康复医疗中的急症救治课件

1、康复医疗中的急症救治急 症定义来自美国学者Dodand所著的医学词典一个没有预见到的或突发的情况或事件；一种对于临床救治的急迫的需求康复医学领域的急症在康复医疗过程中所发生并可危及生命或影响康复流程和功能恢复的突发事件康复治疗中的急症传统看法康复治疗过程相对平静、安全、节奏缓慢与各种急症相去甚远实际情况康复治疗的患者与临床各种疾病有着千丝万缕的联系国内外：康复过程中急症发生的观察和报道较前增多对保证临床康复的顺利进行很必要！加强对康复医疗中急症的认识和了解提高对急症的处理水平康复医疗中急症增多的原因 一、参与康复的老年人增多目前的人口寿命增加，65岁的人口增加，尤其是80岁的人口增长很快解剖、

2、生理年龄，器官系统的功能，老年人多种疾病的总发病率与相应的功能障碍随年龄而增加更多老年人患病后积极要求进行康复治疗：为了提高生活质量，减少社会和家人的负担，希望疾病能够康复由于本身疾病的情况，以及对康复干预的适应能力降低，康复过程中可能发生各种急症康复医疗中急症增多的原因二、早期康复的患者增多早期康复：防止和减轻继发性功能障碍越来越多的医务人员和患者认识到早期康复的重要性疾病早期病情不稳定，病情变化及意外的可能性增加三、参与康复的慢性疾病患者增多慢性病：免疫功能损害、高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、肾功能衰竭、肿瘤等慢性病的存在常是患者康复过程中发生急症的诱因康复医疗中的急症心血管

3、系统：心搏骤停、急性心功能不全、深静脉血栓、肺栓塞呼吸系统：吸入性肺炎、急性呼吸衰竭 、窒息神经精神方面：癫痫、康复过程中的情感危机骨折心搏骤停原 因冠心病（明确诊断或潜在的尚未明确诊断的）：突然出现急性心肌缺血、不稳定心绞痛、冠状动脉急骤痉挛、严重心功能不全心电生理异常：如传导系统异常、严重心律失常血管性疾病：如肺动脉栓塞、反射性迷走神经功能亢进严重电解质紊乱及酸碱平衡失调 临床表现由于心脏泵血功能突然停止，依次出现以下症状和体征心音消失、脉搏扪不到、血压测不出意识突然丧失或伴有短时间抽搐。抽搐常为全身性，多发生于心脏停搏后10秒内，有时伴眼球偏斜呼吸断续，呈叹息样，随后即停止，多发生在心脏

4、停搏后20-30秒内昏迷，多发生于心脏停搏30秒后瞳孔散大，多在心脏停搏后30-60秒出现临床表现心电图心室颤动(或扑动)粗颤、细颤心室停搏(心室静止)心肌电-机械分离 治 疗3、电击除颤心搏骤停时一般采用非同步电击除颤，可根据情况连用3次，能量递增4、通畅气道可采用仰头提颏法、仰头抬颈法如有异物阻塞气道应采用正确方法取出然后采用气囊面罩通气或气管插管连接呼吸机进行机械通气治 疗5、立即开放静脉通道静注肾上腺素，可3-5分钟重复一次其他药物酌情应用(阿托品、利多卡因、多巴胺等)6、尽快移送CCU或ICU病房加强监护治疗尽早明确引起心搏骤停的原因并给予纠正 心功能不全心功能不全不同病因引起的心脏

5、舒缩功能异常导致在循环血量和血管舒缩功能正常时，心脏泵出的血液达不到组织的需要或仅能在心室充盈压增高时满足代谢需要神经体液因子被激活参与代偿，形成具有血流动力功能异常和神经体液激活两方面特征的临床综合征心功能不全心功能不全无症状阶段有心室功能障碍的客观证据(如左室射血分数低)，但无典型充血性心力衰竭症状如不进行有效治疗，发展成有症状阶段有症状阶段根据心功能不全发生的缓急分类急性、慢性根据循环系统代偿程度的差别代偿性、失代偿性原 因1、心脏容量负荷急剧加重康复训练中运动负荷过大超过患者心功能代偿能力，静脉输液或输血过快、过多2、急性弥漫性心肌损害引起心肌收缩无力急性心肌梗死，合并感染情况下心肌受

6、到损害等3、严重的心律失常快速的异位心律、心室颤动、心室暂停、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血或排血量显著减少临床表现1、昏厥心源性昏厥：心脏排血功能减退，心排血量减少，引起脑部缺血，发生短暂的意识丧失昏厥发作持续数秒钟时，可有四肢抽搐、呼吸暂停、紫绀等表现发作大多短暂，发作后意识常立即恢复主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常2、休克心源性休克：心脏排血功能低下引起临床表现3、急性肺水肿急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表现突然、严重气急，每分钟呼吸可达30-40次，端坐呼吸，阵阵咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，常咯出泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫痰发作时心率、脉搏增快

7、，血压在起始时可升高，以后降至正常或低于正常两肺内可闻及广泛的水泡音和哮鸣音，心尖部可听到奔马律X线片：典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩展急性肺水肿早期肺间质水肿阶段可无上述典型的临床和x线表现，而仅有气促、阵咳、心率增快、心尖部奔马律和肺部哮呜音，如及时作出诊断并采取治疗措施，可以避免发展成肺泡性肺水肿临床表现4、心脏骤停心脏泵血功能突然停止，是严重心功能不全的表现心音消失、脉搏扪不到、血压测不出、意识突然丧失或伴有短时间抽搐、呼吸断续、昏迷、瞳孔散大具体措施1、体位患者取坐位或半卧位，两腿下垂，使下肢静脉回流减少2、给氧给氧面罩给氧：较鼻导管给氧效果好加压给氧：不仅能纠正缺氧，还可通过增高

8、肺泡和胸腔内压力，减少液体渗入肺泡内和降低静脉回心血量3、镇静静脉注射吗啡3-5mg，可迅速扩张体静脉以减少静脉回心血量，降低左房压，还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量具体措施4、硝酸甘油通过降低肺楔嵌压或左房压迅速缓解症状舌下含服：首剂一般O.3-O.5mg静滴：起始剂量10g/min，在血压监测情况下，每5min增加5-10g/min，直至症状缓解或收缩压下降至90mmHg或以下。继续以有效剂量维持静脉滴注，病情稳定后逐步减量至停用具体措施6、氨茶碱静注氨茶碱O.25g，以50GS40ml稀释，15-20min注完可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，

9、还可能增强心肌收缩，扩张周围血管，降低肺动脉和左房压7、洋地黄制剂对室上性快速心律失常引起的肺水肿有显著疗效可静注西地兰或毒毛旋花子苷K8、伴低血压的肺水肿患者宜先静滴多巴胺，保持收缩压在100mmHg，再进行扩血管药物治疗深静脉血栓病 因1、静脉血流缓慢原因：因残疾或重病而卧床、心功能不全、腹内压增高等组织缺氧，导致细胞代谢障碍，使局部凝血酶积聚由于细胞的破坏而释出血清素和组胺，使血管内皮细胞收缩及其下方的基底膜裸露，使血流中的血小板黏附其上，引起凝血物质的释放和激活血流缓慢使静脉窦底部氧分压降低，从而导致内皮细胞破坏，在内膜形成许多微小的裂伤截瘫患者：深静脉血栓形成的发生率达38，肺栓塞发

10、生率为5脑卒中患者：偏瘫侧肢体因活动减少、血流滞缓所引起的静脉血栓发生率可达30-60病 因2、静脉壁损伤病理证实，在静脉入口和汇合处，管壁的结构最为薄弱，淤血可使静脉管腔扩大，薄弱的内膜上发生极为微小的裂伤，从而使血小板黏附，出现纤维蛋白沉积静脉管壁内平滑肌对损伤的反应，也是造成内膜破坏的重要原因3、异常的血液高凝状态许多疾病可引起血细胞和血浆蛋白的改变，如脑血栓、心肌梗死后、糖尿病、肿瘤等血小板粘附性增高，血小板数量增加，血浆纤维蛋白原增加，凝血因子增多，抗纤维蛋白溶酶尤其是1抗胰蛋白酶的含量增高等，均有助于静脉血栓形成临床表现1、肿胀、水肿突然发生的下肢肿胀下肢静脉堵塞的程度不同，肿胀程

11、度也不同注意轻度的肿胀，特别是单侧肢体出现肿胀时，应高度怀疑深静脉血栓形成的可能性，应做下肢周径的测量和比较2、皮肤颜色发绀立位时更明显3、疼痛、压痛小腿肌肉、腘窝、腹股沟内侧等处有压痛截瘫患者虽然感觉不到疼痛，但当静脉血栓延伸至髂静脉、股静脉时，可在股静脉部位摸到一条索状物患者可伴有轻度的全身症状，如发热、乏力、心动过速，并有血白细胞增高和血沉增快等实验室检查 1、血常规检查2、凝血及纤溶活性检查凝血酶与抗凝血酶复合物(TAT)、血清纤维胶连蛋白降解产物D一二聚体(D-dimmer)、纤溶酶与抑制纤溶酶复合物(PIPC)、纤维蛋白降解产物(FDP)、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)3、血栓

12、性因素凝血酶-m(AT-HI)不足75为异常；蛋白C、蛋白S、低于50为异常；纤维蛋白溶酶原；纤维蛋白原 物理学检查无创性检查静脉形态和功能的检查下肢静脉容积描诧图彩色多普勒超声CTMRI临床实际工作中，多为联合应用有创检查1、静脉造影从足背静脉注入造影剂，可得到深浅静脉造影图像；而髂静脉、下腔静脉的造影检查一般由导管方法完成2、放射性核素静脉造影常用99mTc标记白蛋白的检查方法，与静脉造影符合率达90 3、血管内镜、血管内超声由于有一定的创伤性，适合于手术中血管内检查和治疗治疗原则深静脉血栓形成的三大主要原因血流淤滞、血管壁异常、血液高凝状态治疗原则抗血栓治疗去除血栓一般治疗卧床休息1-2

13、周减轻疼痛，并使血栓紧贴于静脉壁的内膜上抬高患肢有利于静脉回流患肢高于心脏水平，约离床面20-30cm，膝关节微屈5-10，床脚抬高30 保持大便通畅以免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞穿有压差或无压差长筒弹力袜开始起床后穿，穿着时间为6周-3个月改善静脉回流，减轻水肿溶栓治疗静脉溶栓：适用于发病后24hr内链激酶：先用25万IU-50万IU静脉注射，然后10万IUh静滴24-72h尿激酶：先用4400IUkg静脉注射，然后4400IU(kgh)静滴24-72小时。另一方案为UK2000IUmin连续静滴，直至血运建立，再以2000IUmin静滴，直至血栓完全溶解，溶栓率可达88.5t-PA：一般

14、推荐剂量为50-lOOmg，共滴注2小时溶栓治疗介入溶栓适用于发病后10天内或合并肺栓塞时静脉造影后，将导引钢丝插过血栓，再将灌注导管埋人血栓的近端中进行灌注血栓溶解后，将导管进一步深入到残留的血栓中进行连续灌注抗凝治疗普通肝素静脉滴注，负荷量为2000-3000uh，继之700-1000uh或25u(kgh)维持用药到急性过程平息、临床情况好转、血栓明显溶解为止，通常为5-7天用药期间监测激活的部分凝血活酶时间(APTT)，至少要大于对照值的1.5倍华法林香豆素类抗凝剂，维生素K的拮抗剂，抑制维生素K参与的凝血因子、和在肝脏的合成第一天即开始使用，但APTT证明已达到有效治疗范围首次剂量一般

15、为3.Omg，以后根据INR调整剂量，长期服用者INR宜维持在2.0-3.0之间低分子肝素抗凝更为安全，不需要监测APTT每日两次皮下注射，观察认为抗凝效果同样可靠 治 疗抗血小板治疗阿司匹林口服或低分子右旋糖酐静滴静脉滤器置入防止血栓脱落造成栓塞导管或外科取栓术栓塞近心端放置临时滤器后用导管取栓或碎栓溶栓、抗凝等保守治疗无效的静脉血栓栓塞，如栓子较大或栓塞部位比较特殊，若不及时处理后果严重，术前、术后抗凝血管外科取栓难治性静脉血栓栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉学术界的新观点下肢深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段肺栓塞欧美国

16、家统计发病率：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压而位居第三。深静脉血栓合并肺栓塞可达62，美国每年的发病数可达60万死亡率：约1/10在发病一小时内死亡，余下的1/3死亡症 状呼吸困难约占84-90，尤其以活动后明显胸痛约占70，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重咯血约占30，是提示肺梗死的症状，血量不多，为鲜红色惊恐约占55，可能与胸痛和低氧血症有关咳嗽约占37，多为干咳，或有少量白痰晕厥约占13，主要原因是由大块肺栓塞引起的脑供血不足体 征 呼吸频率增快约70肺栓塞患者呼吸频率增快，20次/分即有诊断意义，最高可达40-50次/分心率增快、早搏及室上性心律失常；肺动脉第二音亢进病变部位叩诊

17、病变部位叩诊浊音，肺野可闻及哮鸣音及干湿啰音，部分患者有胸膜摩擦音及胸腔移液发热低热，占肺栓塞的43，可持续1周左右，也可发热38.5以上体 征紫绀约19，提示严重缺氧 颈静脉充盈、搏动增强肺栓塞十分重要的体征，也是右心功能改变的重要窗口低血压或休克通常提示为大面积肺栓塞猝死由急性大面积肺栓塞引起实验室检查 动脉血气分析肺血管床堵塞15-20即可出现氧分压下降，88患者Pa021.5ram)，导联出现深的Q波和T波倒置；T1-4倒置，出现类似“冠状T”的改变，有时伴有ST段下移或抬高胸部X线平片胸部X线异常约80急性肺栓塞多在12-36小时或数天内出现常见征象有肺浸润或肺梗死阴影患侧膈肌抬高纵

18、隔和气管向患侧移位奇静脉和上腔静脉影增宽胸腔积液约占30区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分或一侧肺野透过度增强典型的改变是右下肺动脉呈香肠样和Westermark征。前者系血管内径明显增大和变形，后者系血管腔急性堵塞、局部缺血，提示大的中心动脉血管堵塞，此征与灌注缺损的程度呈线性关系CT和MRICT通过增强扫描和减薄扫描，可以清楚显示血栓部位、形态、与血管壁的关系及腔内受损情况直接征象：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等间接征象：主动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等与传统肺动脉造影比较，增强CT对肺栓塞诊断的平均敏感性为90，平均特异性为92特点：无创

19、，对急症患者尤其有价值，可指导治疗及评价疗效MRI其影像类似于导管造影，敏感性和特异性均较高肺动脉造影、超声心动图、放射性核素肺扫描肺动脉造影诊断肺栓塞的金标准，同时也可检测血流动力学和心脏功能费用高、有创、复杂，限制其广泛应用超声心动图经胸与经食管二维超声心动图，能间接或直接提示肺栓塞存在征象，是有价值的检查方法放射性核素肺扫描多方位的肺灌注扫描是检查肺栓塞简单而安全的无创性方法如扫描结果正常，一般可排除明显的肺栓塞肺通气扫描与灌注扫描的对比分析可提高诊断肺栓塞的准确率诊断切入点哪些疾病容易发生肺栓塞下肢无力或下肢瘫痪情况下，出现不对称性下肢浮肿和血栓性静脉炎原有疾病发生突然变化，呼吸困难加

20、重或胸痛、咯血不明原因的呼吸困难 不能解释的休克晕厥发作低热、血沉增快、紫绀等 心力衰竭对洋地黄反应不好 鉴别诊断临床最易误诊的疾病急性心肌梗死冠状动脉供血不足充血性心力衰竭(左心)心肌病肺炎胸膜炎支气管哮喘心包炎等治疗目的治疗目的使患者渡过危急期缓解栓塞和防止复发尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧肺栓塞发病后头两天最危险，患者应转入ICU病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和动脉血气等急救措施吸氧必要时给予吗啡、哌替啶镇静止痛为预防肺内感染应用抗生素缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛静脉注射阿托品0.5-1.0mg，如不缓解可每1-4小时重复一次也可以给

21、罂粟碱30mg皮下、肌肉或者静脉注射，每小时一次，该药也有镇静和减少血小板凝集的作用急救措施合并休克者给予多巴胺5-10g/(kgmin)、多巴酚丁胺3.5-10g/(kgmin)或去甲肾上腺素0.2-2.0g/(kgmin)，迅速纠正引起低血压的心律失常，维持平均动脉压80mmHg，心脏指数2.5L/(minm2)及尿量50mL/h改善呼吸如并有支气管痉挛可使用氨茶碱、喘息定等支气管扩张剂和黏液稀释剂也可用酚妥拉明10-20mg溶于5-10葡萄糖100-200ml内静滴，既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗溶栓治疗溶栓疗法用药物直接或间接将血浆蛋白

22、纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速碎裂纤维蛋白，溶解血块同时通过清除和灭活凝血因子、和，干扰血液凝血作用，增强纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合，发挥抗凝效应常用药物尿激酶20000u/(kg2h)，外周静脉滴注rt-PA：50-100mg/2h，外周静脉滴注 时间窗溶栓时间窗：14天第6-14天与第1-5天溶栓治疗一样有效 溶栓治疗适应证大块肺栓塞。肺栓塞伴休克。原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。有症状的肺栓塞绝对禁忌证活动性胃肠道出血，两个月内的脑血管意外，颅内及脊柱手术 相对禁忌证10天内的外科大手术；肝肾功能衰竭；严重创伤及未控制的高血压，收缩压180mmHg，舒张压110mmHg溶栓治

23、疗 溶栓前必须明确诊断！无创方法如增强CT患者病情不允许搬动或医院无必要的设备去确诊时，主要依靠临床进行评定询问提示肺栓塞的表现观察颈静脉，做下肢深静脉检查结合心电图、X线胸片及动脉血气分析、D一二聚体等改变认真做床旁超声心动图检查以发现肺栓塞的直接与间接征象为排除需鉴别的疾病作出判断溶栓治疗肝素的使用溶栓过程中不用肝素溶栓结束后，根据凝血活酶时间(APTT)决定是否给予肝素如APTT小于对照值的2.0倍(或小于80s)，开始使用肝素如大于2.0倍，则每2-4h测定一次APTT，直至达治疗范围再开始使用肝素最重要的并发症出血！应注意观察，及时处理溶栓治疗现状肺栓塞溶栓治疗已经有很大进步安全、有

24、效，治疗方案趋向简单和规范化不一定都必须做肺动脉造影确诊治疗时间窗延长至14天剂量固定或按体重给药，外周静脉2小时滴注不做凝血指标监测可在普通病房实施对康复治疗过程中发生肺栓塞的患者有利抗凝治疗某些患者抗凝治疗仅1-4周，肺动脉血块即可完全溶解肝素静脉滴注，负荷量2000-3000u/h，继之700-1000u/h或25u/(kgh)维持普通肝素：监测APTT，至少要大于对照值的1.5倍低分子量肝素：有较大的生物利用度，较好的可预测剂量反应和较长的半衰期，而且出血并发症少，可替代普通肝素使用华法林在肝素通常应用5-7天，APTT证实已达到有效治疗范围的第一天，开始应用华法林首次剂量一般为3.0

25、mg，以后根据INR调整剂量，长期服用者INR宜维持在2.0-3.O之间口服抗凝药物至少维持6个月用药至急性过程平息，临床情况好转，血栓明显溶解为止，常为7-lO天治 疗手术治疗肺动脉血栓摘除术导管破碎肺栓塞安装下腔静脉滤器，用以防止肺栓塞复发 深静脉血栓 (DVT)的治疗绝不能忽视DVT的检查和处理，以防止肺栓塞再次发作吸入性肺炎吸入性肺炎化学性肺炎吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物引起的严重者可发生呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)康复患者中发生吸入性肺炎多见于脑血管病后吞咽障碍者病 因神志不清如脑血管意外、癫痫发作、麻醉过量或服镇静剂后，防

26、御能力减弱或者消失，异物即可吸入气管 各种原因引起的气管食管瘘食物可经食管直接进入气管内医源性因素胃管刺激咽部引起呕吐气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动，可将呕吐物吸入气道老年康复患者反应性差更易发生吸入性肺炎病 因正常人存在喉保护性反射和吞咽协同作用，一般饮食和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，也可以通过咳嗽反射排出胃内容物吸入后胃酸的刺激产生肺部炎症反应，严重程度与胃液酸度、吸人量以及在肺内的分布情况相关吸入物pH2.5时，吸入量25ml即能引起严重的肺组织损伤动物实验：吸入pH1.5的液体3ml/kg时即可致死吸入液的分布范围越广泛，损害越严重病理和病理生理吸入胃内容物

27、胃酸立即引起气道和肺部化学性灼伤刺激支气管引起气管壁强烈痉挛，随后产生支气管上皮急性炎症反应和支气管周围炎症浸润进入肺泡的胃酸迅速扩散至肺组织，引起肺泡上皮细胞破坏、变性，并累及毛细血管壁，使血管壁通透性增加，血管内液体渗出，引起水肿和出血性肺炎同时由于肺泡毛细血管膜的破坏，形成间质性肺水肿数日后肺泡内水肿和出血逐渐吸收，并被透明膜代替，久之可形成肺纤维化吸人食物或者异物时若将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌氧菌为主的继发性细菌感染，形成肺脓肿肺水肿使肺组织弹性减弱，顺应性降低，肺容量减少，使小气道闭合，肺泡萎陷引起肺不张，均可产生通气不足、通气血流比例失调和静动脉血分流增加，导致低氧血症或代谢

28、性酸中毒血管内液大量渗出或反射性血管扩张，可产生低氧血症临床表现多见于脑卒中后吞咽功能障碍的患者有吸入史或诱因迅速发病，多于2小时内出现症状临床表现与诱发病因有关，如由于气管食管瘘引起的吸入性肺炎，则每于进食后出现痉挛性咳嗽、气急在神志不清的情况下，吸入时常无明显症状，但1-2小时后可突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，常咳出浆液性泡沫状痰，可带血或伴发热临床表现听诊两肺闻及湿罗音，有时可伴哮鸣音严重者可发生呼吸窘迫综合征肺部X线片吸入后l-2小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影肺内病变分布与吸入时的体位有关，常见于单侧或双侧中下肺野，右肺为多见发生肺水肿，则两肺出现片状、云雾状阴影

29、融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似预防和治疗预防：防止食物或胃内容物吸入对昏迷患者可采用头低及侧卧位尽量安置胃管必要时做气管插管或气管切开紧急情况下，立即给予高浓度氧吸入用纤维支气管镜或气管插管将异物取出，加用呼气末正压呼吸支持治疗 预防和治疗白蛋白或低分子右旋糖酐等纠正血容量不足利尿剂避免左心室负担过重和胶体液渗入肺间质糖皮质激素吸入12小时内，大量应用糖皮质激素3-4天，有利于肺部炎症吸收合并糖尿病、严重骨质疏松、精神异常者慎用或不用抗生素控制继发性感染病原菌不明时先根据经验选药，经细菌学检查后病原菌明了时则选用针对性强的敏感抗生素预防用药

30、目前多不主张急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭（Acute respiratory failure）呼吸系统本身或其他系统、器官的疾患所引起肺的通气和(或)换气功能严重障碍以致不能进行有效的气体交换，导致机体缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征临床表现Pa0260mmHg和/或PaC0250mmHg及pH7.35急性呼吸衰竭常在数分钟到数小时或数日内发生，不论其原发病的性质如何，一旦出现急性呼吸衰竭，应立刻实施抢救，否则将危及患者生命康复患者发生急性呼吸衰竭的原因呼吸肌麻痹多见于四肢瘫患者，由于呼吸肌神经支配障碍而造成呼吸泵异常中枢性呼吸抑制某些脑血管病和

31、颅脑创伤患者，即使进入康复期也可出现中枢性呼吸抑制气道阻塞慢性阻塞性肺疾病患者在康复治疗过程中反复发生感染加重而引起急性呼吸衰竭吞咽功能障碍患者，因误吸造成吸入性肺炎也存在气道阻塞现象肺栓塞及急性心功能不全可引起换气性呼吸衰竭临床表现原发病的表现低氧血症和高碳酸血症所致呼吸、心血管、神经系统等变化临床表现呼吸加快及呼吸困难吸气时出现“三凹征”随着病情进展，呼吸肌疲劳，呼吸变为浅弱无力或呈潮式呼吸肺部听诊可闻及哮鸣音、湿性哕音、呼吸音减低中枢性呼吸衰竭的呼吸困难：以节律和频率方面的改变为主，如潮式、叹息样呼吸周围性呼吸衰竭的呼吸困难：呼吸肌麻痹、气道阻塞所致，往往来得慢 临床表现发绀缺氧的典型症

32、状低于85时：在日光灯照明下，血流量较丰富的部位（如口唇、甲床及口腔黏膜处）可发绀心动过速、面色苍白、出汗、心律失常低氧球结膜水肿、充血、血压增高二氧化碳潴留临床表现头痛、头晕、注意力下降，严重缺氧时可出现焦虑不安、烦躁、定向功能障碍、行为失常，严重高碳酸血症时可出现瞌睡或昏迷，即“肺性脑病”动脉血气分析Pa0260mmHg伴有高碳酸血症治疗原则及时治疗保证气道通畅尽快改善和纠正低氧血症缓解二氧化碳潴留和酸中毒治 疗保持气道通畅上气道的通畅可用置入口咽或鼻咽通气管道来维持昏迷患者可经口或经鼻作气管插管，必要时做气管切开置人导管以利进行机械通气消除气道分泌物药物：降低气道分泌物的黏滞性，利于痰液

33、的排出气管内抽吸：引流痰液解除支气管痉挛支气管扩张药；如受体激动剂、氨茶碱等，解除支气管痉挛，保证气道通畅治 疗氧疗氧疗是急性呼吸衰竭重要的治疗措施，根据患者临床表现及动脉血气情况积极给予合理应用机械通气经鼻导管和面罩氧疗后，仍不能纠正缺氧和呼吸性酸中毒者意识障碍、不能排出气道分泌物者维持酸碱和水电解质平衡，防止消化道出血和急性肾功能不全癫 痫癫 痫由多种病因引起的(慢性)脑部疾患脑部神经元过度放电突然、反复和短暂的中枢神经系统功能失常根据患病神经元的部位和发放扩散的范围，功能失常可表现为运动、感觉、意识、行为以及自主神经功能的不同障碍或兼而有之康复患者中发生癫痫的常见疾病 脑血管病癫痫发作的

34、疾病种类：各种脑血管病均可发生癫痫，发生率各不相同。出血性脑血管病癫痫发生率较缺血性脑血管病相对低一些，约6左右癫痫发作时间：首发症状，或急性期。急性期后仍可有发作，约33缺血性脑血管病在急性期以后发生癫痫癫痫发作相关因素：与病灶大小及疾病的严重程度不一定呈平行关系，但与皮质损害关系密切，以额、颞、顶叶损害发生率最高康复患者中发生癫痫的常见疾病脑外伤根据癫痫发生早晚分为三种情况即刻发生：伤后数小时之内发作，约占3。可能与颅内出血、凹陷骨折等的刺激以及脑细胞损伤、乙酰胆碱大量释放等有关早期发作：伤后数小时至1个月之内发作，约占13。可能与创伤愈合或继发性脑组织反应有关晚期发作：伤后一个月至数年发

35、作，约占84。多与脑挫裂伤、颅内血肿、脑膜脑瘢痕、脑囊肿、脑萎缩等有关康复患者中发生癫痫的常见疾病脑外伤Gaveness等报道：1386例脑外伤后癫痫发病出现的时间：第1周占5，3个月占10，6个月占16，1年占23，2年占29脑外伤患者一般是在受伤一个月以后开始康复的，所以在康复机构中较多见的是癫痫晚期发作者康复患者中发生癫痫的常见疾病脑瘫癫痫发生原因胎儿期母体病理因素：腹部外伤、接受放射线、服用药物、接触有害化学物质、精神创伤、感染性疾病等出生时的病理因素：出生困难、产钳助产、吸引产、胎位不正、产伤、早破水、过期产、产后窒息、吸人性肺炎等出生后的病理因素：脑部外伤、颅内感染等康复临床工作中

36、不完全统计：前来康复的脑瘫患儿的癫痫发生率为10，由于部分患儿正在服药控制，症状未曾表现出来，故实际患病率不止10康复患者中发生癫痫的常见疾病代谢异常水电解质失衡可引起癫痫发作高血糖：血糖突然升高和高渗状态可引发癫痫。许多脑血管病患者合并糖尿病，血糖水平不稳定低血糖：血糖低于2.8-3.36mmol/L(50.60mg/d1)，可能由于降糖药过量或不能按时进餐所致低血钙：血清游离钙浓度低于2.4mg/d1，可引起肌痉挛、手足搐搦、癫痫发作低血钠或高血钠实验室检查脑电图为癫痫诊断和分型必不可少的依据，还用于指导临床用药、估计预后、手术前定位以及癫痫的研究CT检查可明确脑梗死、脑出血、颅内血肿以及

37、颅内肿瘤、炎性疾病、脑萎缩、脑积水等与癫痫有关的颅内疾病情况MRI检查较CT有更高的软组织分辨率，对于诊断脑缺血、脱髓鞘病(脑白质病)等，MRI优于CT 癫痫的急救防止舌咬伤，可将筷子缠上布条塞入其上下牙之间去枕仰卧或侧卧，解开身上束缚的衣物，如领带、衣扣、腰带等，用软垫等物保护患者头部 保持呼吸道通畅：使患者头偏向一边, 利于分泌物流出，以免误吸。取下假牙，以免误吸入呼吸道不要刻意的限制发作：如在肢体抽搐时，不能将肢体用力按压或屈曲，这样可能造成意外伤害医护人员应留护在患者发作现场，直到患者完全恢复，积极采取抢救措施的同时，观察并记录发作情况癫痫持续状态当患者临床发作持续时间超过5分钟，或超

38、过患者平时发作持续的时间时，应考虑到患者发展成为癫痫持续状态的可能性，并作好癫痫持续状态的抢救准备癫痫持续状态（status epilepticus, SE）一种以持续的癫痫发作为特征的病理状况，神经科急症既往国内的定义：出现两次以上的癫痫发作，发作间期意识未完全恢复；或者一次癫痫发作持续30分钟以上目前临床上更为实用的定义：一次发作没有停止，持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数病人发作的时间；或反复的发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平 癫痫持续状态的急救保持呼吸道通畅给氧建立大静脉输液通路监测生命体征：呼吸、血压、血氧等对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定持续昏迷者，应给予

39、口咽管通气，必要时行气管切开术，勤吸痰，如发现换气不足，及时给予人工通气根据具体情况进行实验室检查，如血糖、电解质、血气分析、血药浓度监测等进行必要的脑电监测 癫痫持续状态的急救安定（地西泮）：首选药物优点：作用快，1-3分钟即可生效缺点：作用持续时间较短主要副作用：呼吸抑制。如在巴比妥类、水合氯醛、副醛等药物应用之后，再用地西泮，副作用会更加明显成人：首次静脉注射10-20mg，注射速度2-5mg/min，如癫痫持续或复发可于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注儿童：地西泮0.2-0.5mg/kg，最大剂量不超过10mg。或按（岁数1）

40、mg计算，如1岁2mg，2岁3mg，以此类推。以每分钟1-2mg的速度缓慢静脉注射。如因小儿用量少不容易控制注射速度，可将原液稀释后注射。原液稀释后常出现混浊，但不影响疗效。如在静脉注射过程患儿发作停止，剩余药液不必继续注入癫痫持续状态的急救氯羟安定（劳拉西泮 lorazepam, LZP）成人：4mg，静脉缓慢注射，注射速度2mg/min，如果癫痫持续或复发可于10-15分钟后按相同剂量重复给药；仍无效，需采取其他措施。12小时内用量一般不超过8mg18岁以下的患者不推荐静脉注射本药抗癫痫作用维持时间比安定长癫痫持续状态的急救苯妥英钠成人：静脉注射，每次150-250mg，注射速度50mg/

41、min，需要时30分钟后可再次静注100-150mg，一日总量不超过500mg。静脉滴注用量16.42.7mg/kg小儿：静注5mg/kg或按体表面积250mg/m2，1次或分2次注射静脉注射速度过快易导房室传导阻滞、低血压、心动过缓，甚至心跳骤停，注意监测心电图及血压磷苯妥英苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小癫痫持续状态的急救苯巴比妥成人：静脉注射，每次200-250mg，注射速度100次/分钟100次/分钟心脏按压深度胸骨下陷5cm幼儿2.5-3.5cm婴儿1.5-2.5cm每次吹气时间1秒1秒康复过程中的情感危机脊髓损伤原因健康人突然变为残疾人肢体

42、功能障碍严重并发症多：疼痛、痉挛、泌尿道感染、压疮等工作能力减退，原有岗位丧失，经济来源减少，婚恋及家庭关系紧张统计78.12有抑郁情绪51.56有过自杀意念7.11有过自杀未遂行为与其他疾病相比，抑郁与自杀意念的比率均较高 临床表现1、抑郁，情绪悲观、压抑、苦闷，有时饮泣不语或哭叫连天2、有无用感、自暴自弃、放弃治疗，自感无路可走、悲愤自怜，感到生活无意义，对前途悲观失望。严重导致失助感和绝望情绪，甚至出现轻生的念头和自杀未遂的行为3、对周围环境反应迟钝，感情麻木，动力不足，缺乏活力，懒散乏力，精神不振，干事缺乏信心。对周围任何事情均不感兴趣，少言寡语，对赞扬无反应，愉快感消失 4、出现社会退缩，与别人接触由主动变为被动，害怕与外界来往，怕被别人瞧不起，对以往的爱好失去兴趣或兴趣下降，故作姿态极力掩饰，疏远周围的人，夸大