主髂动脉闭塞症外科治疗进展(全文)

1、主髂动脉闭塞症外科治疗进展（全文）主髂动脉闭塞症（，）是一组由于流入道血流动力学受阻而引起的下肢缺血性疾病，多见于中老年患者，好发于主动脉分叉部周围，在男性又称勒里什综合征（）。根据病变血管受累部位和范围，临床表现为单侧或双侧下肢间歇性跛行或臀肌跛行、病变侧股动脉搏动减弱或消失。约的男性若双侧髂动脉受累或髂内动脉闭塞，则会引起血管源性的性功能障碍（，）。新流行病学研究显示，全球有超过亿人罹患周围动脉疾病（，），而国人发病率近二十年来增加了，目前已达万人，这其中约的患者会累及主髂动脉。随着病变的进展，患者出现间歇性跛行，甚至静息痛，严重者会出现下肢组织溃疡、坏死发生严重下肢缺血（，）等症状。通过

2、血管重建来改善主髂动脉病变的血运、缓解缺血症状是治疗这类疾病的基本原则和治疗手段，传统的外科旁路血管重建术的围术期并发症发生率和死亡率高，近年来随着腔内血管技术的发展，腔内介入手术越来越成为其重要的治疗方式，其治疗理念和方法有了极大的改变。的临床分型病变进展往往缓慢而且隐匿，临床分型对于的治疗有着非常重要的指导意义。年第二版泛大西洋外周动脉疾病诊疗学会专家共识（，），对于下肢动脉病变的不同部位、长度进行分型来指导病变血管的重建，其中单纯主髂动脉段病变分为四型（图）。型病变较为简单，腔内治疗成功率高，和型病变腔内治疗疗效满意，可以作为优选治疗方案。主髂动脉型病变推荐外科搭桥重建主髂动脉，但随着近

3、年来手术技术和腔内器械的进步，复杂的和级病变也可以通过血管腔内技术得以解决。图主髂动脉病变分型的药物治疗改变生活习惯、戒烟、健康膳食、控制体重，通过行走锻炼以及药物治疗来控制症状的发展。对合并糖尿病、高血压和高血脂的患者应控制好原发病，控制血糖和血压以及降脂治疗是延缓病变进展的重要措施。循证资料证实，对于症状性患者单独服用抗血小板药物并不增加主要不良心血管事件（，）或大出血风险。双联抗血小板药物（氯吡格雷联合阿司匹林）用药可明显减少心血管病死亡、心梗和中风的发生率。传统抗凝药物华法林、肝素或低分子肝素与单独使用抗血小板药物在降低缺血事件和随之带来的出血风险增加方面并不具有优势。而新型抗凝药方面

4、，随机对照试验研究显示接受下肢血运重建术后的患者中，利伐沙班联合阿司匹林，可以显著降低包括急性肢体缺血、截肢、心梗、卒中在内的肢体不良事件和心血管死亡事件。而扩血管药物，如西洛他唑、前列腺素类或羟色胺阻滞剂等药物则可以改善患者间歇性跛行症状，提高患者的最大间歇性跛行距离。的外科治疗主髂病变手术治疗的目的是恢复远端动脉的血流，应根据临床分期和分型选择病变部位血运重建的较佳治疗方法。传统的外科治疗：血管旁路重建手术在过去的几十年里已取得很好的治疗效果，有人报道主髂病变开放手术十年的一期通畅率可达左右。常见的术式包括符合人体解剖途径的主髂动脉内膜剥脱术、腹主双髂（或股）动脉旁路移植术，以及解剖外途径

5、的腋双股旁路、股股动脉旁路术等。其中腹主双髂（或股）动脉旁路移植术最为经典。腹主动脉远端和近端髂动脉段病变采取内膜剥脱术后五年通畅率为，十年通畅率达；腹主双髂（或股）动脉旁路手术五年通畅率约，十年通畅率约。但开放手术围术期的死亡率约，各种并发症在之间，现已有被更微创的血管腔内治疗方法所取代的趋势。的腔内治疗：近年来血管腔内技术取得了极大地发展和进步，其微创、并发症少、恢复较快的临床优势已使其已成为的“一线”优选治疗方案。病变腔内开通的技术成功率非常高，目前有争议的方面主要集中在病变开通前是否需要进行“减容”？以及病变开通后支架的选择和植入方式。病变的开通：通过穿刺双侧股动脉建立血管入路，可以开

6、通大部分病变。如果导丝、导管经同侧逆行或对侧“翻山”途径无法通过主髂闭塞段病变进入远端真腔时，可经上肢肱动脉路径顺血流方向开通病变。通过双向内膜下开通，即逆向穿刺病变远端正常血管，引导导丝导管进入血管真腔的（）技术的应用，极大地增加了的开通率，并使得一些返回真腔的特殊器械（），如和等，已无用武之地。是否减容：主髂动脉长段闭塞性病变开通前是否可以腔内减容治疗（，），一直存在争议。传统的置管溶栓技术（，），是临床上应用最多的减容技术。对于无溶栓禁忌征（颅脑血管病变、有近期大手术病史等），慢性病程急性发病考虑为继发血栓形成的患者，通过治疗可以将真正的血管病变显露出来，以减少不必要的支架植入。对于包括

7、髂动脉病变在内的下肢急性或亚急性血栓患者使用（，）机械清栓装置，可以避免溶栓治疗造成的出血并发症和开放手术带来的各种风险。但在慢性长段闭塞的病变中，由于担心应用减容装置会造成主髂动脉致命的破裂出血风险，目前临床应用的各种腔内机械减容装置并不被推荐应用于髂动脉病变。仅有少数临床研究在钙化严重的髂动脉病变中使用激光消融、定向机械旋切以及震波消融等装置进行支架植入前的血管准备，以利于支架植入后能够充分扩张。等人报道了例激光消融辅助下开通慢性长段髂动脉闭塞的中期疗效，技术成功率，主要并发症发生率。个月一期通畅，二期通畅率。也有人应用定向旋切技术对钙化严重、慢性完全闭塞的髂动脉进行治疗，以便在进行经皮瓣

8、膜置换（，）或经皮腹主动脉（，）或胸主动脉修复术（，）手术时，使大口径输送系统能够更容易地通过狭窄的髂动脉，。等人对注册研究中应用定向旋切技术治疗的例下肢动脉疾病中的例慢性髂动脉病变进行了亚组分析，例发生穿孔，例发生血管闭塞，总体并发症上与股浅动脉段相比安全性无明显差异。而血管腔内（震波）碎石装置（，）类似于泌尿外科的碎石原理一样，是利用声波压力来粉碎钙化病变而对正常软组织不会造成夹层、穿孔等副损伤。观察研究是一组前瞻性非对照多中心研究，观察来自“真实世界”中应用外周震波装置，治疗周围动脉疾病中原发钙化病变的安全性和有效性。目前报道的一组病例数最多的髂动脉病变中，共有位髂动脉钙化病变患者接受了

9、装置治疗，腔内治疗并发症极少，没有血流限制性夹层，治疗后平均残余狭窄率仅为。支架植入类型：文献报道球囊扩张术后四年通畅率为，植入支架术后通畅率可以提高到。近年来对于病变开通后，究竟需要植入自膨式（，）支架还是球囊扩张型（，）支架？选择金属裸支架（，）还是覆膜支架（，）已经有了比较明确的临床研究结果。年欧洲的一项比较两种金属裸支架治疗髂动脉闭塞性病变的临床多中心随机对照试验研究（，）显示，植入支架的个月再狭窄发生率为，而支架组为（），且免于靶病变重建率（，）分别为和（），组比组更具优势。在应用还是方面，目前认为对于严重主髂闭塞性病变，存在血栓或破裂风险的患者，主张首选。的优势除了治疗血管破裂外，

10、还可以比更能有效预防支架内再狭窄的发生，五年一期通畅率在，二期通畅率在。比较和治疗主髂闭塞性病变的随机前瞻性研究试验表明，对于和级病变，较有更好的长期通畅率和临床效果（四年一期通畅率，五年）。新的一项腔内治疗主髂动脉疾病患者的多中心注册研究中，对比了和支架治疗的各名患者，两组之间通畅率无差异（三年通畅率均为），但组发生髂动脉破裂的风险更低，对于复杂的病变通畅率更高。上述临床研究中的均为球扩覆膜支架（，），如（，），（），（），（，）和（，）等。其中上市已有二十余年，而国内仅有刚刚进入中国市场。等人系统回顾了从年至年发表的应用治疗的篇文献中涉及的个临床研究（个前瞻性临床试验，个来自“真实世界”的

11、研究），发现对于复杂患者，支架技术成功率高，在各种支架中个月通畅率好。长期疗效方面，仅有支架有较好的五年临床数据，其余支架缺乏长期随访和“真实世界”的数据。此外，股腘动脉病变应用临床效果良好的药物洗脱支架在主髂动脉病变治疗上并无优势。支架植入方法：对于病变已累及单或双侧髂总动脉开口且向上延伸至腹主动脉下段的患者，国外学者多主张采用（）技术，即先在腹主动脉内植入直径较大的球扩覆膜支架，再在其内分别经双侧髂动脉对吻植入小口径球扩覆膜支架。认为可以减少对吻支架造成的主动脉壁与支架间的径向不匹配，避免后期的再狭窄问题，在几何形态和流体力学上是治疗的最理想方案，。技术较开放手术较安全可行，个月期通畅率为

12、，个月，而一年和两年的期通畅率均为。但目前国内临床应用最多的技术是采用平行支架或“对吻”（）技术，将支架同时植入双侧髂动脉向上并行超越腹主动脉病变区域。笔者认为，对于主髂动脉段重度狭窄或闭塞的病变，病变开通后植入覆膜支架，在物理上隔绝了支架与主动脉壁之间所谓“湍流”所致的支架内再狭窄，而支架近心端是正常宽大的主动脉管腔，远端如果流出道足够通畅，支架的两端也不容易发生再狭窄。同时“”技术不像技术那样容易覆盖肠系膜下动脉，对于慢性主髂动脉完全闭塞的患者，肠系膜下动脉和髂内、外动脉间往往有非常好的侧支循环，“”支架因为“径向不匹配”的原因，反而有可能保留这一血管。因此，“”支架技术，简单易行，具有更

13、好的临床应用价值。一组例接受“腹主双股”旁路手术和腔内“”支架治疗和级的多中心研究显示，六年生存率、期通畅率、辅助期通畅率及期通畅率均无显著性差异。中国医学科学院阜外医院报道的例应用“”覆膜支架重建复杂主髂动脉闭塞病变，个月的期通畅率为，期通畅率为。但目前尚缺乏针对重建主髂动脉的“”覆膜支架技术和技术的前瞻性研究。也有人报道用治疗腹主动脉瘤的分叉型覆膜支架来代替技术来重建主髂动脉，等最近报道了例应用一体式支架（，）治疗患者，其中级病变占，个月和个月的一期通畅率分别为和。其他复杂类型的治疗方式：合并腹主动脉瘤：如髂动脉闭塞同时合并腹主动脉瘤，可以植入分叉型覆膜支架，开通髂动脉的同时治疗腹主动脉瘤

14、，但闭塞侧髂支内必要时应植入支撑力更强的球扩支架，以避免后期发生髂支闭塞。平肾动脉水平的主髂病变：病变已累及到肾动脉平面时，如果通过溶栓治疗能够显露出足够支架锚定的主动脉的正常血管壁，则在肾动脉下方释放双侧平行支架。如果溶栓后仍未获得足够锚定空间，可以考虑“烟囱技术”，即在较低一侧肾动脉内或双侧肾动脉内植入支架，增加锚定区空间，再释放双侧平行支架。杂交手术：对于合并股总动脉狭窄、股浅动脉及股深动脉闭塞的患者，可采用杂交手术，行一侧髂动脉介入治疗开通血管的同时，行同侧股总动脉内膜剥脱术及股腘动脉旁路移植术，或仅对不适合植入支架的股总动脉分叉部病变行内膜剥脱和或股深动脉成形术后，将远端股浅动脉也同期介入开通。综上所述，是下肢动