XXXX指南初始降压药物的选择

1、2021/9/1312013指南初始降压药物的选择郑朝阳广东省中医院心内科2021/9/1322013年11月12日AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013年12月17日 ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南国际高血压指南连续更新2013年12月18日 JNC8高血压指南J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 12. pii: S0735-1097(13)06077-4. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.007. Epub ahead of printJ Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi

2、: 10.1111/jch.12237. Epub ahead of printJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.2013年6月ESH/ESC高血压指南2021/9/133任何指南必须面对的关键问题1、何时开始降压药物治疗？2、药物治疗血压的目标值是多少？3、如何选择高血压治疗药物？2021/9/1342013 ESC/ESH 震撼发布2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension/article/155

3、3901.do?utm_medium=email&utm_source=20130620_heartwire&utm_campaign=newsletter2013年6月14日，在意大利米兰举行的欧洲高血压领域规模最大的大会ESH年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即2013ESH/ESC高血压指南正式发布！2021/9/135新“指南”在诊断、评估及治疗方面做了大量更新流病欧洲高血压及血压控制流病数据诊断家庭血压监测预后价值强化更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义评估重新强调整合总体心血管风险更新无症状器官损害预后意义重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标年轻患者高血压治

4、疗起始治疗更多循证标准-正常高值血压不推荐药物治疗目标血压更多循证标准-高/低危患者目标收缩压统一140mmHg起始治疗自由选择、无等级排序修正优选两药联合治疗方案降压达标的新方案特殊情况下治疗策略修正老年患者高血压治疗推荐老老年患者高血压药物治疗难治性高血压及其新治疗方法更关注以器官损害为指导的治疗随访高血压病长期管理新途径更新涵盖发病，诊断、评估、治疗和随访5方面共18项European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512021/9/136ESH/ECS指南同等推荐五大类降压药物降压获益来自于降压本身，很大程度上不依赖于使用何种药物个别荟萃

5、研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异新指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗(I A)利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲达帕胺)/Beta受体阻滞剂/钙通道拮抗剂/ACEI/ARBEuropean Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512021/9/137选择两种药物联合治疗单药治疗轻度血压升高低危/中危心血管危险显著血压升高高危/很高危心血管危险换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两

6、种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略Journal of Hypertension 2013, 31:128113572021/9/138ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂ESH 2013指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013, 31:128113572021/9/139ARBACEI二氢吡啶类CCB非二氢吡啶类CCB-受体阻滞剂盐皮质

7、激素受体拮抗剂利尿剂左室肥厚OOOO无症状动脉粥样硬化OOO微量白蛋白尿OO肾功能不全OO既往卒中OOOOOOO既往心梗OOO心绞痛OOO心衰OOOOO动脉瘤OOO房颤预防OOOO房颤室率控制OOESRD/蛋白尿OO外周血管病OOOISHOOO代谢综合征OOOO糖尿病OO妊娠OOOO黑人OO对于合并靶器官损害、临床疾病或特定情况的患者推荐特定的药物European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512021/9/1310ESH/ECS“指南”中推荐LVH和蛋白尿的患者都应接受RASI为基础治疗LVH患者都应接受降压药物治疗(I B)LVH 患者，

8、起始用药应选择能够逆转LVH的药物，如ACEI，ARB和CCB (IIa B)RASI在降低白蛋白尿方面优于其他类降压药，合并微量白蛋白尿或新发蛋白尿的高血压患者应使用RASI降压(I A)通常需要联合治疗来实现降压达标。推荐以RASI+另一种降压药的联合方案(I A)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512021/9/1311ESH/ECS指南推荐高血压伴糖尿病患者应接受RASI为首选糖尿病患者收缩压160mmHg时，强制要求开始降压药物治疗；强烈推荐收缩压140mmHg时，即开始降压药物治疗(I A)高血压伴糖尿病患者，推荐SB

9、P目标值应140mmHg(I A)高血压伴糖尿病患者，推荐DBP目标值应85mmHg(I A)推荐所有降压药物均可用于高血压伴糖尿病患者；RAS抑制剂可作为首选，尤其是对伴蛋白尿或微量白蛋白尿患者(I A)推荐个体药物选择时，需考虑合并症情况(I C)高血压伴糖尿病患者中避免联合使用2个RAS抑制剂(IIIB)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512021/9/1312备注：NHLBI(美国国家心脏、肺和血液研究所)于2013年夏宣布退出指南发布工作，转由ACC(美国心脏病学会)/AHA（美国心脏协会）/CDC（美国国家疾控中心）负

10、责。因此，将不再有JNC指南.2013AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径科学建议发布高血压控制有效途径科学建议 2013.11.15由AHA/ACC/CDC联合在线发表于高血压杂志2021/9/13132013AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径科学建议 降压目标值为140/90 突出噻嗪类利尿剂的一线降压药地位 不再推荐阻滞剂作为一线降压药2013 AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明推荐1级高血压患者可考虑药物治疗收缩压140-159mmHg 或舒张压90-99 mmHg (1级高血压) 尝试改变生活方式 考虑应用噻嗪类利尿剂3个月*后，复查并评估血压控制情况血压是否达标？

11、噻嗪类利尿剂(适合于大多数患者)或 ACEI、ARB、CCB或复方制剂如已服用降压药物，可增加药物剂量和/或加用其它不同种类降压药物血压是否达标？优化药物剂量或加用其他药物关注治疗依从性，建议患者自我监测血压，要求其提供在家中或其他场所的血压测量数据考虑是否由其他疾病引发的继发性高血压 考虑转高血压专家诊治鼓励患者自我监测血压并坚持药物治疗提醒患者如发现血压升高或出现药物不良反应时要及时就诊提醒患者定期复诊否是是否*复查时间应根据患者疾病风险和不良反应情况调整 科学建议推荐的高血压治疗流程2-4周*后，复查并评估血压控制情况Go AS, et al. Hypertension. 2013 No

12、v 15.收缩压160mmHg 或舒张压100mmHg(2级高血压)，推荐联合使用2 种降压药物 改善生活方式且 采用噻嗪类利尿剂+ACEI /ARB或CCB 或考虑ACEI联合CCB 2013 AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明推荐2级及以上高血压患者起始两药联合治疗Go AS, et al. Hypertension. 2013 Nov 15.血压是否达标？ 噻嗪类利尿剂(适合于大多数患者)或 ACEI、ARB、CCB或复方制剂如已服用降压药物，可增加药物剂量和/或加用其它不同种类降压药物血压是否达标？优化药物剂量或加用其他药物关注治疗依从性，建议患者自我监测血压，要求其提供在家中或

13、其他场所的血压测量数据考虑是否由其他疾病引发的继发性高血压 考虑转高血压专家诊治鼓励患者自我监测血压并坚持药物治疗提醒患者如发现血压升高或出现药物不良反应时要及时就诊提醒患者定期复诊否是是否*复查时间应根据患者疾病风险和不良反应情况调整 科学建议推荐的高血压治疗流程2-4周*后，复查并评估血压控制情况2-4周*后，复查并评估血压控制情况2021/9/13162013ASH/ISH高血压指南强调降压的同时关注干预心血管危险因素治疗目标管理血压并处理其他确定的心血管危险因素，包括脂质异常、糖耐量受损或糖尿病、肥胖和吸烟等目标值：140/90mmHg。年龄80岁的老年人，起始治疗标准为150/ 90

14、 mm Hg，目标值为150/90 mmHg，慢性肾脏病和糖尿病患者目标值为140/90 mmHg。药物治疗起始治疗：患者在生活方式改变后血压仍不达标应开始药物治疗。高血压第二阶段患者诊断后，不需等待看改善生活方式的效果，而应立即开始药物治疗，通常选用两药联合。其他心血管危险因素存在也应该尽早开始药物治疗Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12237.2013年12月17日，美国高血压学会（ASH）和国际高血压学会（ISH）发布了美国社区高血压管理临床实践指南。2021/9/1

15、3172021/9/13182021/9/13192021/9/1320美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次报告也曾被业界称为“JNC Late”JNC8，NHLBI的未完之作，JNC时代的休止符JNC 1: published 1977JNC 2: published 1980JNC 3: published 1984JNC 4: published 1988JNC 5: published 1992JNC 6: published 1997JNC 7: published 2003美国国家高血压教育(NHBPEP)计划工作组美国国立心、肺、血液病研究所(NHLBI)共同推

16、出一份建议，以划定高血压人群、明确可在降压治疗中获益的患者，并给出合理的治疗药物1973 推出 “Data base for Effective Antihypertensive therapy”,开始执行NHBPEPJNC8: published 2013编写高血压指南JNC8工作组NHLBI放弃指南编写，与AHA合作，由AHA主导编写2014美国高血压指南NHLBI离去后的JNC8工作组JNC 8回答了3个排名最高的与高血压管理相关的问题/article.aspx?articleid=1791497特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？关于启动降压治疗界值：60岁的高血压患者无论

17、其是否合并糖尿病、肾病，血压140/90 mm Hg即可启动降压治疗；对于60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压则为150/90 mm Hg；降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？关于降压目标值：60岁患者的目标值为140/90 mm Hg；60岁患者的目标值为150/90 mm Hg；不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？ 关于起始治疗中降压药物的选择：非黑种人患者(包括糖尿病患者)可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB；对于18岁伴CKD的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括ARB或ACEI，可改善肾脏预后；RAS抑制剂作为起始治疗方案之一被给予推荐。 202

18、1/9/1323JNC8指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）60岁的一般人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB黑人：噻嗪类利尿剂或CCB60岁的一般人群140/90糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBJAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844272021/9/13242021/9/1325血压管理流程图 18岁的成人高血压患者所有年龄伴CKD，伴或不伴糖尿病年龄 60岁所有年龄伴糖尿病，无CKD年龄60

19、岁进行生活方式干预(贯穿血压管理全程)基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗伴糖尿病或CKD目标血压140/90mm Hg 目标血压 150/90mm Hg 目标血压140/90mm Hg 目标血压140/90mm Hg 非黑人黑人起始应用ACEI 或ARB，单用或与其他类药物联用起始降压治疗，单用或联用噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB起始降压治疗，单用或联用噻嗪类利尿剂或CCB选择一种药物滴定策略A. 第1种药物用至最大剂量后加用第2种药物 B.第1种药物增至最大剂量前加用第2种药物 C. 起始2种药物，自由联合或单片复方制剂治疗血压是否达标？增强药物和生活

20、方式干预的依从性。对于策略A和B类，增加并且将噻嗪类利尿剂或ACEI或ARB或CCB滴定至最大剂量.(选择之前未曾使用的药物并且避免同时联合ACEI和ARB);对于C类患者，将起始药物滴定至最大剂量所有人种是否血压是否达标？增强药物和生活方式干预的依从性。 增加噻嗪类利尿剂或ACEI或ARB或CCB(选择之前未曾使用的药物并且避免同时联合ACEI和ARB)是否血压是否达标？增强药物和生活方式干预的依从性。 增加其他类药物(如，受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂，或其它）和/或参考专业医师在高血压管理的经验是否血压是否达标？是否一般人群(无糖尿病或CKD)持续治疗并且监测血压2021/9/1326指南对降

21、压治疗策略的推荐策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/ CCB/ ACEI/ ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844272021/9/1327指南人群目标血压 （mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）60岁的一般人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、AR