成人住院病历模板（大病历）

1、 乡中心卫生院住 院 病 历姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 第 页姓 名:XXX出 生 地: 性 别:X常 住 地 址: 年 龄:XX岁入 院 时 间: 民 族: 记 录 时 间: 婚 况:未婚联 系 电 话:职 业:粮农病史 陈述者:患者本人籍 贯： 病史可靠程度：可靠主诉：左侧肢体麻木2天，突发右侧肢体活动不灵2.5小时。现病史：患者自诉2天前无明显诱因出现左侧肢体麻木症状，因症状不明显，且未感觉特殊异常，故并未在意，今晚约1点时自然转醒后感右侧肢体活动不灵，言语含糊，无发热、喷射状呕吐、意识不清、呼之不应、双眼上翻、四肢抽搐、大小便失禁等伴随症状，因既往有类似病史，考虑病情再发

2、，遂急唤家人送至我院急诊科就诊，行急诊颅脑CT后提示“腔隙性脑梗死”，经我科医生会诊后以“急性脑梗死”收住我科观察，病程中患者精神欠佳，未进饮食，未入睡，小便自解，大便未解，体重变化情况不详。既往史：患者1周前因“脑梗死”从个旧人民医院住院治疗好转出院；否认糖尿病、高血压、心脏病及遗传病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，预防接种史不详，否认外伤、手术及输血史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，未到过疫区，无抽烟、饮酒嗜好，无疫水接触史，否认有冶游史及其它特殊嗜好。婚育史：适龄婚配，配偶健在，1子1女健在。家族史：否认家族遗传病病史及传染病病史。月经史： 体 格 检 查T：36.7，P：7

3、0次/分，R：20次/分，Bp：137/89mmHg，氧饱96%。一般情况：发育正常，营养中等，神智清楚，体位自动，检查合作。皮肤、黏膜：色泽正常，无潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着，温湿度适中，弹性尚好，无水肿、紫绀、蜘蛛痣、肝掌和杵状指趾。淋巴结：全身及局部淋巴结浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼眶无凹陷，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，乳突区无压痛。无鼻翼煽动，口唇红润，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。头颅：无畸形，无肿块、压痛、瘢痕，头发分布无异常。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、斜视、震颤，结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无

4、黄染，角膜无云翳、色素环，瞳孔对光反射正常。耳：无畸形、分泌物、乳突无压痛、听力正常。口腔：无特殊气味，无张口呼吸，唇色红润，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血，舌形态正常，舌质、舌苔正常，颊黏膜无出血点、溃疡、色素沉着，咽无充血，扁桃体无肿大，无声音嘶哑、喘鸣、失音。颈部：对称，无强直，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管位置居中，甲状腺无肿大、血管杂音。胸部：胸部对称，无畸形及局部隆起或塌陷、压痛，胸壁无皮下气肿、静脉曲张等。肺部：视诊：呼吸运动对等，无肋间隙增宽或变窄。触诊：呼吸活动度、语颤两侧对等，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。叩诊：叩诊音清音，肺下界及肺下界移动度正常。听诊

5、：呼吸音清，语音传导正常，无干湿性啰音和胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动正常，无震颤和心包摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界正常。 2.0 2.0 3.0 2.5 4.0 6.0 8.0 注：左锁骨中线至前正中线的距离为8.5厘米。听诊：心率70次/分钟，节律整齐，心音正常，无心音分裂、额外心音、杂音和心包摩擦音等。周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部：视诊：形状对称、平坦，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉无曲张。触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脏：无肿大。胆囊：无肿大，Murphy征阴性。脾脏：无肿大。肾脏：肾区无叩痛，各输尿管点

6、无压痛。膀胱：无压痛，无叩击痛。叩诊：肝上界在第五肋间，肝区无叩痛，无移动性浊音，肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无震水音和血管杂音等。肛门直肠：未指检。脊柱：活动度正常，无畸形，无压痛和叩击痛等。四肢：右上肢肌力3级，左上肢肌力5-级，肌张力正常，左侧上肢肌力5-，右侧下肢肌力3级，肌张力正常。无畸形，无杵状指（趾），无静脉曲张，无关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，无水肿。神经系统：生理反射：浅反射存在。锥体束征：巴彬斯奇征（Babinski征）、戈登征（Gordon征）、奥本汉姆征（Oppen-heim征）、霍夫曼征（Hoffmann征）均阴性。脑膜刺激征：颈强直、凯尔尼格征（Kernig征）、布鲁津斯基征（Brudzinski征）阴性。专科情况：神经系统体格检查：右利手，神志清楚，对答切题，双侧瞳孔正大等圆，直径约5mm，对光反射存在，言语含糊，表情灵活，双侧额纹、鼻唇沟无明显变浅，口角向左侧歪斜，伸舌右偏，呲牙左侧歪斜，鼓腮无漏气，反应可，定向力、计算力、记忆力无减退，颅神经未见明显异常；颈肌5级，全身肌肉饱满，未见萎缩；右上肢肌力3级，左上肢肌力5-级，肌张力正常，左侧上肢肌力5-，右侧下肢肌力3级，肌张力正常，双侧病理征（Babinski征、Chadock征、Oppenheim及Gordon征）未引出，颜面部及肢体浅感觉正常；脑膜刺激