牙周病学课件：牙周病的预后和治疗计划

1、Prognosis and Treatment Plan of Periodontal Disease牙周病的预后和治疗计划Prognosis and Treatment Plan of Periodontal Disease牙周病的预后和治疗计划牙 周 病年龄组 牙龈出血 牙石 牙周袋 12岁 57.7% 59%35-44岁 77.3% 97.3% 40.9%65-74岁 68.0% 88.7% 52.2%中老年人牙齿缺失中年人人均缺失 2.6老年人人均缺失 11全口无牙颌（老年组）6.82005年第三次流调战胜牙周疾病的策略认识病因 细菌是牙周疾病的始动因素客观和现实的预后判断 基于健康、

2、功能、舒适、美观正确、规范的牙周诊治理念 全面详尽的牙周治疗计划 早诊断、早治疗、定期复查医患互动 临床特征 病因 临床病理特点牙周疾病的认识对于牙周疾病的认识牙周炎的四大临床特征牙龈炎症 色形质改变，探诊出血，溢脓牙周袋形成 附着丧失牙周炎的四大临床特征牙槽骨吸收 吸收方式牙周炎的四大临床特征牙齿渐松动和移位 病理性动度及原因，移位牙周炎的四大临床特征牙周炎的临床病理特点破坏牙周支持组织的疾病牙周病的治疗创造一个牙周环境健康、功能良好的牙列牙周疾病的特点病因复杂，侵犯多种组织，伴发病变：牙周脓肿、根分歧病变，牙周牙髓联合症临床表现多样，个体、牙齿、位点特异性受全身因素的影响Question?

3、 牙周病的治疗 应全面综合设计，多个学科合作 讲究针对性，注意全身因素治疗前首先要判断牙齿的预后治疗目的 去除病因 消除牙龈炎症 终止组织破坏促进牙周组织再生基本目标研究和探索治疗目的 恢复牙周组织的形态 矫正牙周软、硬组织破坏和缺陷维持健康和美观 利于保持口腔卫生治疗目的 恢复牙周组织的功能咬合功能调整修复缺失牙纠正不良习惯治疗目的 保持长久稳定的疗效，防止疾病复发 终生治疗：菌斑控制、复查复治着眼长远，总体的效果Chapter 34短期目标：消除感染和引起牙周疾病 及其它可能影响全身健康的口腔问题 如：基础治疗、良好膜龈关系、治疗龋齿等长期目标：重建健康的牙列满足功能和美观 义齿修复、正畸

4、、种植位点保存 （患者要求、年龄和全身情况的考虑）Update opinionCarranzas clinical periodontalogy牙周疾病的特点受全身因素的影响Question?病因复杂，侵犯多种组织，伴发病变：牙周脓肿、根分歧病变，牙周牙髓联合症临床表现多样，个体、牙齿、位点特异性牙周疾病的治疗 应全面综合设计，多个学科合作 讲究针对性，注意全身因素治疗前首先要判断牙齿的预后牙周病的诊治流程 病史采集 系统检查诊断（确定类型、部位和严重程度） 治疗设计（制定最佳治疗方案）预后判断治疗过程治疗计划 规范化治疗何谓预后?Definition of Prognosis The pro

5、gnosis is a prediction of the probable course, duration, and outcome of a disease based on general knowledge of the pathogenesis of the disease and the presence risk factors for the disease. Prognosis factors Risk factors预后判断Determining a Prognosis 问病史检查诊断预后判断制订治疗计划疾病的严重程度、全身状况、年龄、局部因素、是否吸烟、依从性、遗传因素

6、及局部解剖因素等，需综合考虑。 预后判断和评估是一个动态过程发病机制危险因素的评估诊治的方法既往成功或失败的经验依据疾病控制炎症的第一阶段治疗后需要对预后再评估预后极佳excellent预后良好good/fair预后较差Poor/questionable预后极差hopeless预后种类 预后极佳预后良好预后较差预后极差患者合作无牙槽骨丧失牙周组织恢复健康局部因素可消除无系统性疾患无环境因素影响少量骨吸收可控制依从性好无系统性疾病或已控制无环境因素个别牙FI:I中/重度松动度以上，FI:度以上依从性差有/无有/无重度骨吸收深牙周袋牙齿松动度全身因素难以控制环境因素难以控制局部病变不能控制和维护预

7、后极佳预后良好预后较差预后极差患者合作无骨丧失牙周组织恢复健康局部因素可消除无系统性疾患无环境因素影响少量骨吸收可控制依从性好无系统性疾病或已控制无环境因素个别牙FI:I中/重度松动度以上，FI:度以上依从性差有/无有/无重度骨吸收深牙周袋牙齿松动度全身因素难以控制环境因素难以控制局部病变不能控制和维护预后极佳预后良好预后较差预后极差患者合作无骨丧失牙周组织恢复健康局部因素可消除无系统性疾患无环境因素影响少量骨吸收可控制依从性好无系统性疾病或已控制无环境因素个别牙FI:I中/重度松动度以上，FI:度以上依从性差有/无有/无重度骨吸收深牙周袋牙齿松动度全身因素难以控制环境因素难以控制局部病变不能

8、控制和维护预后极佳预后良好预后较差预后极差患者合作无骨丧失牙周组织恢复健康局部因素可消除无系统性疾患无环境因素影响少量骨吸收可控制依从性好无系统性疾病或已控制无环境因素个别牙FI:I中/重度松动度以上，FI:度以上依从性差有/无有/无重度骨吸收深牙周袋牙齿松动度全身因素难以控制环境因素难以控制局部病变不能控制和维护牙周病（periodontal diseases） 牙龈病 牙周炎gingival diseases periodontitis (破坏性牙周病) (destructive periodontal disease)牙龈病患者的预后单纯菌斑引起的牙龈病控制菌斑，局部治疗预后好如菌斑性龈

9、炎牙龈病患者的预后菌斑引起的牙龈病伴有全身因素 青春期龈炎、妊娠期龈炎 菌斑引起的牙龈病伴有药物因素 药物性牙龈增生 局部治疗后，牙龈状况暂时性改善长期预后取决于 局部刺激因素的消除 全身因素的控制或改正急性坏死性溃疡性龈炎 控制菌斑、戒烟、解除心理障碍、注意营养及休息，预后通常很好，病变可得到痊愈。 牙周炎患者的预后包括对牙列整体的预后对个别患牙的预后整体预后需要回答： 治疗的必要性 成功的可能性 修复治疗的时机 能否充当基牙整体预后判断需要考虑的因素牙周炎类型牙周支持组织破坏的程度局部因素消除情况余留牙情况环境和行为因素全身状况和遗传背景年龄患者的合作程度 牙周炎类型 慢性牙周炎： 局部因

10、素能被控制，治疗反应良好。预后与炎症和存留牙槽骨高度有关 牙周炎类型 侵袭性牙周炎： 发病早、进展快 ，有全身背景。 预后一般较差 常规牙周治疗与抗生素联合治疗 部分反应良好，治疗前难以预测 侵袭性牙周炎慢性牙周炎整体预后判断需要考虑的因素牙周炎类型牙周支持组织破坏的程度局部因素消除情况余留牙情况环境和行为因素全身状况和遗传背景年龄患者的合作程度牙周支持组织的破坏程度 牙周袋的深度、附着丧失程度 牙槽骨吸收类型、程度 根分叉是否受累 牙齿动度附着丧失程度是牙周支持组织破坏严重程度的标志整体预后判断需要考虑的因素牙周炎类型牙周支持组织破坏的程度局部因素消除情况余留牙情况环境和行为因素全身状况和遗

11、传背景年龄患者的合作程度 局部因素消除情况 菌斑控制情况 牙列合关系紊乱，错合拥挤情况 修复体龈下边缘和充填体悬突整体预后判断需要考虑的因素牙周炎类型牙周支持组织破坏的程度局部因素消除情况余留牙情况环境和行为因素全身状况和遗传背景年龄患者的合作程度 余留牙情况 余留牙的数目、分布及余留牙的牙周状况影响预后如余留牙的分布不利于支持局部义齿，预后不佳如余留牙的数目太少，且牙周破坏程度重，预后不良整体预后判断需要考虑的因素牙周炎类型牙周支持组织破坏的程度局部因素消除情况余留牙情况环境和行为因素全身状况和遗传背景年龄患者的合作程度 环境因素和行为因素吸烟：牙周炎的重要危险因素 研究表明吸烟与牙周疾病之

12、间存在着一定关系。 戒烟是牙周炎治疗的一部分吸烟者易患重度牙周炎戒烟改善患者对牙周治疗的反应，提高疗效。吸烟影响牙周基础治疗效果 影响GTR手术和种植体的效果 心理因素 Genco等综合各种危险因素 stress（ 忧虑、经济拮据、沮丧）重症牙周炎的重要危险因素最近报告：抑郁症患者易患牙周炎 行为习惯差、依从性不佳、抗抑郁药加重口干整体预后判断需要考虑的因素牙周炎类型牙周支持组织破坏的程度局部因素消除情况余留牙情况环境和行为因素全身状况和遗传背景年龄患者的合作程度 全身状况/遗传背景 遗传因素对高危人群的早期检查有利于预防和治疗遗传危险因素的明确利于治疗方案的完善 抗生素的应用，缩短复查间隔家

13、族性、IL-1基因多态性等全身/环境因素 全身情况 一些全身疾病或异常，如糖尿病等影响牙周健康 预后会随着全身问题的改正而有所改善患者的全身状况，如心血管病，妊娠期，放疗 限制牙周局 部治疗和手术，影响预后整体预后判断需要考虑的因素牙周炎类型牙周支持组织破坏的程度局部因素消除情况余留牙情况环境和行为因素全身状况和遗传背景年龄患者的合作程度 患者的年龄一般情况下同种类型牙周炎患者 ，年龄大者预后相对较差 牙周破坏较重且相似者，年轻者的预后往往较差整体预后判断需要考虑的因素牙周炎类型牙周支持组织破坏的程度局部因素消除情况余留牙情况环境和行为因素全身状况和遗传背景年龄患者的合作程度 患者的合作程度

14、患者的合作程度患者对治疗的 态度、保留自 然牙的愿望保持口腔卫生 的主动性和能 力牙周病患者的预后关键 小结 整体预后判断需要考虑的因素牙周炎类型牙周支持组织破坏的程度局部因素消除情况余留牙情况环境和行为因素全身状况和遗传背景年龄患者的合作程度个别牙预后判断需要考虑的因素探诊深度和附着水平牙槽骨吸收程度和类型牙齿松动度解剖缺陷患牙在牙列中的位置牙槽骨吸收合创伤急性炎症 解剖缺陷短、细根畸形舌侧沟釉突釉珠根分叉解剖缺陷 患牙在牙列中的位置 关键牙的去留 3 6 7 8 决定了其他牙的保留与否 修复方式 固定或活动义齿个别牙预后判断需要考虑的因素探诊深度和附着水平牙槽骨吸收程度和类型牙齿松动度解剖

15、缺陷患牙在牙列中的位置牙周炎患者的预后判断整体预后判断将患者的牙列和口颌系统作为一个整体来考虑判断是否应对其进行牙周治疗治疗是否能够成功如需义齿修复，存留牙是否能支持义齿的额外负担个别牙预后判断受整体预后的影响若整体预后差，则不去保留那些预后有疑问的牙其它因素综合治疗条件 有保证治疗实施的经济条件 有进行牙周系统治疗的医疗环境病例展示正确、规范的牙周诊治理念 全面详尽的牙周治疗计划 早诊断、早治疗、定期复查牙周病的诊治流程 病史采集 系统检查诊断（确定类型、部位和严重程度） 治疗设计（制定最佳治疗方案）预后判断治疗过程治疗计划牙周检查的内容（一）口腔卫生状况及其它局部刺激物（二）牙龈的检查 （

16、三）牙周探诊（四）牙松动度 （五）咬合关系 （六）X线检查 （七）其它 牙周治疗计划(treatment plan) 治疗计划：是牙周病的治疗和病例管理制定了行动蓝图，它包括重建和维护口腔健康的一整套过程，是对牙周病患者进行治疗处理的总规划，包括所有的治疗过程及方法。 如确定牙齿的保留或拔除 确定非手术或手术治疗消除牙周袋 确定是否咬合调整，松动牙暂时固定 选择修复方式或正畸治疗 哪些牙可用作修复体的基牙， 拔牙后的位点保存与否 牙周美学手术创造一个牙周环境健康、功能良好的牙列全面性、个性化牙周治疗计划 制定总体治疗计划要考虑下述四个方面： 软组织方面 要消除牙龈炎症、牙周袋及其诱发因素； 建

17、立良好的牙龈外形及膜龈关系，保持牙周健康； 去除菌斑、软垢滞留的局部因素 功能恢复方面 调合、修复、正畸、固定松动牙，建立合宜的咬合关系 治疗夜磨牙、紧咬牙等不良习惯牙周治疗计划 全身方面 全身情况会影响牙周组织的健康及对治疗的反应 牙周治疗措施也会影响全身疾病 疗效的维持 反复细致的口腔卫生指导和效果监测 建立复 查、复治制度等健康、功能、舒适、美观计划、规范、高效、低风险 治疗程序 牙周治疗主要分为4个阶段 第一阶段：基础治疗 (initial therapy) 第二阶段：手术治疗 (surgical therapy) 第三阶段：修复及正畸治疗 (restorative and ortho

18、dontic therapy) 第四阶段：维护期 （maintenance therapy） 疗效维持及复查复治阶段 牙周支持治疗 (supportive periodontal therapy SPT) 如患者表现急性牙周脓肿等急性症状首先急诊治疗，称为牙周治疗的预备阶段。 消肿、止疼 对症、迅速、有效牙周病治疗的重要目标之一 去除病因 消除牙龈炎症 终止组织破坏基本目标牙菌斑是牙周病发生的始动因素、必需条件宿主对微生物的免疫和炎症反应是牙周病发生与否以及严重程度的决定因素牙周病的病因牙周治疗第一阶段消除牙周疾病的致病因素控制炎症、终止疾病的进展 消除病因治疗（cause-related t

19、herapy、etiotropic phase of therapy） 目标基础治疗(initial therapy)适用每一位牙周病患者 最基本的治疗牙周治疗第一阶段口腔卫生指导 龈上洁治、龈下刮治和根面平整 菌斑滞留因素的去除 内容咬合调整 药物治疗 消除不良习惯 戒烟 治疗和控制全身疾病 非手术治疗主要内容拔除预后极差的患牙，不利于缺失修复的患牙 拔除预后极差的患牙 不利于未来缺失牙修复的患牙基础治疗阶段牙周治疗第一阶段口腔卫生指导 龈上洁治、龈下刮治和根面平整 菌斑滞留因素的去除 内容咬合调整 药物治疗 消除不良习惯 戒烟 治疗和控制全身疾病 非手术治疗主要内容拔除预后极差的患牙，不利

20、于缺失修复的患牙 口腔卫生指导（oral hygiene instruction） 口腔卫生知识的宣传口腔保健方法的指导口腔健康教育是一项建立健康信念和行为的工程。 菌斑控制（plaque control） 非手术治疗为什么要进行菌斑控制1由牙周疾病特点决定的菌斑是牙周疾病的始动因素菌斑不断形成，需终生控制 2.个体预防的可操作性 刷牙等机械方法对清除菌斑是最有效和安全的 菌斑控制的效果 出血减少，袋深略降低，龈略退缩 附着水平无改变，螺旋体的%不减 菌斑控制（plaque control） 菌斑控制不单纯是某一阶段的治疗任务， 贯穿在牙周治疗过程的始终 蒋旭的例子牙周治疗第一阶段口腔卫生指导

21、 龈上洁治、龈下刮治和根面平整 菌斑滞留因素的去除 内容咬合调整 药物治疗 消除不良习惯 戒烟 治疗和控制全身疾病 非手术治疗主要内容拔除预后极差的患牙，不利于缺失修复的患牙 龈上洁治、龈下刮治和根面平整 (scaling and root planning)非手术治疗机械治疗（mechanical treatment 或instrumentation） 通过使用相应的器械进行治疗SRP是牙周序列治疗程序中的最初阶段 彻底清除牙面上可引起牙龈炎症的刺激因素， 如菌斑、牙石、内毒素等， 破坏菌斑生物膜的结构，大大地减少龈下微生物的数目 改变龈下微生态 控制牙周组织的炎症 为后续治疗打基础主要目的

22、 龈上洁治 定义 方法 手工 机用 Air-flow 磨光龈下刮治术和根面平整） 定义用刮治器械去除: (1) 龈下牙石和菌斑 (2)含有内毒素的根面牙骨质 (3) 袋内壁炎性肉芽组织，残存的袋内上皮 形成硬而光洁、平整的根面，有利于牙周附着愈合 方法 手工 机用牙周治疗第一阶段口腔卫生指导 龈上洁治、龈下刮治和根面平整 菌斑滞留因素的去除 内容咬合调整 药物治疗 消除不良习惯 戒烟 治疗和控制全身疾病 非手术治疗主要内容拔除预后极差的患牙，不利于缺失修复的患牙 牙周治疗第一阶段口腔卫生指导 龈上洁治、龈下刮治和根面平整 菌斑滞留因素的去除 内容咬合调整 药物治疗 消除不良习惯 戒烟 治疗和控

23、制全身疾病 非手术治疗主要内容拔除预后极差的患牙，不利于缺失修复的患牙 治疗程序 牙周治疗主要分为4个阶段 第一阶段：基础治疗 (initial therapy) 第二阶段：手术治疗 (surgical therapy) 第三阶段：修复及正畸治疗 (restorative and orthodontic therapy) 第四阶段：维护期 （maintenance therapy） 疗效维持及复查复治阶段 牙周支持治疗 (supportive periodontal therapy SPT) 第二阶段：牙周手术 完善的基础治疗后： 如果龈上菌斑控制良好，但仍有5mm的牙周袋，探诊仍有出血，则一

24、般须进行牙周手术治疗。 牙周手术还可纠正或治疗不良的牙龈外形、不规则的牙槽骨形态、牙槽骨的深凹坑状吸收、骨下袋、根分叉病变等。还可进行牙周组织再生性手术。 手术目的 直视下彻底地 根面平整清除感染组织 手术目的矫正牙龈和牙槽骨的外形手术目的恢复美观和功能利于牙齿修复 手术目的促进牙周组织再生，建立新附着牙周手术的基本原则正确选择手术时机及适应症时机：完善的牙周基础治疗后13个月 消除、减少水肿、充血，能评价真正的牙龈外形和袋深度。 软组织坚韧、结实，利于手术，出血减少，术中视野清晰。 正确评价口腔卫生维护状况，为术后长期预后判断提供参考牙周手术的基本原则正确选择手术时机及适应症适应症：刮治后牙

25、周袋5mm，且探诊出血后牙、根分叉病变牙槽骨外形不规则、骨袋等龈退缩等软组织缺陷、残根、临床冠短等第二阶段：牙周手术手术禁忌基础治疗能解决的局部炎症和病因未消除患者依从性差患有全身疾病而不能接受外科手术者第二阶段：牙周手术几种常规手术 龈切术 翻瓣术骨手术修整病变牙槽骨，使之恢复正常的形态和生理功能骨成形术（osteoplasty) 在术中去除无支持作用的骨，修整骨形态骨切除术（osteoectomy） 在术中去除部分因病变而改形的、对牙齿仍有支持作用的牙槽骨，为使骨外形恢复至正常形态，骨嵴高度稍有降低。适应症牙槽骨嵴圆钝肥厚或呈骨隆突状适应症浅的一壁骨袋、宽而浅的二壁骨袋，难有新骨修复者适应

26、症邻面凹坑状吸收，骨再生可能性较小者适应症在倾斜牙倾斜侧窄而深的骨下袋适应症根分叉病变的根间骨缘，失去根间纵沟外形者 根分叉处冠的外形 骨手术：骨切除、骨成形、植骨术 治疗程序 牙周治疗主要分为4个阶段 第一阶段：基础治疗 (initial therapy) 第二阶段：手术治疗 (surgical therapy) 第三阶段：修复及正畸治疗 (restorative and orthodontic therapy) 第四阶段：维护期 （maintenance therapy） 疗效维持及复查复治阶段 牙周支持治疗 ( supportive periodontal therapy SPT) 第三

27、阶段：修复及正畸治疗 (restorative and orthodontic therapy) 第一、二个阶段的治疗后， 牙周组织健康状况稳定 永久性固定修复或可摘式义齿修复恢复功能并建立稳定的平衡合促进牙周组织健康的长期稳定性第三阶段：修复及正畸治疗 修复正畸时机 术后23个月（牙龈的外形和龈缘位置已稳定） 注意评价修复正畸过程中牙周组织的反应 治疗程序 牙周治疗主要分为4个阶段 第一阶段：基础治疗 (initial therapy) 第二阶段：手术治疗 (surgical therapy) 第三阶段：修复及正畸治疗 (restorative and orthodontic therapy

28、) 第四阶段：维护期 （maintenance therapy） 疗效维持及复查复治阶段 牙周支持治疗 (supportive periodontal therapy SPT) 第四阶段：疗效维持及复查复治阶段是牙周治疗的重要组成部分是确保长期疗效的唯一方法菌斑重新定植，导致疾病复发、进展维护治疗的目标 最大程度地减少复发和疾病的进展； 对牙齿及义齿监测，减少牙齿缺失； 发现口腔内其它的疾病或情况，使 局限化并获得治疗。 美国牙周病学会 2000研究显示1： 治疗后不坚持复查维护的患者，其失牙率是坚持者的倍 研究显示2： 治疗后坚持进行维护治疗的患者， 三年及六年后，99%的牙面附着改善、无变化或仅有小于1mm的附着丧失。 而无维护治疗的患者中，55%的部位在治疗后六年时附着水平进一步丧失25mm，20%的位点袋