英才学院健康评估课件02问诊

1、第二章 问诊(Inquire)问 诊问诊是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集（history taking)。一、问诊的目的获取有关病人的健康观念、身体功能状况以及其他与健康、治疗和疾病相关的信息，为临床判断和诊断性推理提供基础；为体格检查提供重要线索。问诊的重要性是建立良好的护患关系的桥梁。是获得诊断依据的重要手段。是了解病情的主要方法。可为进一步检查提供线索。 二、问诊的方法和技巧护理人员应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静、有条理地陈述患病地感觉与经过。问诊的方法和技巧1.开始前先自我介绍，始终保持关切的态度；2.问诊一般从主诉开始，

2、先选择开放性问题；3.避免诱导性提问和医学术语；4.及时核实信息；5.问诊结束时应感谢病人的合作。举例：高血压病人问诊1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的2.血压水平：当时的血压水平3.无伴随症状：4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律，5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟；7.同时还应该了解靶器官功能状态；8.还应该注意继发高血压的情况；三、问诊的内容（一） 一般资料（general data) 包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻史、民族、籍贯、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集日期

3、、资料来源及可靠程度等。（二）主诉（chief complaint） 主诉为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 记录主诉要简明，应尽可能用病人自己的言词，而不是医生对患者的诊断用语。 主诉举例咽痛、高热天活动后心慌气短年，下肢浮肿周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天多饮、多食、多尿、消瘦1年体检发现血糖升高1年”、“高血压10年” （三）现病史（history of illness)1.起病情况与患病时间2.主要症状的特点3.病情的发展与演变4.伴随症状5.诊断、治疗和护理经过（四）人体功能性健康型态1. 健康观念与健康管理2. 营养与代谢3. 排泄4.

4、 活动与运动5. 睡眠与休息6. 认知与感知7. 自我概念8. 角色与关系9. 性与生殖10. 压力与应对11. 价值与信念四、特殊情况的问诊特殊情况是指当问诊涉及病人敏感的话题而使其不愿意回答，或病人因病情危重、意识障碍、情绪异常而难以回答，或因文化背景不同而发生的各种问诊过程中的困难等情况。（一）不同文化背景1. 距离与触摸2. 目光接触3. 表达情感或疼痛的方式4. 个人信息表达上的文化差异5. 语言表达四、特殊情况的问诊（二）认知障碍（三）愤怒（四）焦虑（五）抑郁（六）儿童与老年人（七）病情危重者（八）临终病人第二节 临床常见症状问诊一、发热（fever)在致热源作用下或各种原因引起的

5、体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。（一）正常体温与生理变异正常人体温相对恒定，一般为36-37。正常体温在不同个体间稍有差异，并受内外因素的的影响而略有变动。（二）发热机制致热源性发热：是导致发热的最主要因素。 可分为外源性和内源性两大类。非致热源性发热：由于体温调节中枢直接受损或疾病引起。（三）病因感染性发热：由各种病原体引起的急慢性疾病或感染，均可导致。非感染性发热，常见以下原因： 无菌性坏死物质吸收 抗原-抗体反应 内分泌与代谢障碍 皮肤散热障碍 体温调节中枢功能失常 自主神经功能紊乱（四）临床表现1.发热的临床分度以口腔温度为标准： 低 热 37.3

6、-38 C 中等度热 38.1-39 C 高 热 39.1-41 C 超 高 热 41C（四）临床表现2.发热的临床过程及特点体温上升期：产热大于散热高热期：产热与散热在较高水平上保持相对平衡。体温下降期：散热大于产热。（四）临床表现3.热型及临床意义稽留热：体温持续在39-40以上数天或数周，24小时波动的范围不超过1。常见于伤寒、大叶性肺炎的高热期。（四）临床表现3.热型及临床意义弛张热：体温常在39以上，24小时波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。（四）临床表现3.热型及临床意义 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期

7、可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。 常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。（四）临床表现3.热型及临床意义回归热：体温骤升至39或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。常见于霍奇金病等。（四）临床表现3.热型及临床意义波状热：体温渐升达39或以上，持续数天后又渐降至正常水平，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。（五）问诊要点起病缓急、发热程度与热型。发热对功能性健康形态的影响。诊断、治疗与护理过程。（六）相关护理诊断体温过高体液不足营养失调潜在并发症二、疼痛（一）发生机制 痛觉感受器为位于皮肤和其他组织内的游离神经末梢。各种刺激作用于机体一定程度后受损部

8、位释放出致痛物质，刺激痛觉感受器引起冲动并上传至大脑，引起痛觉。（二）分类1.按疼痛起始部位及传导途径分为：皮肤痛躯体痛内脏痛牵涉痛假性痛神经痛（二）分类2.按病程分为急性疼痛和慢性疼痛；3.按疼痛程度分为：微痛、轻痛、甚痛和剧痛；4.按疼痛性质分为：钝痛、锐痛和其他；5.按疼痛部位分类（三）临床常见疼痛的病因1.头痛：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。颅内病变颅外病变全身性疾病神经官能症（三）临床常见疼痛的病因2.胸痛：主要有胸部疾病引起，少数由其他部位的病变引起。3.腹痛：多由腹部脏器病变引起。（五）问诊要点有无与疼痛相关的疾病史或诱因；疼痛部位、起病急缓、发生与持续的时间、性质、程度；疼痛的反

9、应与表达；疼痛对功能性健康型态的影响；诊断、治疗与护理过程。相关护理诊断急性/慢性疼痛睡眠形态紊乱焦虑恐惧三、水 肿（edema）人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。按部位可分为：全身性和局部性水肿；按表现可分为：显性和隐性水肿。血管组织间隙毛细血管内静水压血浆胶体渗透压组织间隙机械压组织液胶体渗透压（一）发生机制 心源性水肿：多见于右心衰竭。 肾源性水肿：见于各型肾炎。 肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。 营养不良性水肿 其他全身性水肿局部性水肿（二）病因与临床表现水肿病因心源性有效循环血量肾血流量有效循环血量继发性醛固酮肾小管重吸收钠钠、水潴留静脉压水肿见于右心衰竭最先出现在身体

10、下垂的部位伴随症状：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高水肿病因肾源性大量蛋白尿低蛋白血症肾性钠、水潴留血浆胶体渗透压水肿见于肾炎、肾病结蒂组织疏松的部位伴随症状： 低蛋白血症 高脂血症 尿液改变 高血压 肾功能减退水肿病因肝源性肝脏生成减少低蛋白血症血浆胶体渗透压水肿见于肝功能失代偿期出现缓慢、常见腹水及从下向上蔓延伴随症状： 肝功能减退 门脉高压门静脉压力肝淋巴液生成肝脏生成减少水肿病因营养不良性低蛋白血症维生素B1缺乏血浆胶体渗透压水肿组织压降低从疏松部开始，后扩展至全身。常有消瘦、体重减轻（三）问诊要点有无与水肿发生相关的疾病病史或用药史；水肿的特点、程度；每日饮食；水肿对功能性健康型态的影

11、响；诊断、治疗与护理过程。（四）相关护理诊断体液过多皮肤完整性受损活动无耐力潜在并发症（四）脱 水脱水（dehydration)是指体液丢失致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。（一）病因临床上按血钠浓度不同将脱水分为：1.高渗性脱水：失水多于失钠，血清钠浓度150mmol/l；2.低渗性脱水：失钠多于失水，血清钠浓度130mmol/l；3.等渗性脱水：水与钠成比例的丧失，血清钠浓度保持在130-145mmol/l.（三）问诊要点有无引起脱水的疾病史、环境因素和治疗因素；脱水的临床表现、严重程度及类型；脱水对功能性健康型态的影响；诊断、治疗与护理过程。五、皮肤粘膜出血 （mucocu

12、taneous hemorrhage)皮肤粘膜出血是指由于机体止血或凝血功能障碍引起的全身或局部皮肤粘膜自发性或轻微损伤后出血。（一）病因与发病机制血管壁功能异常血小板异常凝血功能异常1血管壁功能异常 血管破损 局部小血管发生反射性收缩 血流变慢，以利初期止血 在血小板释放的血管收缩素等血清素作用下 毛细血管较持久收缩 发挥止血作用2血小板异常血小板在血管损伤处血小板相互粘附、聚集白色血栓阻塞伤口血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸 转化为血栓烷(TXA2) 促进血小板聚集 强烈的血管收缩作用 促进局部止血当血小板数量或功能异常时，均可引起皮肤粘膜出血3. 凝血功能障碍许多凝血因子参与凝血

13、过程任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障碍，导致皮肤粘膜出血（二）临床表现皮肤粘膜出血表现为血液瘀积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色视出血面积大小可分为瘀点、紫癜和瘀斑（三）问诊要点有无与皮肤粘膜出血相关的疾病史或家族史；诱因、部位、大小、分布、持续时间等；皮肤粘膜出血对功能性健康型态的影响。六、咳嗽与咳痰咳嗽（cough)是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。借助咳嗽将呼吸道内过多分泌物排除体外的动作称为咳痰（expectoration) 。（一）发生机制刺激纤维传入（大部分）刺激延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经与脊神经咽肌、声门、膈与其他呼吸肌咳嗽

14、动作 （二）病 因1呼吸系统疾病 2胸膜疾病3心血管系统疾病 4. 中枢神经系统疾病（三）临床表现1咳嗽的性质 干性咳嗽：病毒感染、肺间质疾病、肿瘤、过敏、焦虑湿性咳嗽：支扩、慢支脓肿、细菌性肺炎、肺结核2咳嗽的时间与节律 突然出现的发作性咳嗽:急性呼吸道炎症、大支气管异物、百日咳、支气管内膜结核、肿瘤压迫气管。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支扩、肺脓肿、肺结核周期性咳嗽：慢支、支扩（体位改变）夜间卧位咳嗽：慢性左心功能不全、肺结核（四）问诊要点有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素；咳嗽的性质、持续时间、音色等；痰液的性质、颜色、痰量、气味等；能否有效地咳嗽和咳痰；咳嗽、咳痰对功能性健康型态的

15、影响。（五） 相关护理诊断清理呼吸道无效营养失调睡眠形态紊乱潜在并发症：自发性气胸七、咯 血咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。（一）病因与发病机制1.呼吸系统疾病：为咯血常见病因。2.心血管疾病：较常见的是二尖瓣狭窄，其次为原发性肺动脉高压症、高血压、肺梗死等。3.全身性疾病（二）临床表现少量咯血：仅表现为痰中带血，每日咯血量在10ml以内。中等量咯血：每日咯血量在100-500ml。大量咯血：常表现为咯出满口鲜血或短时间内咯血不止，每日咯血量在500ml以上，或一次咯血300-500ml。（三）问诊要点有无与咯血相关的疾病史

16、或诱发因素；确认是否咯血；咯血量、血色、形状和持续时间；大咯血者有无窒息、肺不张等并发症表现；咯血对功能性健康型态的影响。咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 （四）相关护理诊断有窒息的危险体液不足有感染的危险

17、焦虑恐惧八、发 绀发绀（cyanosis）亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白增多或血内含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的末梢部位较明显。（一）发生机制发绀是由于血液中血红蛋白氧和不全当毛细血管内血液的脱氧血红蛋白超过50g/L时，即可出现发绀；或由于血液中高铁血红蛋白、硫化血红蛋白等异常血红蛋白，使部分血红蛋白失去携氧能力，也可出现发绀。病因与临床表现发绀分为两大类： 1血液中脱氧血红蛋白增多 2血液中存在异常血红蛋白衍化物 病因与临床表现 1. 血液中脱氧血红蛋白增多： (1) 中心性发绀 (2) 周围性发绀 (3) 混合性发绀病因与临床表现2血

18、液中存在异常血红蛋白衍化物(1)药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症(2)先天性高铁血红蛋白血症(3)硫化血红蛋白血症 （三）问诊要点有无与发绀相关的疾病史或药物、变质蔬菜摄入史；发绀的特点；发绀对功能性健康型态的影响；诊断、治疗、护理的经过。 （四）相关护理诊断活动无耐力气体交换受损低效性呼吸型态焦虑/恐惧九、呼 吸 困 难呼吸困难（dyspnea）是指病人主观感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度与节律的异常。重者可出现鼻翼扇动、张口呼吸、端坐呼吸，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与呼吸运动。（一）病因呼吸系统疾病循环系统疾病中毒血液系统疾病神经精神性因素 （

19、二）发生机制及临床表现1. 肺源性呼吸因难2心源性呼吸困难3中毒性呼吸困难 4血源性呼吸困难5神经精神性呼吸困难 1. 肺源性呼吸因难 是由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起的。 临床上分为三种类型：(1) 吸气性呼吸困难 (2) 呼气性呼吸困难 (3) 混合性呼吸因难2心源性呼吸困难 左心衰竭机制为：肺淤血，使气体弥散功能降低肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降低，肺活量减少肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激3中毒性呼吸困难机制：代谢产物增高直接或间接兴奋呼吸中枢或中枢抑制性药物和有机磷杀虫剂直接以

20、抑制呼吸中枢。酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)急性感染和急性传染病：浅快某些药物和化学物质：浅慢4血源性呼吸困难机制：红细胞携氧量减少，血氧含量降低表现：呼吸表浅、急促、心率增快见于重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症、大出血或休克时5神经精神性呼吸困难机制：呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激：重症颅脑疾患：双吸气、呼吸遏止机制：过度通气而发生的呼吸性碱中毒：癔症：呼吸浅快伴有叹息样呼吸或手足搐溺。（三）问诊要点有无呼吸困难相关的疾病史及诱因；呼吸困难的特点、严重程度及对日常生活活动的影响呼吸困难对功能性健康型态的影响诊断、治疗和护理经过（四）相关护理诊断低效性呼吸型态活动无耐

21、力气体交换受损自理能力缺陷语言沟通障碍十、心 悸心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。（一）发生机制心悸发生机制尚未完全清楚一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关部分患者有原发病的体征，部分患者无阳性体征（二）病因与临床表现1.心脏搏动增强2.心律失常3.心脏神经官能症 （三）问诊要点有无与心悸发作相关的疾病史或诱发因素；心悸的发作频率、持续时间与间隔时间等；对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗、护理经过十一、恶心与呕吐恶心与呕吐（nausea and vomiting）是临床常见的一组症状。恶心为一种特殊的上腹部不适、紧迫呕吐的感觉；呕吐

22、是胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。（一）发生机制呕吐是一个复杂的反射动作，由机体的呕吐中枢支配。呕吐中枢位于延髓，包括神经反射中枢和化学感受器触发带。整个呕吐过程可分为恶心、干呕和呕吐三个阶段。（二）病因反射性呕吐中枢性呕吐（四）问诊要点有无与恶心、呕吐相关的疾病史或诱发因素等；呕吐的特点；恶心、呕吐对功能性健康型态的影响；诊断、治疗与护理过程。（五）相关护理诊断体液不足营养失调潜在并发症十二、呕血与黑便呕血与黑便（hematemesis and melena）是上消化道出血的症状。呕血是指由于疾病导致上消化道出血，血液经口腔呕出的现象；黑便是指上消化道出血时部分血液经肠道排出，

23、又称柏油便（tarry stool）。（一）病因与发病机制消化系统疾病 食管疾病 胃及十二指肠疾病 肝胆疾病 胰腺疾病血液疾病其他（二）临床表现呕血前多有上腹部不适及恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。一般呕血均伴有黑便，而黑便不一定有呕血；呕血的颜色取决于出血量及血液在胃内的停留时间；（三）问诊要点确定是否为呕血与黑便有无与呕血、黑便相关的疾病史和诱发因素呕血与黑便的次数、量、颜色等呕血与黑便对功能性健康型态的影响（四）相关护理诊断组织灌注无效活动无耐力恐惧潜在并发症有误吸的危险十三、便 血便血（hematochezia）是指消化道出血，血液经肛门排出。少量出血不造成粪便颜色改变，须经

24、隐血试验才能确定者，称为隐血便（stool with occult blood）（一）病因上消化道疾病下消化道疾病 小肠疾病 结肠疾病 直肠肛管疾病全身性疾病（二）临床表现便血的临床表现因出血量、出血速度、出血部位及病因不同而异。出血量多、速度快、在肠道内停留时间短者呈鲜红色便。长期慢性便血可出现贫血症状。（三）问诊要点有无与便血相关的疾病史或影响因素等确定为便血便血的次数、量、颜色及其变化便血对功能性健康型态的影响十四、腹 泻腹泻（diarrhea）是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血和未消化的食物。腹泻可分为急性和慢性两种。肠内水平衡24小时进入小肠的液体和电解质:食物约2L唾液腺

25、、胃、肠、肝、胰分泌约7L24小时内排出:粪便的水分不到0.2L小肠吸收大部分大肠吸收1.5L（一）发生机制分泌性腹泻渗透性腹泻渗出性腹泻肠蠕动增强性腹泻吸收不良性腹泻（二）病 因急性腹泻慢性腹泻 持续时间两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻（三）临床表现起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系化验检查X线及结肠镜检查（四）问诊要点有无与腹泻相关的疾病史或诱发因素等； 腹泻次数、粪便量、颜色、性状等；腹泻对功能性健康型态的影响；诊断、治疗与护理经过。十六、黄 疸黄疸（jaundice）是指由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清胆红素为1.7-17.1 mol

26、/L ，超过34.2 mol/L即出现黄疸。血清中胆红素浓度升高至17.1-34.2 mol/L临床不易觉察，称隐性黄疸。胆红素的代谢胆红素的来源胆红素在血循环中的运输肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄胆红素的肠肝循环胆红素的来源 血红蛋白 肝 单核巨噬细胞系统 脾 吞食、破坏、分解骨髓 血红素+珠蛋白 血红素加氧酶 胆绿素+ 铁 + 一氧化碳 胆绿素还原酶 胆红素胆红素的运输 胆红素+白蛋白 血循环中 胆红素-白蛋白复合物 胆红素-白蛋白复合物：是游离胆红素（非结合胆红素UCB）胆红素的摄取肝窦 胆红素-白蛋白复合物Disse间隙 肝细胞摄取 （载体介导膜转运） 胆红素+白蛋白 肝细胞 载体蛋白Y和Z 胆红素-