执业医师病史采集

1、病史采集现病史：根据主诉及有关鉴别询问：发病诱因：症状特点：随着症状：诊断通过：与否曾到医院就诊、做过哪些检查：治疗状况：与否服用过XXX药物，疗效如何。一般状况：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重及精神变化状况。有关病史：有无药物过敏史。“高血压”诊治状况、“糖尿病”诊治状况、“血脂异常”诊治状况；或生长发育状况、避免接种史、出生史、饲养史（儿）。与该病有关的其她病史：月经史与婚育史（女）。一、发热：发热 + 咳嗽咳痰：诱因：有无受凉、劳累、感染发热：限度、热型，有无畏寒或寒战随着：有无流涕，有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无胸痛、呼吸困难检查：血常规、C-反映蛋白、胸片治疗：退烧药、抗

2、菌药病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好发热 + 皮疹（儿）：诱因：有无受凉、劳累、感染随着：有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，有无头痛、呕吐检查：血常规、皮肤科检查治疗：退烧药、抗菌药病史：有无类似发作史，有无与传染病患者接触史，有无类似疾病家族史发热 + 腹痛腹泻：诱因：有无不洁饮食、饮酒，有无服用药物随着：有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹、口干检查：血常规、粪常规及隐血、腹部B超治疗：抗菌药、止痛药、止泻药病史：有无类似发作史，有无消化系统疾病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史发热 + 淋巴结肿大：诱因：有无劳累、感染、外伤淋巴结肿大

3、：肿大淋巴结的大小、数量，有无疼痛、与否为进行性肿大，其她部位淋巴结有无肿大随着：有无乏力、盗汗、消瘦，有无皮肤瘙痒、苍白、皮疹病史：有无血液病、结缔组织病、结核病病史，有无有关疾病家族史发热 + 面颊部红斑：诱因：有无感染、外伤，有无服用药物、日光照射或接触化学试剂面颊部红斑：形状、大小、两侧与否对称，局部有无疼痛、瘙痒，与日晒的关系，其她部位有无皮疹随着：有无口腔溃疡、脱发，有无关节痛、口干眼干，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、抗核抗体、皮肤科检查治疗：退烧药、激素类药物病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无遗传性疾病家族史二、皮肤黏膜出血：皮肤紫

4、癜：诱因：有无进食鱼虾、鸡蛋等异种蛋白食物，有无服用药物，有无感染、外伤皮肤紫癜：浮现的部位、起病缓急，大小、数量、颜色及其变化，与否高出皮面，有无瘙痒随着：有无腹痛、关节痛，有无便血、血尿，有无发热、鼻出血、牙龈出血检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，凝血功能治疗：止血药病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性疾病、肝肾疾病病史，有无出血性疾病家族史出血点瘀斑 + 胸骨压痛：诱因：有无有无感染、外伤、服用药物，有无放射线接触史出血点瘀斑：浮现的部位，大小、数量、颜色及其变化，与否高出皮面，有无瘙痒胸骨压痛：如何发现，有无自觉疼痛随着：有无便血、尿血、鼻出血、牙龈出血，有无发热、关节痛，有

5、无头晕、乏力、面色苍白检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，骨髓细胞学检查治疗：止血药病史：有无出血性疾病、肝肾疾病病史，有无肿瘤病史，有无不洁性生活史，有无有关疾病家族史皮疹：浮现的部位、顺序，形状、数量、颜色及其变化，有无瘙痒，与体温的关系三、头痛：头痛 + 眼前闪光：诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒头痛：部位与范畴、起病缓急，性质、限度，发作频率、持续时间，加重或缓和因素随着：有无畏光、流泪，恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍、视力障碍检查：头颅CT或MRI检查治疗：止痛药病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、脑外伤史，有无精神疾病家族史头痛 + 呕吐：诱因：有无剧烈运动、情绪激动、外

6、伤随着：有无神志变化，有无发热、抽搐，有忽视力障碍、语言障碍、肢体活动障碍病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、高血压史，有无有关疾病家族史头痛 + 高血压家族史：诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物随着：有无发热、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍病史：有无高血压、心脏病、神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史头痛 + 高血压病史：诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物随着：有无乏力、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍，有无心悸、胸痛、双下肢水肿检查：心电图、肾功能治疗：降压药物病史：有无慢性肺病、肾病、心脏病、脑血管疾病病史，有无

7、烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史四、胸痛：外伤后胸痛 + 呼吸困难：受伤机制：受伤时间、具体部位、因素、受伤通过胸痛：部位与范畴，性质、限度，加重或缓和因素，与活动及体位的关系，有无皮肤瘀斑、破损随着：有无咳嗽、咯血，心悸、大汗，有无意识障碍，有无其她部位疼痛或活动受限检查：血常规、胸片或CT、心电图治疗：与否接受过紧急解决，具体措施及疗效如何病史：有无慢性肺部疾病、高血压、心脏病病史，有无手术史，有无烟酒嗜好间断性胸痛：4年诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤胸痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、限度，发作频率、持续时间，加重或缓和因素，与呼吸的关系随着：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳

8、嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史突发性胸痛：2小时诱因：有无劳累、情绪激动、外伤、饱餐、用力排便、剧烈运动、饮酒随着：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史发作性胸痛 + 心悸：诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤、剧烈运动随着：有无胸闷、头晕、晕厥，有无咳嗽、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心，有无易饥、多汗病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病、甲

9、状腺功能亢进病史，有无冠心病家族史胸痛 + 发热 + 胸腔积液：诱因：有无劳累、外伤、受凉、呼吸道感染随着：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、盗汗，有无上下肢水肿检查：血常规、血沉、PPD实验、胸腔积液检查治疗：与否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好五、腹痛：腹痛 + 停止排气排便：诱因：有无进食柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动腹痛：部位、有无放射或转移，性质、限度，有无规律性，持续时间，加重或缓和因素、与进食排便的关系大便状况：停止排气排便的时间，为完全性或不完全性随着：有无发

10、热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴检查：腹部透视或立位X线平片治疗：与否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病、肿瘤病史，有无肿瘤家族史腹痛 + 呕吐 + 血脂异常：诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），饮酒、服用药物随着：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无腹胀、腹泻，与否停止排气、排便，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、胃肠炎、消化性溃疡病史，有无腹部手术史右下腹疼痛：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、剧烈运动随着：有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无腰痛、尿

11、频、尿痛、血尿病史：有无类似发作史，有无胃肠道疾病、阑尾炎、泌尿系结石、腹部外伤或手术史腹痛 + 肩背部放射：诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），劳累、饮酒、服用药物随着：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、消化性溃疡病史腹痛 + 停经：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、情绪激动、体位忽然变化停经：既往月经状况，停经后有无阴道流血（流血量、性状、时间）随着：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无晕厥、肛门坠胀感检查：腹部B超、血B-HCG病史：有无妇科疾病、盆腔包块、盆腔炎病史，有无肝胆胰疾

12、病、消化性溃疡病史腹痛 + 腹泻 + 呕吐：诱因：有无不洁饮食、饮食不当（进食油腻或刺激性食物），饱餐、饮酒、服用药物随着：有无腹胀、里急后重，有无发热、心悸、胸闷、头晕、口渴病史：有无胃肠道、肝胆胰疾病病史，共餐者中有无类似发作史六、关节痛：关节痛：诱因：有无劳累、外伤、受凉、感染、接触有毒物质关节痛：部位、疾病缓急、进展状况，发生及持续时间，皮温，有无红肿、变性、有无晨僵、活动受限，随着：有无发热、乏力、盗汗，有无皮疹、皮肤黏膜红斑病史：有无类似发作史，有无风湿性疾病病史，工作性质及环境，有无有关疾病家族史关节痛 + 高热：诱因：有无劳累、外伤、受凉、上呼吸道感染关节痛：进展状况、皮温，有

13、无红肿、功能障碍，加重或缓和因素随着：有无乏力、盗汗，有无皮肤黏膜红斑、晨僵，有无其她部位关节痛病史：有无结核病病史、或与结核病患者接触史，有无风湿性疾病、出血性疾病病史关节痛 + 面颊部红斑：诱因：有无感染、外伤、服用药物、日光照射或接触化学试剂随着：有无发热、口干眼干，有无口腔溃疡、脱发，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、抗核抗体治疗：激素类药物病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无有关疾病家族史七、腰背痛：腰痛：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、感染腰痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、限度、发作频率、持续时间、加重或缓和因素，与活动的关系随着

14、：有无血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、活动受限，有无腹痛检查：尿常规、腹部及泌尿系统B超、腰椎X线片治疗：止痛药病史：有无腹部手术史，有无慢性肾病、泌尿系结石、腰椎疾病、肿瘤病史腰痛 + 发热：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、呼吸道感染、季节因素随着：有无乏力、盗汗，有无间歇性跛行、下肢麻木无力，有无血尿、尿频、尿急、尿痛检查：血常规、尿常规、血沉、PPD实验、腰椎X线片治疗：止痛药病史：有无尿路感染、泌尿系结石、肿瘤病史，有无结核病史、或与结核病患者接触史八、咳嗽咳痰：发热 + 咳嗽 + 咽痛：诱因：有无受凉、劳累、感染咳嗽：性质、限度、音色，发作时间和规律，加重或缓和因素

15、咽痛：性质、限度，加重或缓和因素，与吞咽的关系随着：有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无咳血、胸痛、呼吸困难病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好发热 + 咳嗽咳痰 + 胸痛：诱因：有无受凉、劳累、感染咳痰：痰的性状、量，有无异味、有无季节性，加重或缓和因素随着：有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛、肌肉酸痛，有无咳血、呼吸困难（轻） 有无乏力、盗汗，有无咳血、呼吸困难（老）病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好（轻） 有无支气管扩张、肺结核、或其她慢性肺部疾病，有无心脏病、高血压、烟酒嗜好（老）咳嗽咯痰 +

16、 咯血：诱因：有无受凉、劳累、感染随着：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难病史：儿时“麻疹肺炎”诊治状况，有无肺结核、心脏病、肝肾疾病病史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好粉红色泡沫痰：诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、输液过多随着：有无发热、胸闷、胸痛、大汗、烦躁不安、头痛、少尿检查：心电图、胸片、心脏超声治疗：降压药、止血药、抗菌药病史：有无类似发作史，有无心脏病、慢性肺部疾病、肺结核病史，有无烟酒嗜好，有无类似疾病家族史九、咯血：咳嗽咳痰 + 咯血：诱因：受凉、劳累、感染咯血：痰中带血的性状、量，本次咯血的缓急、性状、颜色、量随着：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，有无头晕、心悸，有无

17、下肢水肿，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、胸片或胸部CT、支气管镜治疗：抗菌药、止血药物病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳），有无肺结核、心脏病、出血性疾病病史女，间断咯血，：诱因：受凉、劳累、上呼吸道感染咯血：发作频率，性状、颜色、量，加重或缓和因素，与否与月经有关，与否与季节有关随着：有无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史咳嗽咳痰 + 咯血 + 低热：诱因：受凉、劳累、感染随着：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤

18、黏膜出血检查：血常规、胸片、血沉、PPD实验、痰病原学检查治疗：抗菌药、止血药病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史咳嗽咳痰 + 咯血 + 吸烟史：诱因：受凉、劳累、感染随着：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无肺结核、支气管扩张，等慢性肺部疾病、心脏病、出血性疾病、肿瘤病史十、呼吸困难：气短 + 高血压/心肌梗死病史：诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、饱餐呼吸困难（气短）：限度、阵发性或持续性，发作时间、有无夜间发作，加重或缓和因素，与活动体位的关系随着：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸

19、痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿 病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病，有无血脂异常、冠心病家族史，有无肝肾疾病、烟酒嗜好喘息 + 发热：诱因：有无受凉、劳累、接触过敏原呼吸困难（喘息）：限度、发作频率和持续时间，有无夜间发作、或季节性、有无哮鸣音，加重或缓和因素随着：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、双下肢水肿，有无头晕、大汗、意识障碍 检查：血常规、胸片、支气管扩张实验、过敏原实验、心电图治疗：糖皮质激素、支气管扩张药物病史：有无类似发作史，有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无过敏性疾病家族史胸痛 + 呼困 + 胸腔积液：诱因：有无劳累、呼吸道感染、剧烈运动、外伤随着

20、：有无发热、乏力、盗汗，咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿 检查：血常规、血沉、PPD实验、胸腔积液检查治疗：与否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好心悸：心悸 + 水肿/气短/消瘦：诱因：劳累、感染、情绪激动、剧烈运动、有无饮浓茶、咖啡、服用药物、睡眠障碍心悸：发作方式、与否突发突止，发作频率、持续时间，发作时的脉率节律，加重或缓和因素 随着：有无胸闷、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰， 有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、少尿、下肢水肿检查：

21、心电图、胸片、超声心动图、心肌坏死标志物、甲状腺功能检查治疗：抗心律失常药物病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史水肿：水肿 + 心悸/气短：诱因：受凉、劳累、感染、情绪激动、剧烈运动水肿：起病缓急、限度，最先浮现部位，与否为凹陷性或对称性，加重或缓和因素，与体位的关系随着：有无心悸、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰， 有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、尿量及尿色变化治疗：利尿剂病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史呕吐：腹痛 + 呕吐：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食

22、刺激性食物），饮酒、服用药物、精神因素呕吐：次数，呕吐物的性状、量、气味，加重或缓和因素，与进食的关系、呕吐后腹痛与否缓和随着：腹胀、腹泻、大便习惯变化，有无发热、皮肤巩膜黄染，头晕、心悸、胸闷，反酸、烧心检查：血常规、腹部B超治疗：止吐药、胃黏膜保护剂病史：有无类似发作史，有无胃肠炎、消化性溃疡、胆道疾病，肝或胰腺疾病病史，有无腹部手术史腹痛 + 呕吐 + 溃疡病史：检查：腹部B超、血电解质、胃镜、上消化道钡餐造影治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂病史：有无其她胃肠疾病、胆道疾病、肝或胰腺疾病、肿瘤病史，有无腹部手术史呕吐 + 腹胀：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、体位忽然变化

23、随着：有无腹痛、腹泻、大便习惯变化，有无发热、头晕、心悸检查：腹部透视或立位X线平片、腹部CT、肿瘤标志物治疗：与否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何病史：有无腹部手术史，有无肿瘤、胃肠道疾病、慢性肝病、腹外疝病史，有无肿瘤家族史停经 + 呕吐：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物）、精神因素随着：有无腹胀、腹泻、大便习惯变化，有无发热、咽痛，有无头晕、心悸、乏力检查：腹部B超、血B-HCG病史：有无胃肠道疾病、消化性溃疡、肝胆胰疾病病史，有无精神神经系统疾病病史呕血：腹痛 + 呕血：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐呕血：次数、量、颜色（鲜红色、暗红色

24、、咖啡样），与否混有食物随着：腹痛、腹胀、便血、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气检查：血常规、胃镜、腹部B超、上消化道钡餐造影治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂病史：有无胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、烟酒嗜好腹胀 + 呕血 + 肝炎病史：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐随着：腹痛、腹胀、便血、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气检查：血常规、胃镜、腹部B超、肝功能、肝炎病毒标志物治疗：与否禁食、输液、止血药，疗效如何病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行

25、病区居住史腹胀 + 呕血黑便 + 饮酒史：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐随着：有无腹痛、头晕、心悸、意识障碍检查：血常规、腹部B超、粪常规+隐血病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史五、便血：腹痛 + 黑便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素黑便：次数、性状、量随着：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、肿瘤家族史呕血 + 黑便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）

26、、服用药物、劳累、剧烈呕吐、精神因素随着：腹痛、腹胀、反酸、嗳气、头晕、心悸、意识障碍病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史脓血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素脓血便：次数、量、颜色、气味，脓血与否与粪便相混，有无肛门疼痛、肛周肿物、里急后重 随着：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状检查：血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查治疗：止泻药、抗菌药病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史鲜血便：诱因：饮酒、

27、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累便血：次数、量、颜色，血与否与粪便相混，有无黏液、脓液，间歇性或持续性随着：呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻或便秘，肛门疼痛、肛周肿物、里急后重，发热、头晕、心悸病史：有无细菌性痢疾、炎症性肠病、痔、肛裂、肿瘤病史，有无疫区旅行、居住史，有无肿瘤家族史 六、腹泻：腹泻 + 黏液血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素腹泻：发作频率、持续时间，大便的性状、量、气味，有无脓血、黏液，有无里急后重，加重或缓和因素随着：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状检查：血常规、粪常规+隐血、粪病原

28、学检查、肠镜或钡灌肠检查治疗：止泻药、抗菌药病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史腹泻 + 腹痛/便血：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素随着：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，有无与感染性腹泻患者接触史腹泻 + 腹痛 + 消瘦：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素随着：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸检查：血常规、粪常规+隐血、肿瘤标志物、肠镜或钡灌肠检查治疗：抗菌

29、药病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，腹部手术史、肿瘤家族史腹泻 + 发热：男婴10个月诱因：感染、不洁饮食、饮食不当（哺乳或添加辅食不当）、季节因素随着：有无呕吐、少尿、哭时少泪，有无咳嗽、流涕，有无惊厥病史：有无类似发作史、有无传染病接触史七、便秘：产后便秘 + 体重无减轻：诱因：有无感染、顺产、盆腔手术、重大生活事件、服用药物（抗抑郁药）排便状况：多久排便1次，量、性状、有无费力感、间断性或持续性、肛周状况随着：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无腹部包块、便血、贫血检查：粪常规+隐血、腹部B超、肠镜治疗：通便药物病史：有无类似发作史，有无甲减、糖尿病、肠应激综

30、合征病史，有无肿瘤、遗传病家族史腹胀：部位、限度、起病缓急、发作时间、加重或缓和因素，与否停止排气、排便，与进食排便的关系八、黄疸：黄疸：诱因：感染、饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、暴饮暴食、服用药物黄疸：最先浮现部位、起病缓急、限度、有间歇性或进行性加重、有无尿黄、大便白陶土色随着：恶心、呕吐、腹痛、腹胀，食欲减退、厌油腻食物，发热、寒战、皮肤瘙痒、皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、粪常规、腹部B超、肝功能治疗：保肝、利胆药物病史：肝脏、胰腺、胆道疾病，血液病、寄生虫病、肿瘤，腹部手术史、特殊服药史、输血史尿色深 + 皮肤瘙痒：诱因：感染、饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、服用

31、药物小便：具体尿色（深黄色或酱油色），有无尿量变化皮肤瘙痒：部位、限度、有无皮肤、巩膜黄染随着：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲减退，发热、寒战、头晕、心悸，皮肤黏膜出血，大便颜色变化病史：肝脏、胰腺、胆道疾病，血液病、寄生虫病、肿瘤，腹部手术史、特殊服药史、输血史黄疸 + 寒战高热 + 剑突下疼痛 +血压下降：诱因：饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、暴饮暴食随着：有无恶心、呕吐，有无头晕、心悸、神志变化，有无尿量变化检查：血常规、血胆红素、尿三胆、腹部B超、肝功能病史：有无类似发作史，有无胆囊炎、胆道结石、胰腺炎、消化性溃疡、肝肾疾病病史巩膜黄染 + 面色苍白 + 乏力：诱因：感染、外伤、

32、服用药物巩膜黄染：如何发现、有无皮肤黄染、瘙痒，有无尿黄、大便白陶土色面色苍白：如何发现、有无慢性失血（月通过多、痔出血、黑便）随着：恶心、呕吐、腹痛、腹胀，发热、寒战，口腔溃疡、脱发、关节痛检查：血常规、尿常规、抗核抗体治疗：激素类药物病史：胆道疾病、慢性肾病、肝病、自身免疫性疾病、光过敏史、出血性疾病、风湿性疾病黄疸：女婴7天诱因：感染、饲养不当随着：有无发热、纳差，呕吐、腹胀，有无面色苍白、尿黄、大便颜色变浅病史：父母血型、家族中有无黄疸、贫血、肝病患者九、消瘦：多饮多尿 + 消瘦：诱因：有无劳累、精神因素、服用药物消瘦：体重减轻的限度、速度随着：有无易饥、多食，有无心悸、易情绪激动、怕

33、热多汗，有无发热、咳嗽、乏力、盗汗病史：有无糖尿病、结核病、肿瘤、甲亢、贫血、慢性腹泻，有无糖尿病家族史易饥多食 + 消瘦：诱因：有无劳累、精神因素、服用药物、生活不规律随着：（甲亢）易饥、多食、消瘦、心悸、怕热多汗、易情绪激动、手颤、颈粗、眼干、眼突 有无口渴、多饮、多尿有无发热、咳嗽、乏力、盗汗检查：血常规、甲状腺功能、甲状腺B超、心电图治疗：抗甲状腺药物病史：有无甲亢、糖尿病、结核病、肿瘤、贫血、慢性腹泻，有无甲状腺功能亢进家族史心悸 + 消瘦：诱因：劳累、感染、情绪激动、剧烈运动、有无饮浓茶、咖啡、服用药物随着：有无胸闷、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰， 有

34、无易饥、多食、多汗，有无腹胀、少尿、下肢水肿检查：心电图、胸片、甲状腺功能检查治疗：抗心律失常药物病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史多饮：口渴的限度、饮水量增长的状况多食：饥饿的限度、进食量增长的状况多汗：怕热的限度、发生部位及时间乏力：起病缓急、限度、有无头晕、心悸食欲减退：每日饮食量的减少限度、饮食状况十、无尿：输血后腰痛 + 无尿：诱因：输血血型与否相符、采血日期、血液储存状况无尿：发病诱因、起病缓急、持续时间、进展状况、尿量及尿色变化输血：输血因素、具体输血量 随着：有无胸闷、呼吸困难，恶心、呕吐，高热、寒战，有无烦躁不安、意识障碍

35、检查：血常规、血型、肝肾功、电解质治疗：糖皮质激素、血液透析病史：有无输血史（注意ABO、RH血型）、肾病、溶血性疾病病史少尿：少尿：诱因：受凉、呼吸道感染、外伤、大出血、休克，剧烈腹泻、脱水、服用肾毒性药物少尿：排尿频率、尿量减少的限度、具体的尿量、尿色、有无排尿困难随着：尿频、尿急、尿痛，血尿、脓尿、泡沫尿， 有无发热、皮疹、关节痛，心悸、下肢水肿、呼吸困难，腰背疼痛、下腹憋胀感检查：血常规、尿常规、尿病原学检查、腹部B超治疗：利尿剂病史：肾炎、肾脏疾病，泌尿系结石、肿瘤，心脏病、高血压、结缔组织病、腹部手术史，接触毒物史血尿 + 少尿：诱因：受凉、呼吸道感染、劳累、服用药物、剧烈运动、泌

36、尿器械检查随着：尿频、尿急、尿痛，血尿、脓尿、泡沫尿， 有无发热、皮疹、关节痛，心悸、下肢水肿、呼吸困难，腰背疼痛、下腹憋胀感病史：肾炎、肾脏疾病，泌尿系结石、肿瘤，心脏病、高血压、结缔组织病，腹部手术史，肾脏病家族史 水肿 + 少尿：诱因：受凉、呼吸道感染、劳累、服用药物、情绪激动随着：尿频、尿急、尿痛，血尿、脓尿、泡沫尿， 有无发热、皮疹、关节痛，心悸、胸闷、呼吸困难，腹胀、腹痛、食欲减退病史：心脏病、高血压、肝肾疾病、结缔组织病、贫血、营养不良性疾病多尿：多尿：诱因：劳累、感染、精神紧张、饮食不规律、服用药物（利尿剂）多尿：排尿频率、具体的尿量、尿色、夜尿的次数、与日饮水量的关系随着：有

37、无尿频、尿急、尿痛，有无心悸、多汗、消瘦，有无口渴、喜冷饮、流食， 有无头晕、头痛、视觉障碍、听觉障碍检查：尿常规、血尿渗入压、血生化、头颅CT或MRI病史：肾脏疾病、泌尿系统肿瘤、中枢神经系统疾病、精神病、糖尿病、甲亢，遗传性疾病病史多饮多尿 + 昏迷：诱因：劳累、感染、精神紧张、饮食不规律、停用药物（降糖药）随着：有无尿频、尿急、尿痛，有无心悸、多汗、消瘦，有无口渴、喜冷饮、流食， 有无恶心、呕吐、抽搐、呼气有无烂苹果味检查：血常规、血糖、尿糖及酮体、肝肾功能病史：糖尿病、中枢神经系统疾病、精神病、甲亢、肝肾疾病、遗传性疾病病史昏迷：初次发生或反复多次、起病缓急、发生过程、历时长短、演变过

38、程多食 + 多尿：诱因：劳累、精神因素、服用药物、生活不规律随着：有无口渴、多饮、消瘦，有无心悸、怕热多汗、手颤、眼突、颈部变粗检查：血糖、尿糖、甲状腺功能检查、心电图病史：甲亢、糖尿病、结核病、肿瘤、肝肾疾病、有关疾病家族史尿频、尿急、尿痛：尿频尿急尿痛：诱因：受凉、感染、劳累、憋尿、接受导尿、尿道器械检查尿频：排尿频率、每次的尿量、夜尿次数尿急：限度、有无尿失禁尿痛：部位、性质、限度、发作时间随着：有无血尿、排尿困难、尿色变化，有无发热、寒战、盗汗、有无腰痛、腹痛、放射痛检查：血常规、尿常规、尿病原学检查、肾功能、腹部B超治疗：抗菌药病史：有无尿路感染反复发作史 有无结核病、肾病、泌尿系结

39、石、盆腔疾病病史、糖尿病、腹部手术史、外伤史血尿：腰痛 + 血尿：诱因：劳累、感染、外伤、剧烈运动、泌尿器械检查血尿：尿量与尿色，有无血凝块，与否为全程血尿，为间歇性或持续性，与腰痛的关系随着：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、泡沫尿，有无发热、水肿，有无其她部位出血体现检查：尿常规、肾功能、腹部B超、尿相差显微镜检查病史：类似发作史、泌尿系结石、高尿酸血症、甲旁亢、结核病、出血性疾病、肿瘤病史、腹部手术史水肿 + 血尿：诱因：感染、劳累、外伤、服用药物、肾损害食物随着：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、泡沫尿，发热、腰痛、皮疹、关节痛，其她部位出血病史：肾炎、慢性肝肾疾病、结核病、泌尿系结石、结缔组织病、出血性疾病，腹部手术史眩晕：头晕 + 耳鸣 + 呕吐：诱因：劳累、精神因素、服用药物、外伤头晕：发作时间、频率、性质、持续时间，加重或缓和因素耳鸣：为低音调或高音调、为双侧或单侧、与