国家基本公共卫生服务项目课件

1、国家基本公共卫生服务项目第1页依据目录01鞍山市疾病预防控制机构指导基层开展基本公共卫生服务工作实施方案（）02国家基本公共卫生服务规范（第三版）第2页国家基本公共卫生服务规范人群健康综合管理技术体系1.城乡居民健康档案管理服务规范2.健康教育服务规范3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范4.卫生监督协管服务规范居民健康管理技术体系5.预防接种服务规范6.06岁儿童健康管理服务规范（含中医药）7.孕产妇健康管理服务规范8.老年人健康管理服务规范（含中医药）患者健康管理技术体系9.高血压患者健康管理服务规范10.2型糖尿病患者健康管理服务规范11.重性精神疾病患者健康管理服务规范12.肺

2、结核患者健康管理服务规范第3页基本项目实施主体专业公共卫生机构发挥指导、培训作用城市小区卫生服务中心、服务站乡镇卫生院、村卫生室第4页机构职责第5页CONTENTS工作进度016月25日前，县级疾控机构对辖区内全部乡镇（小区）医疗卫生机构开展基本公共卫生服务疾控相关项目最少1次。029月30日前，市级疾控机构对辖区内全部县级疾控机构落实对基层指导情况最少督导1次，并对辖区内10%乡镇（小区）医疗卫生机构开展基本公共卫生服务疾控相关项目进行指导。03整年，县级疾控机构对辖区内全部乡镇（小区）医疗卫生机构落实基本公共卫生服务疾控相关项目最少开展2次指导，市级疾控机构对辖区内20%乡镇（小区）医疗卫

3、生机构开展基本公共卫生服务疾控相关项目进行指导。第6页1高血压患者健康管理服务规范第7页服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 三个关键点： 35岁及以上 常住居民 原发性高血压第8页服务内容筛查随访评定分类干预健康体检第9页筛查35岁及以上居民：每年无偿测量一次血压（非同日三次测量） 高危人群：每六个月无偿测量一次血压 高血压家族史（一、二级亲属）； 长久膳食高盐； 长久过量饮酒（每日饮白酒100ml）； 年纪55岁。第10页 高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）每年无偿为其测量一次血压。既往未确诊过原发性高血压第一次发觉收

4、缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg去除可能引发血压升高原因，复查非同日3次血压若收缩压140mmHg且舒张压 90mmHg若收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg有必要时提议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况高危人群非高危人群若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理若排除高血压患者提议其最少每六个月测量1次血压，并接收医务人员生活方式指导提议其最少每年测量1次血压既往确诊过原发性高血压第11页随访随访方式：预约门诊就诊、 电话追踪、家庭访视随访次数：每年要提供最少4次面对面随访。随访内容：测量血压问询症状测量体重、心率，计算体质指数（BMI）问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血

5、管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。 第12页随访有危急情况者处理后紧急转诊，在2周内主动随访转诊情况。 收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg； 意识改变； 猛烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力含糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理其它疾病。第13页分类干预高血压患者血压控制满意标准： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下； 65岁高血压患者收缩压降至150/90 mmHg以下；第14页分类干预分类情况处理标准血压控制满意；无药品不良反应；无新发并发症或

6、原有并发症无加重。预约下一次随访时间。 对全部患者进行有针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。第一次出现血压控制不满意；出现药品不良反应患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药品剂量；更换或增加不一样类降压药品；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药品不良反应难以控制；出现新并发症；原有并发症加重患者。转诊到上级医院；2周内随访。第15页高血压患者随访流程图辖区内35岁及以上确诊常住原发性高血压患者测量血压评定是否存在危急情况评定上次随访到此次随访期间症状评定并存临床症状评定并统计最近一次各项辅助检测结果测量体重、心率，计

7、算BMI评定患者生活方式，包含吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评定患者服药情况若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。依据评定结果进行分类干预血压控制满意、无药品不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重患者预约下次随访时间。首次出现血压控制不满意或有药品不良反应连续2次随访血压控制不满连续2次随访药品不良反应没有改进有新并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药品，2周时随访提议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉全部接收随访高血压患者出现哪些异常时应马上就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全方面健康检验每年要提供最少4次面对面随访 第16页健康体检原发性高血压患者与随访相结合每年进行

8、1次较全方面健康检验； 随访内容： 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功效。第17页考评指标高血压患者规范管理率（50%）=按照规范要求进行高血压患者健康管理人数/年内已管理高血压患者人数100%管理人群血压控制率（40%）=年最近一次随访血压达标人数/年内已管理高血压患者人数100%注：第三版考评方案未出台第18页2糖尿病患者健康管理服务规范第19页服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者 三个关键点： 35岁及以上 常住居民 2型糖尿病患者第20页服务内容筛查随访评定分类干预健康体检第21页筛查 对工作中发

9、觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议每年最少测量1次空腹血糖，并接收医务人员健康指导。 第22页筛查高危人群:年纪40岁有糖调整受损史超重（BMI24 kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2 ）中心型肥胖（男性腰围90，女性腰围85）静坐生活方式一级亲属中有2型糖尿病家族史有巨大儿（出生体重4Kg）生产史或妊娠糖尿病史妇女高血压收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或正在接收降压治疗血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-）0.91mmolL、甘油三酯2.22 mmolL，或正在接收调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征（PCOS）患

10、者长久接收抗精神病药品和（或）抗抑郁药品治疗患者第23页筛查 糖尿病确诊标准（任意一项）： 空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平11.1mmol/L； 糖尿病症状（多饮、多食、多尿，体重下降等） 任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)。 第24页随访评定 对确诊2型糖尿病患者，每年提供4次无偿空腹血糖检测，最少进行4次面对面随访。 随访内容：测量空腹血糖和血压，并评定是否存在危急情况； 若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状； 测量体重，计算体质指数（BMI），检验足背动脉搏动。 问询患者疾病情况和生活

11、方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 了解患者服药情况。第25页分类干预分类情况处理标准血糖控制满意；无药品不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。 对全部患者进行有针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。第一次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药品剂量；更换或增加不一样类降糖药品；2周内随访。连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制；以及出现新并发症；原有并发症加重患者。转诊到上级医院；2周内随访转诊情况。第26页服务流程第27页健

12、康体检对确诊2型糖尿病患者与随访相结合每年进行1次较全方面健康检验 体检内容： 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功效等进行判断。没有辅助检验要求第28页考评指标2型糖尿病患者规范管理率（30%）=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理人数/年内已管理2型糖尿病患者人数100%管理人群血糖控制率（40%）=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年已管理2型糖尿病患者人数100%注：第三版考评方案未出台第29页3肺结核患者健康管理服务规范第30页服务对象辖区内确诊肺结核患者（常住人口）管理实施：乡镇卫生院、村卫生室 城市小区卫

13、生服务中心、站专业卫生机构发挥指导、培训作用第31页服务内容筛查及推介转诊第一次入户随访督导服药和随访管理结案评定第32页筛查及推介转诊 辖区就诊居民慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发烧、盗汗、胸痛、不明原因消瘦等肺结核可疑症状（判别诊疗基础上）填写双向转诊单，推荐到结核病定点医疗机构进行结核病检验。一周内进行电话随访，了解是否前往就诊，督促其及时就医第33页筛查及推介转诊推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检验。填写“双向转诊单”。1周内进行电话随访，看是否前往就诊，督促其及时就医。辖区内前来就诊居民或患者如发觉以下症状或体征：1、慢性咳嗽、咳痰2周；2、咯血、血痰；3、其它：发烧、盗汗

14、、胸痛或不明原因消瘦2周第34页第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者通知单后，要在72小时内访视患者。 详细内容：确定督导人员：培训、填写治疗统计卡、复诊取药对患者及家眷进行结核病防治知识宣传教育对患者居住环境进行评定，做好防护预防传染告诉患者病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，及时就诊72小时内2次访视均未见到患者，向专业机构汇报第35页肺结核患者第一次入户随访流程图72小时内访视患者1、确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家眷。若选择家眷，则须对家眷进行培训。2、对患者居住环境进行评定，告诉患者及家眷做好防护工作，预

15、防传染。3、对患者及家眷进行结核病防治知识宣传教育。4、告诉患者出现异常时及时就诊。5、72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构汇报。接到上级专业机构管理肺结核患者通知第36页随访管理 随访时间：由医务人员督导患者，医务人员最少每个月统计一次随访评定结果；由家庭组员督导患者，基层医疗卫生机构要在强化期内每10天随访1次，继续期每一个月随访一次;了解患者服药情况、疾病症状、生活方式等。第37页随访管理随访内容了解患者服药情况（服药是否规律，是否有不良反应）、上次随访至此次随访期间症状、其它疾病情况、用药史和生活方式。如有危急情况则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。 及时将相关信息记

16、入“肺结核患者随访服务统计表”每个月统计1次，存入患者健康档案 管理期间如发觉患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构汇报。患者漏服药次数超出一周以上，及时向上级专业机构汇报第38页督导服药和随访管理01对于能按时服药，无不良反应患者，则继续督导服药，提醒并督促患者按时到定点医疗机构复诊,并预约下次随访时间02对出现药品不良反应、并发症或合并症者马上转诊，2周内随访03患者未按医嘱服药，要查明原因分类干预第39页肺结核患者督导服药与随访管理流程图第40页CONTENTS结案评定01患者停顿抗结核治疗后：统计患者停顿治疗时间及原因；对其全程服药管理情况进行评定；搜集“肺结核患者治疗统计卡”或

17、“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存02将患者转诊到结核病定点医疗机构进行治疗转归评定，2周内进行电话随访，是否前往就诊及就诊结果第41页考评指标结核病疑似患者转诊汇报率：100%肺结核患者规范管理率（90%）=已管理肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理肺结核串者人数100%肺结核患者规则服药率（90%）=按照要求规则服药肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗肺结核患者人数100%规范管理：是指对需管理患者进行了首次入户，并含有第一次入户随访统计，同时在患者治疗期间每个月最少有1次随访和对应随访统计第42页4严重精神障碍患者管理服务规范第43页服务对

18、象辖区内常住居民中诊疗明确、在家居住严重精神障碍患者。 连续居住时间六个月以上家庭、康复与照料机构（包含疗养院、养老院）等实施自愿标准，假如是突发肇事肇祸马上纳入管理（严重精神障碍发病汇报）第44页服务对象6种精神障碍精神分裂症分裂情感性障碍偏执性精神病双相（情感）障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍第45页服务内容患者信息管理 1、纳入管理 2、全方面评定 3、建立居民健康档案 4、填写个人信息补充表随访评定分类干预健康体检录入信息系统（一周之内）第46页患者信息管理纳入管理：家眷提供、机构转介（信息系统）全方面评定：全方面了解患者基本信息、首次随访评定建立居民健康档案填写个人信息补

19、充表 时间段：从第一次发病到现在所发生情况，包含既往症状，既往关锁 情况、既往治疗情况、既往危险行为第47页随访评定随访方式：由基层医疗卫生机构负担，专业机构和精防机构负责指导预约患者到门诊就诊电话追踪家庭访视等方式 标准上要求当面随访患者本人，拒绝面访者可电话随访，每六个月最少当面随访一次。 发觉病情有波动时，尽早面访，并提议转诊。 高风险患者（危险行为评级3-5级），由精神科医师和精防人员每季度共同当面随访。 第48页随访评定随访内容：危险性评定精神情况躯体疾病社会功效服药情况试验室检验结果 时间段：从上一次随访到现在第49页随访评定危险性评定分级（0-5级）0级：无符合以下15级中任何行

20、为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说阻止。3级：显著打砸行为，不分场所，针对财物；不能接收劝说而停顿。4级：连续打砸行为，不分场所，针对财物或人，不能接收劝说而停顿。包含自伤、自杀。5级：持械针对人任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，不论在家里还是公共场所。第50页分类干预分类方法：两个维度 危险性评定：05级精神情况：精神症状、自知力、社会功效、躯体疾病三种类型稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：12级，或，最少一项较差不稳定：35级，或，各项均较差第51页分类干预干预办法 每次随访依据患者病情控制情况，对患者及家眷进行有针对性健康教育和生

21、活技能训练等方面康复指导，对家眷提供心理支持和帮助第52页 28要求时间未访到 2周内再次随访 超出3个月未访到（期间随访不少于3次）患者死亡迁居他处 信息转至居住地外出务工 了解情况 六个月后信息转出随访服务统计表失访分类干预第53页服务流程第54页健康体检 在患者病情许可情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行1次健康检验，可与随访相结合。包含普通体格检验、血压、体重血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图第55页工作指标严重精神障碍患者规范管理率（70%）=年内辖区内按照规范要求进行管理严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册确实诊严重精神障碍患者人数100。注：第三版考评方案未出台第56页5预防接种服务规范第57页服务对象辖区内06 岁儿童其它重点人群第58页服务内容预防接种管理预防接种实施疑似预防接种异常反应处理第59页预防接种管理预防接种证、卡（簿）建立：儿童出生后1个月，其监护人应该到居住地负担预防接种单位为其办理预防接种证。借居3个月以上儿童，由现借居地为其建立预防接种证、卡（簿）。第60页预防接种管理预防接种证、卡（簿）管理接种单位对适龄儿童在实施预防接种时，应该查验预防接种证，并按要求做好统计。统计要规范、准确、内容齐全，时间以公历为准。