外科学教学课件：肿瘤概论

1、2022/9/10重庆市中山医院肿 瘤 2022/9/10重庆市中山医院定义病因发病机制分类和命名病理诊断治疗预防及随访2022/9/10重庆市中山医院 肿瘤(tumor)概念 机体正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。 新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。 它不受机体正常生理调节生长，而是破坏正常组织与器官。2022/9/10重庆市中山医院Morbidity 9,000,000/yr in world Mortality 7,000,000/yr in world Severe consequenceNucleate cells may be m

2、alignant change.More in maturity age persons Many related factorsUnknown pathogenesisLack of effective treatment and prevention2022/9/10重庆市中山医院发病率增加的原因 恶性肿瘤是男性第二，女性第三位的死因环境致癌物增多 许多威胁人类健康的疾病得到有效控制 人口老龄化 肿瘤诊断水平的提高2022/9/10重庆市中山医院城市：肺癌，胃癌，肝癌，肠癌及乳腺癌农村：胃癌，肝癌，肺癌，食管癌及肠癌2022/9/10重庆市中山医院病因 遗传因素内界因素 内分泌因素免疫因素

3、病因生物因素外界因素 物理因素 化学因素2022/9/10重庆市中山医院体内因素遗传因素：如视网膜细胞瘤、肾母细胞瘤按显性遗传规律遗传；相当数量的肝癌、食道癌、鼻咽癌有家族史。免疫因素：免疫缺陷可使癌发生率增高。内分泌失调：如乳腺癌在妊娠哺乳期发展快；切除卵巢后可使其明显缩小。医源性致癌：氯霉素、保太松等药物可引起白血病等。2022/9/10重庆市中山医院外界因素 化学因素：有30多种与肿瘤肯定有关，如烷化剂、多环芳香烃类化合物、氨基偶氮类化合物、亚硝酸盐、真菌毒素和植物毒素、金属等。物理因素：主要为放射线、紫外线等。生物因素：主要为病毒、寄生虫等。慢性刺激创伤：如慢性胃溃疡、慢性结肠炎癌变。

4、2022/9/10重庆市中山医院发生机制致癌的过程是机体内在因素与外在因素联合作用，致使细胞基因改变并积累的多阶段过程的结果。2022/9/10重庆市中山医院分子机制癌症是多基因、多步骤的过程，包括：癌基因的激活；抑癌基因的突变、丢失；微卫星的不稳定，出现核苷酸异常的串联重复于基因组；修复相关功能缺失，错配修复基因突变等；凋亡机制障碍；端粒酶过度表达；信号转导调控紊乱；浸润转移相关分子改变等。2022/9/10重庆市中山医院化学致癌 化学致癌物代谢活化启动阶段（不可逆） DNA的损伤与修复 细胞增殖促进阶段（可逆）演进阶段（不可逆）2022/9/10重庆市中山医院病毒致癌DNA肿瘤病毒 宿主细

5、胞DNA 转化基因RNA肿瘤病毒 前病毒DNADNA中间体RNA肿瘤病毒携癌基因 致癌 携非癌基因激活细胞内原有癌基因 致癌2022/9/10重庆市中山医院肿瘤干细胞学说肿瘤干细胞：无限增殖能力和不定分化潜能，肿瘤形成的起始细胞，由其维持肿瘤的生长。对化疗和放疗均不敏感，可能是肿瘤复发转移的根源。不同肿瘤干细胞其表面标记不同。2022/9/10重庆市中山医院分类根据肿瘤的形态学及对机体的影响分类 1、良性肿瘤：一般称为“瘤”。 2、恶性肿瘤：来自上皮组织者称“癌”；来自间叶组织者称为“肉瘤”；胚胎性肿瘤常称“母细胞瘤”；某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”(恶性淋巴瘤、白血病、霍奇金病等)

6、。 3、交界性肿瘤 2022/9/10重庆市中山医院交界性肿瘤（临界性肿瘤） 少数肿瘤，形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，多次复发有的可出现转移，从生物行为上显示良性与恶性之间的类型。 例如：包膜不完整的纤维瘤；粘液乳头状瘤、唾液腺混合瘤等。2022/9/10重庆市中山医院癌肉瘤组织来源上皮间叶年龄45青少年病理癌巢大量的细胞转移淋巴血液2022/9/10重庆市中山医院命名组织器官来源相同器官或组织不同细胞形态肿瘤2022/9/10重庆市中山医院肿瘤病理恶性肿瘤发生发展过程的三个阶段：癌前期、原位癌及浸润癌。 癌的发生阶段及时间致癌因素作用 癌前期 原位癌 浸润癌 30-40年 10

7、年左右 3-5年 1-10年2022/9/10重庆市中山医院肿瘤病理-发生发展过程 角化层颗粒细胞层棘细胞层 基底细胞层 正常宫颈鳞状上皮组织(分层排列) 2022/9/10重庆市中山医院不典型增生宫颈(CIN1)轻度不典型增生,不超过上皮层1/3 2022/9/10重庆市中山医院不典型增生宫颈(CIN2)中度不典型增生,增生达上皮层1/3-2/3 2022/9/10重庆市中山医院原位癌 原位癌 宫颈(CIN3)重度不典型增生及原位癌。不典型增生累及上皮全层，基底膜完整。基底膜 2022/9/10重庆市中山医院宫颈原位癌伴早期浸润。癌巢突破基底膜癌巢 基底膜 2022/9/10重庆市中山医院肿

8、瘤病理-分级 根据肿瘤细胞和组织分化程度、异形程度、核分裂像等分级，可表明肿瘤的恶性程度，为临床治疗及预后提供依据 G-组织病理学分级 GX：不能判定分化程度 G1：高分化 G2：中分化 G3：低分化 （未分化）2022/9/10重庆市中山医院肿瘤病理-分级角化珠宫颈高分化鳞癌：可见基底细胞样癌细胞、棘细胞样癌细胞和角化珠基底细胞样癌细胞2022/9/10重庆市中山医院宫颈中分化鳞癌：基底细胞样癌细胞、棘细胞样癌细胞难以分清,可见单个癌细胞角化珠 单个癌细胞角化珠2022/9/10重庆市中山医院宫颈低分化鳞癌：癌细胞核大、浓染、极性紊乱，无角化珠。2022/9/10重庆市中山医院鼻咽未分化癌：

9、癌细胞异型性明显，核染色质深，癌细胞弥散分布。2022/9/10重庆市中山医院肿瘤生长方式良性肿瘤：生长缓慢，多为膨胀性生长(expansive growth)：结节状，完整的包膜，分界清楚，易摘除，不易复发，挤压或阻塞，不破坏器官的结构和功能。恶性肿瘤：生长快，多为浸润性生长(infiltrating growth)，肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细淋巴管扩展，如树根长入泥土，无包膜，分界不清，手术不易切净，术后易复发。2022/9/10重庆市中山医院外生性生长(exophytic growth)：良性和恶性肿瘤均可；体表、体腔表面或管道器官部位肿瘤均为外生性生长；呈乳头状、息肉状、蕈状或

10、菜花状 ；可形成恶性溃疡 。2022/9/10重庆市中山医院生 长 方 式 膨胀性生长 外生性生长浸润性生长2022/9/10重庆市中山医院生长速度：一般良性生长慢，恶性生长快。 恶性肿瘤的转移方式：直接蔓延(direct spread) 血道转移(hematogeneous metastasis)淋巴道转移(lymphatic metastasis)：癌的主要转移途径种植性转移(seeding in body cavity and surface)2022/9/10重庆市中山医院直接蔓延：肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长。转移：肿瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体腔，被带到它处生长，

11、形成与原发肿瘤同种类型的肿瘤，这个过程称为转移。2022/9/10重庆市中山医院 瀑布式转移淋巴道转移： 跳跃式转移 门脉系统 肝血道转移： 腔静脉系统 肺 椎静脉系统 骨 2022/9/10重庆市中山医院直接蔓延2022/9/10重庆市中山医院肝癌2022/9/10重庆市中山医院种植性转移血道转移2022/9/10重庆市中山医院肿瘤的诊断目前仍无理想的特异性强的早期诊断方法，因此特别强调三早(早发现、早诊断、早治疗)。综合诊断：病史 + 体检 + 各种检查2022/9/10重庆市中山医院中国医学科学院提出的十大症状1、身体任何部位的肿块，尤其是逐渐增大的。（肿块）2、身体任何部位没有损伤而发

12、生溃疡，特别是经久不愈者。（溃疡）3、中年以上的妇女出现不规则阴道流血或分泌物（白带）增多。（出血）4、久治不愈的干咳或痰中带血。（出血）5、进食时胸骨后闷胀，灼痛，异物感或进行性加重的吞咽不顺。（疼痛）6、长期消化不良，进行性食欲减退，消瘦，又未找到明确原因者。7、大便习惯改变或有便血。8、鼻塞、鼻衄、单侧头痛或伴有复视。9、黑痣突然增大或有破溃、出血，原有的毛发发生脱落。10、无痛性血尿。2022/9/10重庆市中山医院世界卫生组织提出的八个警告信号1、在甲状腺、乳腺、皮肤或舌部触及孤立硬结或硬变。2、突然有显著变化的黑痣和疣。3、无原因可解释的长期消化不良。4、无原因可查的持续性嘶哑、干

13、咳和吞咽困难。5、月经期不正常大出血，月经期外出血。6、不明原因的血尿、血便、鼻出血或耳出血。7、久治不愈的创面和溃疡以及不消退的肿胀。8、原因不明的体重减轻。2022/9/10重庆市中山医院临床表现局部表现：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻 转移症状：区域淋巴结肿大、骨转移疼痛或病理性骨折等2022/9/10重庆市中山医院全身症状 良性肿瘤：多无全身症状 恶性肿瘤：发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力及恶液质等。 特殊部位的肿瘤： 嗜铬细胞瘤 高血压 甲状旁腺瘤 骨质改变 颅内肿瘤 颅内高压、神经定位症状2022/9/10重庆市中山医院年龄： 儿童 胚胎性肿瘤、白血病 青少年 肉瘤 中年以上 癌 病程：

14、 良性者：病程长，伴出血、感染或恶变,病程短 恶性者：病程短 病史2022/9/10重庆市中山医院 家族史或遗传史：胃癌、大肠癌、乳腺癌等 癌前期病变史或相关疾患史： 乙肝 肝癌 EB病毒感染 鼻咽癌 萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉 胃癌 口腔黏膜白斑 癌 个人史：吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露 2022/9/10重庆市中山医院体格检查全身检查： 局部检查： 肿块：部位、大小、外形、质地、边界、活动度、血管分布、有无包膜、表面温度等 区域淋巴结和转移灶的检查2022/9/10重庆市中山医院实验室检查常规化验：血、尿、粪常规，血沉 肿瘤标记物检测：由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生

15、化物质。可分为糖蛋白、酶类、激素类、胚胎性抗原或肿瘤代谢产物。 2022/9/10重庆市中山医院实验室检查-肿瘤标志物肿瘤相关抗原 甲胎蛋白（AFP） 肝癌、胚胎肿瘤 癌胚抗原（CEA） 胃肠道肿瘤、肺癌等 2022/9/10重庆市中山医院实验室检查-肿瘤标志物糖蛋白 CA-199 胰腺癌 CA-125 卵巢癌 CA-135 乳腺癌 酶类 酸性磷酸酶 前列腺癌 碱性磷酸酶 肝癌、骨肉瘤或骨转移癌 乳酸脱氢酶 肝癌、淋巴瘤 2022/9/10重庆市中山医院实验室检查-肿瘤标志物激素类：内分泌-肿瘤综合征 绒毛膜促性腺激素（HCG) 绒毛膜上皮癌 抗利尿激素 肺燕麦细胞癌 生长激素 垂体肿瘤 胰岛

16、素 胰岛细胞瘤2022/9/10重庆市中山医院实验室检查流式细胞仪：了解肿瘤细胞的分化，判断恶性程度，推测预后。 基因诊断：DNA序列的变异PCR技术2022/9/10重庆市中山医院 右上肺鳞状细胞癌影像学检查-X线2022/9/10重庆市中山医院右肺鳞状细胞癌:纵隔窗示右上肺一结节,呈浅分叶影像学检查-CT2022/9/10重庆市中山医院 右肺鳞状细胞癌肺窗示右上肺结节,呈典型毛刺征影像学检查-CT2022/9/10重庆市中山医院恶性淋巴瘤增强示血管明显强化;肿块边缘强化.影像学检查-CT2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院影像学检查-MRI 胶质瘤:侧脑室旁占位

17、,呈长T1长T2信号,侧脑室明显受压移位2022/9/10重庆市中山医院影像学检查-MRI胶质瘤:T1增强示肿块花环样强化MRI还可显示冠状位和矢状位图象2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院 肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变形,脊髓受压.影像学检查-MRI2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院影像学检查-骨ECT骨ECT示多个椎体放射性核素浓聚 骨ECT敏感性高,常早于症状出现3-6月2022/9/10重庆市中山医院影像学检查超声显像：判断囊性与实性 乳腺X线片-钼靶 正电子发

18、射计算机断层（PET）：功能显像，反映组织对葡萄糖（18F-FDG）的利用率内镜检查：腔道检查2022/9/10重庆市中山医院病理形态学检查：肿瘤诊断的金标准 体液自然脱落细胞 细胞学检查: 黏膜细胞 细针穿刺涂片 病理组织学检查（术前或术中） 免疫组织化学检查2022/9/10重庆市中山医院分期-国际抗癌联盟（UICC） 分期目的： 制定合理治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 有利于交流 TNM分期（CTNM/PTNM ） T(tumor) ：原发肿瘤 N(node) ： 区域淋巴结 M(metastasis) ：远处转移 2022/9/10重庆市中山医院治 疗良性肿瘤及临界性肿瘤：以手术

19、切除为主恶性肿瘤：综合治疗（多学科协作诊疗模式MDT）：根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和疾病的发展趋势，合理地有计划地综合运用现有治疗手段，提高生存率，改善生活质量。2022/9/10重庆市中山医院手术1.预防性手术 隐睾症 家族性结肠息肉病 切除活检术2.诊断性手术 切取活检术 剖腹探查术2022/9/10重庆市中山医院手 术 3.根治手术:包括原发癌所在器官的部分或全部,连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除 1894年 乳腺癌根治术 Halsted 将整个患病乳腺,连同肿瘤周围至少5CM宽的皮肤、乳腺周围组织、胸肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除

20、2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院 瘤切除术：良性肿瘤、瘤样病变 广泛切除术：软组织肉瘤、体表广义 高分化癌 根治术及扩大根治术：乳癌2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院4.姑息性手术:减轻症状,改善生活质量，减少和防治并发症5.减瘤手术:单靠手术无法根治的恶性肿瘤6.复发或转移灶的手术治疗：肉瘤7.重建和康复手术：乳癌2022/9/10重庆市中山医院 不切割8.肿瘤外科的原则 整块切除 无瘤技术2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/

21、10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院2022/9/10重庆市中山医院化 疗化疗可治愈的肿瘤（治愈率30%） 淋巴瘤、精原细胞瘤、急性淋巴细胞白血病、小细胞肺癌、胚胎性横纹肌肉瘤可获长期缓解的肿瘤 肾母细胞瘤、颗粒细胞白血病、乳癌、肛管癌、喉癌、肉瘤、膀胱癌配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤 非小细胞

22、肺癌、鼻咽癌、宫颈癌、胃肠道癌、前列腺癌2022/9/10重庆市中山医院1)细胞毒素类药物；2)抗代谢类药；3)抗生素类；4)生物碱类；5)激素和抗激素类；6)其他；7)分子靶向药物：2022/9/10重庆市中山医院增殖周期 M G1 G0 G2 S 静止期 1、细胞周期特异性 2、细胞周期非特异性3、细胞周期时相特异 2022/9/10重庆市中山医院化疗方式诱导化疗（induction chemotherapy）辅助化疗（adjuvant chemotherapy）初始化疗（primary chemotherapy）：新辅助化疗（ neoadjuvant chemotherapy）特殊途径化疗：常规、全身之外。腔内注射、动脉内注入、动脉隔离灌注或门静脉灌注。2022/9/10重庆市中山医院化疗副反