口腔颌面外科学：下颌骨周围间隙感染

1、下颌骨周围间隙感染Perimandibular spaces infection 下颌骨周围间隙：围绕在下颌骨周围的间隙舌下间隙下颌下间隙颏下间隙下颌骨周围间隙舌下间隙感染Sublingual space infection舌下间隙位于舌腹口底粘膜与下颌舌骨肌之间界限：上界为舌腹口底粘膜 下界为下颌舌骨肌及舌骨舌肌 前界及两外侧界为下颌骨体内侧面 内侧界为颏舌肌及颏舌骨肌 后界止于舌根部舌下间隙感染内容物：舌下腺、颌下腺延长部及其导管、舌神经、舌下神经、舌动静脉交通：后上咽旁间隙、翼下颌间隙后下下颌下间隙舌下间隙感染感染来源牙源性：下颌舌骨肌附着线上方的牙根（下6近中根以前）炎症及牙周炎导管炎

2、症：涎石病及舌下腺炎症口底黏膜的外伤、溃疡舌下间隙感染临床特点舌下肉阜或颌舌沟粘膜红肿、压痛，有波动感严重时舌体被挤压抬高，向健侧移位，可致闭口困难，唾液外流舌运动受限，压迫舌根导致呼吸困难进食、吞咽、讲话困难，严重时影响张口和呼吸口底扪及波动及穿刺出脓液，来自唾液腺的感染，导管口有脓液排出 舌下间隙感染感染扩散途经向下 下颌下间隙向后 翼下颌间隙、咽旁间隙向对侧舌下间隙向后上 扁桃体前方舌下间隙感染治疗药物抗感染治疗脓肿形成后的外科手术单纯舌下间隙感染时口内切口：平行导管纵行切开粘膜合并颌下间隙感染时：同颌下间隙感染舌下间隙感染治疗术中注意事项勿损伤舌神经、舌动脉、下颌下腺导管舌下间隙感染常

3、与翼下颌间隙、下颌下间隙同时发生，单独发生罕见下颌下间隙感染Submandibular space infection下颌下间隙局部解剖下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内下颌下间隙界限上界下颌骨下缘前下界二腹肌前腹后下界二腹肌后腹与茎突舌骨肌底下颌舌骨肌与舌骨舌肌下颌下间隙感染间隙内容物舌神经、舌下神经、面神经下颌缘支、面动脉及面前静脉、颌下腺、颌下淋巴结下颌下间隙交通及毗邻上舌下间隙后翼下颌间隙、咽旁间隙前颏下间隙下颈动脉三角和颈前间隙下颌下间隙感染感染来源牙源性：下颌智齿冠周炎、后牙根尖周炎及牙周炎、牙槽脓肿下颌下淋巴结炎下颌下腺化脓性炎症下颌下间隙感染

4、临床特点早期下颌下淋巴结炎表现：下颌下区肿胀，淋巴结肿大，压痛蜂窝织炎：颌下三角区红肿压痛，出现可凹性水肿或波动感可出现开口困难及吞咽困难扩散途经：经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续向后内与翼颌、咽旁间隙相邻向下与颈动脉三角相邻可蔓延成口底多间隙感染下颌下间隙感染切开引流要点 下颌骨下缘下2cm处作与下颌骨下缘平行的皮肤切口，长约3-5cm下颌下间隙感染切开引流 颏下间隙感染Submental space infection颏下间隙局部解剖颏下间隙位于舌骨上区，以颏下三角为界的单一间隙颏下间隙界限前界：下颌骨颏部正中联合后界：舌骨两侧界：二腹肌前腹上界：下颌舌骨肌表面：颈深筋膜、颈阔肌及 颈浅筋膜

5、覆盖颏下间隙感染内容物脂肪组织和淋巴结交通及毗邻后外侧下颌下间隙颏下间隙感染感染来源腺源性：颏下淋巴结炎继发间隙感染临近间隙扩散而来牙源性：下前牙根尖脓肿、牙周炎等颏下间隙感染临床特点进展缓慢、肿胀局限、临床症状不明显局部症状：早期淋巴结肿大，进展至蜂窝织炎时局部浸润性肿胀、压痛，皮肤红肿触之有波动感则示脓肿形成功能障碍较少颏下间隙感染切开引流要点在颏下平行下颌骨体做横行切口，分开颈阔肌、颈深筋膜颏下间隙感染切开引流颈深间隙感染Deep neck spaces infection包括：咽旁间隙感染（Parapharyngeal infection）咽后间隙感染气管前间隙感染颈深间隙感染咽旁间隙

6、感染Parapharyngeal infection局部解剖 位于咽腔侧方，咽上缩肌与翼内肌（和腮腺深叶）之间，倒立方锥形咽旁间隙界限上界：颅底颞骨蝶骨 下界：舌骨大角平面内界：咽上缩肌 外界：翼内肌和腮腺深叶前界：翼下颌韧带 后界：椎前筋膜借茎突及茎突诸肌分为前后两个间隙咽旁前间隙、咽旁后间隙咽旁间隙感染内容物前间隙：小，咽升动静脉、颌外动脉扁桃体支后间隙：大，颈内动、静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和颈淋巴结交通及毗邻翼下颌间隙、颞下间隙、舌下、下颌下及咽后间隙相通借血管神经束上通颅内，下连纵膈咽旁间隙感染感染来源牙源性：下颌智齿冠周炎、后牙牙槽脓肿邻近组织炎症：扁桃体炎、腮腺炎

7、、耳源性炎症和颈深上淋巴结炎临近间隙扩散而来咽旁间隙感染临床特点局部症状：咽侧壁红肿，扁桃体突出，可波及软腭、舌腭弓、咽腭弓，悬雍垂被推向健侧，颌后区广泛肿胀吞咽困难、吞咽疼痛明显可伴有开口困难扩散途径 向上 颅内或颞下间隙；向下纵隔向后 咽后；向前下 舌下、颌下间隙向外 翼颌间隙咽旁间隙感染切开引流要点穿刺确定脓肿形成与否口内法：，适合张口无明显受限者，于翼颌韧带稍内侧，纵行切开粘膜层组织，避免损伤血管、神经口外法：以下颌角为中心，据下颌下缘2cm做弧形切开，方法同翼颌间隙感染切开方法，适用于牙关紧闭者郑磊北京大学口腔医学院 口腔颌面外科口底多间隙感染Cellulitis of floor

8、of mouth根据记载，1939年11月24日，吴佩孚吃羊肉水饺时，一块碎骨渣或者沙粒之类的东西不巧嵌入左边一只镶有金牙套的槽牙的牙缝里，家人请了一个日本牙医到家里诊治，医生替吴佩孚拔出了这颗坏牙。不幸的是，拔除这颗牙并没有缓解吴佩孚的病痛，相反，拔牙后出现了严重的感染，吴佩孚左颌下肿疼，粥水难咽，病情进一步恶化，“上颈部部肿胀，继而高烧昏迷”。后来又赶忙将德国医院的德籍医生史蒂福斯请来，德国医生检查后，发现吴佩孚白细胞太少，建议输血和手术，但由于吴佩孚反对，最终也没有开刀和输血。到12月3日，吴佩孚觉得自己要不行了，开始嘱托后事。12月4日早晨，德国西医再次建议入院开刀，吴佩孚依然坚决不肯

9、去，他的家人开始准备后事。这时候，那个倒霉的日本医生来了，而且是吴佩孚的旧部齐燮元陪着来的。吴佩孚不让德国医生治，自然也坚决拒绝日本医生治疗。最后在齐燮元的一再坚持下，同意让日本军医试一试，这位日本军医也同意试一试。据吴佩孚后人记载，“当时是由我父亲扶护头部，母亲也在侧，川本、齐燮元现场监督。日医用手术刀在浮肿的右腮下气管与静脉的部位一刀割下，血流如注，先祖父顿时气绝。”据推测，吴佩孚死亡的根本原因，应该是一种极其严重的牙科并发症：路德维希咽峡炎（Ludwigs angina）。曾经是颌面部最为严重、治疗最困难的感染，较高的死亡率 Williams AC. 1940 34例 死亡率为 54%

10、Williams AC. 1943 20例 死亡率为10% 口底多间隙感染(cellulitis of the floor of mouth)解剖学基础口底各间隙之间互相联通下颌骨与舌和舌骨之间有多组肌肉，走行相互交错口底多间隙感染(cellulitis of the floor of mouth)解剖学基础口底各间隙之间互相联通肌与肌、颌骨之间充满疏松结缔组织及淋巴结口底多间隙感染(cellulitis of the floor of mouth)分类化脓性口底蜂窝织炎金黄色葡萄球菌、链球菌感染腐败坏死性口底蜂窝织炎厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染口底多间隙感染(cellulitis o

11、f the floor of mouth)Ludwigs angina(路德维希咽峡炎，1836年以德国医生Wilhelm Friedrich von Ludwig命名)-腐败坏死性口底蜂窝织炎全身及局部反应极为严重！男女比例 1.3:1易感人群低收入群体免疫系统疾病：AIDS、长期使用免疫抑制剂或及激素人群、器官移植患者代谢性疾病：糖尿病免疫力低下者：年长者、尿毒症等宿主下颌牙源性感染根尖周炎牙周脓肿冠周炎感染来源临近器官组织的感染颌下腺或颌下淋巴结炎、扁桃体炎口底软组织感染灶和颌骨损伤感染来源病原菌金黄色葡萄球菌、链球菌感染 化脓性口底蜂窝织炎厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染 腐败坏死

12、性口底蜂窝织炎葡萄球菌、链球菌产气荚膜杆菌、厌氧链球菌、败血梭形芽孢杆菌、水肿梭形芽孢杆菌、产气梭形芽孢杆菌、溶解梭形芽孢杆菌等感染来源红：病变部位皮肤充血肿：脓肿形成、组织水肿（口底、声门）热：病变部位皮温升高痛：自发跳痛、深压痛临床特点化脓性口底蜂窝织炎：初期一侧下颌下或舌下间隙肿胀临床特点化脓性口底蜂窝织炎：炎症未加控制发展至整个口底间隙是出现双侧下颌下、舌下、颏部弥漫性肿胀全身症状：发热、寒战、全身中毒症状临床特点腐败坏死性口底蜂窝织炎局部症状体征（口外）广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部皮肤红肿、发绀、有瘀斑皮下可扪及捻发音，凹陷性水肿、局部波动感颌周自发性剧痛、灼热感临床特点腐

13、败坏死性口底蜂窝织炎局部症状体征（口外）深部肌肉等组织坏死、溶解，呈黑色，结缔组织为灰白色，不出血临床特点腐败坏死性口底蜂窝织炎局部症状体征（口内）口底粘膜水肿、舌背抬高、前牙开合舌下肉阜粘膜出血、青紫色瘀斑言语不清、吞咽困难舌根肿胀呼吸困难，不能平卧，窒息可能临床特点腐败坏死性口底蜂窝织炎纵膈扩散纵隔炎或纵膈脓肿全身中毒症状，败血症、脓毒血症、感染性休克等临床特点重症口底蜂窝织炎的主要危险是窒息和全身中毒局部检查B超、穿刺检查细菌培养及药敏CT明确病变范围和气道情况口底多间隙感染常用的辅助检查局部检查CT明确病变范围和气道情况口底多间隙感染常用的辅助检查全身检查血液检查：血常规、凝血、蛋白、

14、肝肾功能血糖糖尿病控制血培养指导抗生素应用胸片肺部、纵膈感染情况腹部B超肝肾等血液灌注大的器官的感染情况口底多间隙感染常用的辅助检查治疗原则：保持呼吸道通畅全身抗感染、支持治疗积极早期切开引流治 疗保持呼吸道通畅维持气道通畅是Ludwigs angina首要考虑的问题有呼吸道梗阻应及时行局麻下的气管切开术不建议任何经鼻或口腔的气管盲插管选用带套囊的气切插管全身抗感染、支持治疗足量经静脉使用广谱抗菌药输液、输血、吸氧、维持电解质平衡等类固醇激素的使用存在争议有学者提出静脉使用可以改善肿胀、降低气道反应治 疗积极切开引流目的减轻中毒症状减压以缓解呼吸困难形成有氧环境、充分引流方法步骤口外脓肿形成处

15、切开穿刺引导肿胀广泛、呼吸困难广泛性切开、引流通畅衣领形、倒T型切口充分分离口底肌肉肿胀波及颈部、胸前，沿皮纹多处切口3%H2O2或1:5000高锰酸钾溶液反复冲洗创腔置橡皮管引流治 疗切开引流治 疗切开引流治 疗曾经是颌面部最为严重、治疗最困难的感染，较高的死亡率Williams AC. 1940 34例 死亡率为54% Williams AC. 1943 20例 死亡率为10% 现在的治疗结果，死亡率低于3%18岁以下的少年儿童死亡率17%预后拔牙后“上颈部部肿胀，继而高烧昏迷”牙源性引起，出现颌周（腮部）自发性剧痛，灼热感，皮肤表面粗糙而红肿坚硬。病变初期，肿胀多在一侧，如炎症继续发展，

16、会扩散至颌周整个口底间隙，即双侧舌下、颌下和颏下感染。全身中毒症状重。在当时没有抗生素的情况下，德国医生提出的治疗方案是科学合理的。一方面输血纠正患者全身情况，一方面手术处理感染病灶。为什么吴佩孚会术中死亡呢？路德维希咽峡炎的感染发展到一定程度，会有咽喉部肿胀和呼吸道阻塞。在这种情况下，手术的牵拉挤压以及手术对迷走神经的刺激，有可能导致严重的咽喉部和气管痉挛，引起患者出现严重窒息，而窒息一旦发生，在没有抢救设备和措施的情况下，患者短时间内就会死亡。如果你带上现代的药物穿越到那个年代成了吴佩孚的主治医师，你是不是有办法挽救枭雄的生命呢？保持呼吸道通畅全身抗感染、支持治疗积极早期切开引流参考文献L

17、ee Y Q, Kanagalingam J. Bacteriology of deep neck abscesses: a retrospective review of 96 consecutive cases.Singapore Med J. 2011; 52(5) : 351. Alberto Muoz, Mauricio Castillo, Miguel A, et al. Acute Neck Infections: Prospective Comparison Between CT and MRI in 47 Patients. Journal of Computer Assis

18、ted Tomography. 2001; 25(5):73341.Tomohisa Hirai, Shinji Kimura, Naoki Mori, Auris Nasus. Head and neck infections caused by Streptococcus milleri group: An analysis of 17 cases. Larynx. 2005; 32: 558.Lee WI, Lee J, Bassed R, ODonnell C.Post-mortem CT findings in a case of necrotizingcellulitisof thefloorof themouth(Ludwig angina). Forensic Sci Med Pathol. 2014 Mar;10(1):109-13.Lin HW, ONeill A, Rahbar R, Skin