龄调节滴速3.8从发血到输血结束不得超过4小时3.9血小板、血

24、浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注3.10连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换1次3.11血液制品不应加热,不应随意加入其它药物4.输血观察记录4.1观察患者局部和全身反应(如皮疹、寒战、发热等)4.2记录患者输血起始和结束时间、速度、输血量、患者主诉等4.3输血完毕,将输血记录单及发血记录单粘贴在病历中4.4岀现输血不良反应及时报告处理,并填报输血不良反应报告单5.使用输血器和辅助设备(如血液复温)操作规范6.输血完毕空血袋应低温保存24h7.护理人员熟悉输血严重危害(SHoT)方案、处置规范与流程落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”

25、表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。指标计算公式1.输血管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检査项目数-不适用项目数)100%。2.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整人数(总的检查人数-不适用人数)100%。医院护理部住院患者导管护理管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA006护理质量评价标准制订日期：2014.052020年1月使用修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期：

26、 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.导管护理管理1.1遵医嘱为患者置管1.2PIC/CV等深静脉置管有知情同意书1.3有非计划性拔管危险因素评估并记录1.4有非计划性拔管高风险患者有警示标识1.5有导管名称标识1.6有置管(更换)时间标识1.7导管固定方法正确1.8导管维护1.8.1敷料潮湿、松散或污染,应重新更换1.82更换敷料时观察局部有无红肿、发热、疼痛等现象并记录1.9按说明书要求更换导管及引流袋1.10告知患者/家属置管目的及导管护理注意事项1.11非计划拔管有统计分析2.预防气管插管非计划拔管集束化护理2.1按气管插管维护操作流程进行维护2.2每日评估留置的必要性,尽早移

27、除不必要的导管2.3气管插管固定正确2.4气管插管患者有镇静、镇痛评分2.5气管插管患者镇静、镇痛充分2.6患者每日暂停镇静,观察患者意识,评估拔管的可能性2.7每日至少1次气管内管固定和固定部位皮肤清洁,且需2位护理人员一同执行2.8每班检查气管导管插管的深度及气囊压力并记录2.9气管导管插管气囊压力维持在28530cm0落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学

28、相关要求。指标计算公式1.导管风险评估率=戴管患者完成风险评估人数/抽查戴管患者总人数100%。2.非计划拔管发生率()=同期某导管非计划性拔管例次数/统计周期内该导管留置总日数置1000。3.导管管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)100%。4.预防气管插管非计划拔管集束化措施落实率=检査完全正确(或完整)项目数/总的检査项目数100%。5.单项正确或完整率(%)=各单项检査结果正确(或完整)人数/(总的检査人数-不适用人数)100%。医院护理部住院患者约束管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA007护理质量评价标准制订日期：2014.05202

29、0年1月使用修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.落实住院患者身体约束管理制度流程2.对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培训3.遵医嘱对患者实施保护性约束4.告知患者/家属实施保护性约束的目的并签订知情同意书5.约束指征合理6.约束工具选择合理7.约束部位选择合理8.约束方式正确8.1使用衬垫,保护约束部位8.2体位舒适,约束肢体活动度适宜9.遵医嘱适当镇痛、镇静10.有镇痛、镇静效果评价11.每2小时评估一次(局部皮肤、肢体血循环等)12.注重对患者的人文关怀13.约束记录完整14.对患者身体约束率有统计分析与改进

30、落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。指标计算公式1.患者约束管理落实率(%)=检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)100%。2.住院患者身体约束率(%)=同期住院患者身体约束日数/统计周期内住院患者人日数100%3.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数不适用人数)100%。医院护理部抢救车

31、管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA008护理质量评价标准制订日期：2014.052020年1月使用修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.按抢救车物品交接登记本进行清点与交接2.按抢救车物品定置图规范放置物品3.抢救物(药)品有目录及数量清单4.抢救车内高警示药品有警示标识5.抢救车内易混淆药品有警示标识6.每班检查抢救物(药)品数量、质量、有效期7.抢救物(药)品用后及时补充完整8.专科特殊抢救物(药)品的种类、数量与基数相符9抢救药品处于备用状态10.抢救车内的抢救物品、器材处于备用状态11.护理人员熟悉抢救药物的

32、名称、作用及用法12.护理人员熟练使用抢救物品、器材13.抢救车专人管理,每班交接有记录14.护士长每月督查,有记录15.抢救车上锁管理或使用封条管理的,应严格按照医院的相关管理制度或规定执行,并符合国家相关要求16.病区对抢救车管理有自查、分析、讲评、改进与记录落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。计算公式1.抢救车管理落实率(%)=检査完全正确(或

33、完整)项目数/(总的检査项目数-不适用项目数)100%。2.单项正确或完整率(%)三各单项检査结果正确(或完整)人数/(总的检査人数-不适用人数)100%。备注:(1)抢救药品完好:指抢救车内备用的药品数量、质量及有效期均符合要求;(2)抢救车内抢救器材:指CPR用物、吸痰用物、吸氧用物、简易呼吸器、气管插管用物、应急灯等,功能完好,处于备用状态。医院护理部特级护理质量标价标准文件编号：ZLBZ-TA009护理质量评价标准制订日期：2014.052020年1月使用修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.基础护理1.1帮助患者

34、面部清洁1.2帮助患者整理头发1.3必要时帮助患者床上洗头1.4必要时帮助患者床上擦澡1.5帮助男性患者剃胡须1.6帮助患者清洁口腔1.7帮助患者清洁会阴1.8需要时帮助失禁患者清洁肛周1.9帮助患者清洁手/足部1.10帮助患者整理床单位1.11必要时帮助患者剪指/趾甲1.12协助患者进食/水1.13协助患者翻身及有效咳嗽1.14必要时协助患者床上移动1.15必要时协助患者更换衣服2病情观察2.1专人守护患者2.2评估患者病情及安全风险(生命体征、疼痛、VTE、压力性损伤、跌倒、非计划拔管、感染等)2.3根据患者病情制订护理计划2.4严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识及其它指标2.5准确记录

35、出入量2.6责任护士掌握患者姓名及主要诊断2.7责任护士掌握患者主要病情2.8责任护士掌握患者主要治疗措施2.9责任护士掌握患者主要护理问题及措施2.10责任护士掌握患者潜在危险及预防措施2.11责任护士知晓患者适宜的饮食2.12责任护士了解患者睡眠与排泄状况2.13责任护士了解患者心理状态并给予疏导3.专科护理3.1根据患者病情及护理计划落实各项护理措施3.2各项护理措施有效果评价并记录3.3按医嘱为患者提供规范的治疗及用药3.4观察患者治疗及用药反应并记录3.5输液滴速与患者病情或医嘱要求相符3.6治疗处置过程中患者隐私保护到位3.7患者卧位安全符合病情需要3.8严格床旁交接班3.9对呼吸

36、机相关肺炎(VAP)发病率有统计分析与改进3.10对中心静脉置管相关血流感染发生率有统计分析与改进3.11对留置导尿管相关泌尿系感染发病率有统计分析与改进4健康指导4.1根据患者病情及需求制订健康教育计划4.2患者接受有创护理操作前告知患者/家属治疗目的及注意事项,并履行书面同意手续。4.3患者接受保护性约束前告知患者/家属目的及注意事项,并履行书面同意手续。4.4根据患者/家属需求开展多种形式的健康指导4.5告知患者/家属适宜的饮食及注意事项4.6告知患者/家属适宜的活动及注意事项4.7告知患者/家属药物治疗目的及注意事项4.8告知患者/家属特殊检查前后的注意事项4.9告知患者/家属医疗、护

37、理和康复措施5护理级别与患者病情和自理能力相符6.特级护理合格率90%7.健康教育覆盖率100%落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。指标计算公式1.特级护理落实率(%)=检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)100%。2.特级护理合格率(%)=检査合格人数/检査总人数100%(每位患者特级护理落实率80%为合格)。3.健康教育

38、覆盖率(%)=接受健康教育患者人数/检查总人数100%。4.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检査人数-不适用人数)100%。医院护理部一级护理质量标价标准文件编号：ZLBZ-TA010护理质量评价标准制订日期：2014.052020年1月使用修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.基础护理1.1帮助患者整理床单位1.2帮助/协助患者面部清洁1.3帮助/协助患者整理头发1.4需要时帮助/协助患者床上洗头1.5需要时帮助/协助患者床上温水擦浴1.6需要时帮助/协助男性患者剃胡须1.7帮助/协助患者

39、清洁口腔1.8帮助/协助患者清洁会阴1.9需要时帮助/协助失禁患者清洁肛周1.10帮助/协助患者清洁手/足部1.11协助非禁食患者进食/水1.12协助患者翻身及有效咳嗽1.13帮助/协助患者床上移动1.14需要时协助患者更换衣服1.15需要时帮助/协助患者剪指/趾甲2.病情观察2.1每小时巡视患者2.2评估患者病情及安全风险(MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、非计划拔管、感染等)2.3根据患者病情及医嘱测量体温、脉搏、呼吸、血压、意识等2.4根据医嘱记录出入量2.5责任护士掌握患者姓名2.6责任护士掌握患者主要诊断2.7责任护士掌握患者主要病情2.8责任护士掌握患者主要治疗措施2.9责

40、任护士掌握患者主要护理问题及措施2.10责任护士掌握患者潜在危险及预防措施2.11责任护士知晓患者适宜的饮食2.12责任护士了解患者睡眠及排泄状况2.13责任护士了解患者心理状态并给予疏导3.专科护理3.1根据患者病情及护理评估结果,采取针对性护理措施,体现专科特点3.2各项护理措施有效果评价并记录3.3遵医嘱为患者提供规范的治疗及用药3.4观察患者治疗及用药反应并记录3.5输液滴速与患者病情或医嘱要求相符3.6治疗处置过程中患者隐私保护到位3.7患者卧位安全,符合病情需要3.8严格交接班,重点突出4.健康指导4.1根据患者病情及需求制订健康教育计划4.2患者接受有创护理操作前告知患者/家属治

41、疗目的及注意事项,并履行书面同意手续。4.3患者接受保护性约東前告知患者/家属目的及注意事项,并履行书面同意手续。4.4根据患者/家属需求开展多种形式(个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会等)的健康指导4.5告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项4.6告知患者/家属药物治疗目的及注意事项4.7告知患者/家属特殊检查前后的注意事项4.8告知患者/家属护理和康复措施4.9告知患者/家属出院后工作及生活注意事项5.护理级别符合患者病情等级及自理能力等级6.一级护理合格率90%7.健康教育覆盖率100%落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不

42、完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。计算公式1.患者一级护理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)100%。2.一级护理合格率(%)=检查合格人数/检査总人数100%(每位患者一级护理落实得分百分比80%为合格)。3.健康教育覆盖率(%)=接受健康教育的患者人数/检查总人数100%。4.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)100%。备注:先计算每位患者一级护理的

43、得分百分比,达到80%为合格;计算合格率时用合格人数/检查总人数100%。医院护理部护理文书书写质量标价标准文件编号：ZLBZ-TA011护理质量评价标准制订日期：2014.052020年1月使用修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.体温单1.1页面整洁、字迹清楚、无涂改、无破损1.2患者信息填写完整、准确1.3新入院、发热(37.5体温72h的患者常规行声门下分泌物吸引5.3气囊压力保持在2530cmHO5.4限制H2拮抗剂和抗酸剂6.进行吸痰等与气道相关的操作时严格遵循无菌操作原则7.严格执行手卫生8.遵医嘱适当镇痛、

44、镇静9.有镇痛、镇静效果评价10.对VAP的发生率有统计分析与改进落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。计算公式1.VAP(呼吸机相关肺炎感染)发生率()=同期VAP发生例次数/统计周期内有创机械通气的总日数10002.VAP预防护理管理落实率=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)100%。3.单项正确或完整率(%)=各单项检

45、查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)100%。医院护理部预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量标价标准文件编号：ZLBZ-TA014护理质量评价标准制订日期：2018.052020年1月使用修订日期：第0次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.cvc/PICC置管1.1按vc/PICC置管操作流程置管1.2严格执行手卫生1.3选择正确的消毒剂进行皮肤消毒1.4最大化无菌屏障1.4.1医生:口罩圆帽无菌隔离衣无菌手套1.4.2护士:口罩圆帽无菌隔离衣无菌手套1.4.3患者:无菌铺巾从头到脚全身覆盖1.5选择最佳穿刺部位1.6无菌敷

46、料覆盖穿刺部位2.CVc/PICC导管维护2.1按wc/PICC导管维护流程维护导管2.2严格执行手卫生2.3每日评估留置导管的必要性2.4每日观察穿刺点及周围皮肤完整性2.5无菌敷料覆盖穿刺部位2.6敷料无污染、潮湿或脱落2.7使用正确的消毒剂进行皮肤消毒2.8操作过程中严格执行无菌技术3接触/连接无针接头前用酒精棉片/棉签摩擦毒接头10-15秒4.有中心静脉导管相关血流感染发生率统计分析与改进落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查

47、频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。指标计算公式1.中心静脉导管相关血流感染发生率()=同期中心静脉导管相关血流感染发生例次数/统计周期内中心静脉导管留置总日数1000。2.预防中心静脉导管相关血流感染护理管理落实率=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)100%。3.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)100%。4.v/PIC置管操作落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/CVC/PICC置管总的检查项目数100%。5.v/PIC导管维护落实率(%)=检查完全正确(或

48、完整)项目数/CVC/PICC导管维护总的检查项目数100%。医院护理部预防导尿管相关尿路感染护理管理质量标价标准文件编号：ZLBZ-TA015护理质量评价标准制订日期：2018.052020年1月使用修订日期：第0次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.导尿管置入1.1按导尿管置管操作流程安置尿管1.2严格执行手卫生1.3清洁会阴部1.4消毒方式正确1.5满足治疗条件下,选用最小管径导管1.6无菌技术置入导管1.6.1佩戴无菌手套1.6.2铺无菌洞巾1.6.3充分消毒尿道口1.6.4使用无菌单包装润滑剂1.6.5操作过程无污染1.7无菌技术连接导

49、尿管及集尿袋1.8导尿管二次固定,固定正确1.9维持无菌密闭的引流系统2.导尿管维护2.1按导尿管维护流程维护尿管2.2严格执行手卫生2.3每日评估留置导尿管的必要性2.4维持密闭、无菌且通畅的引流2.5集尿袋维持在膀胱以下的位置且高于地面2.6尿量不超过集尿袋的3/42.7导尿管二次固定,固定正确2.8每日至少一次清洁会阴部、尿道口和导尿管3有导尿管相关尿路感染发生率统计分析与改进落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本

50、量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。指标计算公式1.导尿管相关尿路感染发生率()=同期导尿管相关尿路感染发生例次数/统计周期内导尿管留置总日数10002.预防导尿管相关尿路感染管理落实率=检查完全正确(或完整)项目数/(总的检査项目数-不适用项目数)100%。3.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)100%。4.导尿管置管操作落实率(%)检查完全正确(或完整)项目数/导尿管置管总的检查项目数100%5.导尿管维护落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/导尿管维护总的检査项目数100%。TB:医院护理部围手术

51、期管理质量评价标准（病区）文件编号：ZLBZ-TB016护理质量评价标准制订日期：2014.052020年1月使用修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.入院护理1.12小时内完成患者病情及自理能力评估1.2当班内完成患者安全风险评估1.3危重症患者制订护理计划1.4及时规范完成治疗及护理1.5当班内完成患者入院指导2.术前护理2.1术前特殊检查患者有观察记录2.2特殊检查患者有健康指导并记录2.3依据医嘱落实术前准备2.4对患者进行术前病情及护理相关风险评估并记录2.5告知患者手术相关知识及注意事项2.6与手术室工作人员核

52、对患者手术相关信息并记录3.术后护理3.1与手术室或麻醉科人员交接患者手术情况、病情并记录3.2按手术后护理常规观察病情并记录3.3术后对患者进行病情及安全风险评估(如生命体征、疼痛、VTE、非计划拔管、感染、压力性损伤、跌倒等3.4根据评估结果提供针对性护理措施并记录3.5对护理措施进行效果评价并记录3.6按医嘱为患者提供规范的治疗及用药3.7观察患者治疗及用药反应并记录3.8患者术后卧位安全,符合病情需要3.9告知患者术后适宜的饮食及注意事项3.10告知患者术后适宜的活动及注意事项3.11告知患者术后药物使用注意事项3.12告知患者出院后护理和康复措施3.13告知患者出院后随访及生活注意事

53、项落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。指标计算公式1.围手术期管理（病区）落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/总的检查项目数-不适用项目数100%。2.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）100%。医院护理部围手术期管理质量评价标准（手术室）文件编号：ZLBZ-TB017护理质量评价标准制订日

54、期：2014.052020年1月使用修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.术前护理1.1对患者进行术前访视1.2评估患者病情及手术安全风险(如术中压力性损伤发生风险)1.3介绍手术相关事项1.4了解患者心理状况,给予心理支持1.5与病房护理人员双人核对患者手术相关信息做好交接与记录1.6核对患者手术部位标识1.7清点手术物品、器械并记录2.术中护理2.1遵医嘱正确规范实施术前及术中预防性抗生素等用药和治疗2.2根据手术恰当安置体位2.3根据患者需要采取保护措施,避兔术中压力性损伤发生2.4术中定时巡视并记录2.5保持术中静

55、脉输液畅通无渗漏2.6有效落实输血规范,记录准确规范2.7根据手术时间监测患者体温2.8根据患者需要采取保暖措施2.9及时记录患者手术中情况2.10清点并记录手术中添加的物品及器械,数目相符3.术后护理3.1手术结束后评估患者病情并记录3.2专人护送患者回麻醉复苏室、1U或病房3.3与麻醉复苏室、ICU或病房护理人员做好患者交接并记录3.4器械、材料合格标识张贴规范4.严格执行手术安全核査制度,签字及时规范落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情

56、况决定检查频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。指标计算公式1.围手术期管理（手术室）落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/总的检查项目数-不适用项目数100%。2.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）100%。绵竹市第二与医院护理部二、三级护理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TB018护理质量评价标准制订日期：2014.052020年1月使用修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.基础护理1.1患者面部、头发、口腔、手足、

57、皮肤、会阴清洁1.2患者胡须、指/趾甲清洁,长短符合病情要求1.3患者床单位整洁1.4协助患者进餐1.5协助患者翻身/床上移动1.6指导患者有效咳嗽2.病情观察2.1按二、三级护理标准要求巡视,观察患者病情变化2.2评估患者病情及安全风险( MEWS、压力性损伤、跌倒、非计划拔管等)2.3根据患者病情需要,测量生命体征2.4责任护士了解患者心理需求,有针对性开展心理指导3.专科护理3.1根据患者病情需要,提供专科护理,体现专科特色3.2根据患者病情及护理评估结果,采取针对性护理措施3.3各项护理措施有效果评价并记录3.4遵医嘱为患者提供规范的治疗及用药3.5观察患者治疗及用药反应并记录3.6输

58、液滴速与患者病情或医嘱要求相符3.7患者卧位安全舒适4.健康指导4.1根据患者家属需求,通过个别指导、集体讲解、文字宣传座谈会等形式进行健康指导4.2告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项4.3告知患者/家属药物治疗目的及注意事项4.4告知患者/家属特殊检査前后的注意事项4.5告知患者/家属预防跌倒等不良事件的措施4.6告知患者/家属医疗护理和康复措施4.7告知患者/家属出院后工作及生活注意事项5.护理级别与患者病情及自理能力相符6.二、三级护理合格率90%7.健康教育覆盖率100%落实率接受检查者签名检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一

59、项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。指标计算公式1.二、三级护理落实率=检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)100%。2.二、三级护理合格率=检查合格人数/检查总人数100%(每位患者二三级护理落实率80%为合格)3.健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数100%。4.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数不這用人数)100%。医院护理部仪器设备管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TB0

60、19护理质量评价标准制订日期：2014.052020年1月使用修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.仪器设备专人管理2.仪器设备分类、定点放置3.仪器设备编号管理4.对护理人员进行仪器设备使用的培训5.按仪器设备操作规程(sop)使用仪器设备6.护理人员熟练掌握输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等设备的使用7.仪器设备使用过程中岀现意外时按应急预案处理8.病区对护理人员常用仪器和抢救设备的操作能力进行考核,有记录9.仪器设备发生故障及时维修,有记录10.定期检查仪器设备性能1l,使用的计量器具(血压计、血糖仪