尿失禁专题知识讲座

1、尿失禁第1页第2页内 容定义和流行病学调查发生机制和病因诊疗标准西医治疗中医认识针灸疗法针灸机制研究其它第3页定义和流行病学调查尿失禁是指在清醒状态下小便不能控制而自行流出一个病症。第4页定义和流行病学调查尿失禁发生较为常见，有报道指出，该并发症有着高达40%-60%发生率。较长时间排尿活动异常是引发尿路感染、肾积水甚至肾功效损害等疾病常见诱发原因，而且轻易给患者带来消极思想，这将减慢患者整体恢复速度，并在一定程度上会对临床治疗效果产生不利影响，更有甚者，由此并发精神抑郁，这也会威胁到患者生命安全。第5页解剖结构第6页病因和发病机制引发尿失禁原因大致能够分为两大类：一个是控制尿液排出膀胱括约肌

2、损伤造成控尿能力减弱或者丧失；另一个因为支配排尿活动神经受损造成信号传导功效障碍而使控制排尿能力丧失。依据国际尿控协会（International Continence Society，ICS）1975 年第一次和 1979 年第五次会议制订标准化名词定义，结合常见病因和临床表现可将尿失禁分为以下八大类，现将各类别临床最常见病因及各自临床表现特点概括以下： 第7页病因和发病机制 真性尿失禁：常因为尿道括约肌受损或者先天、后天取得性神经源性疾病造成，临床表现为膀胱空虚，膀胱对尿液控制能力完全丧失。第8页病因和发病机制压力性尿失禁（SUI）：常见病因有：盆底肌组织无力，尿道高活动性；膀胱出口或者尿

3、道括约肌无力；前列腺切除术后括约肌无力等。其中骨盆底部物理性损伤是造成此种类型尿失禁最常见原因。临床表现为腹内压增高时（咳嗽、喷嚏、大笑、运动）出现尿液不自主流出，通常量少，即所谓“漏尿”。 第9页病因和发病机制 紧迫性尿失禁（UUI）：因逼尿肌过分活跃，通常独立存在或者与以下一个或者几个情况并存。如局部泌尿生殖道疾患（肿瘤、结石、憩室炎或流出道梗阻）、中枢神经系统疾病（卒中、痴呆、帕金森病、脊索损伤），临床表现为患者感受到膀胱胀满后不能延迟排尿，出现紧迫排尿意愿，量不定但通常较多。主要表现为尿频、尿急和遗尿。第10页病因和发病机制混合性尿失禁（MUI）：临床表现上既存在符合压力性尿失禁特点，

4、同时也存在紧迫性尿失禁特点，即上述两种类型交叉出现情况，经常还伴有不完整或者受损膀胱括约肌功效。临床上针对压力性尿失禁采取任何手术治疗，在手术之前，我们必须经过相关药品辅助作用来改进并控制逼尿肌高活动性，以保持其功效上稳定性，以免给手术治疗效果带来不利影响，所以对紧迫性尿失禁诊疗显得尤为主要。 第11页病因和发病机制充盈性尿失禁：不论是排尿通路上阻塞还是膀胱舒缩功效丧失，抑或排尿肌群之间协调障碍都会影响尿液正常排出，长时间会引发尿液潴留在膀胱之中，造成膀胱内压力增高，到达一定程度后即当膀胱内压力大于尿道阻力时，就会出现尿液连续或间断排出。常见病因有：前列腺增生、膀胱疝形成解剖学阻塞；糖尿病或脊

5、索损伤造成非收缩性膀胱；多发性硬化或骶髓上脊索损伤造成相关排尿肌群之间协作关系失常。第12页病因和发病机制反射性尿失禁：由膀胱逼尿肌过分反射或者尿道括约肌不随意松弛引发，常见病因为骶髓段脊髓完全性损伤。表现为患者不自主地间歇排尿，突发而没有先兆尿液流出，这类患者都有不一样程度高反射逼尿肌活动而且伴有顺应性较低膀胱功效。 第13页病因和发病机制 完全性尿失禁：指完全性尿道关闭机能不全，与其它几个类型比较而言此型预后要差很多，临床上多因为尿道括约肌先天性缺如或发育不全引发；或外伤或产伤、医源性原因造成尿道括约肌损伤等。第14页病因和发病机制不稳定性尿道：不明原因自发性或者其它特殊病因诱发性作用造成

6、尿道压力在膀胱储尿期发生降低，造成尿液不自主排出，但此种类型逼尿肌并不存在收缩活动。当前相关这种类型病因尚不明确，可能原因有：尿道外括约肌不自主松弛现象由控制逼尿肌活动骶髓中枢病变引发；或者这种尿道平滑肌不自主松弛现象由盆神经节相关病变引发等。第15页诊疗标准尿液不由主观意识主导而由尿道溢出，有随意排尿活动意识或并不完全；抑制排尿功效减弱或丧失；有不一样程度尿失禁，伴有或不伴有尿频、尿急等症状体征。第16页单纯型 SUI复杂型 SUIUUIMUI病史打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现漏尿打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现漏尿，可伴有尿急、尿不尽、慢性尿潴留相关症状或重复泌尿系感染尿

7、急、尿频、夜尿和不能自主控制排尿腹压增加时漏尿和尿急漏尿并存既往病史无相关既往史既往可有根治性盆腔手术史、抗 UI 手术史或复杂尿道手术史，可存在膀胱储尿相关症状及排尿相关症状无特征性表现无特征性表现判别诊疗第17页判别诊疗妇科查体若合并盆腔器官脱垂，则脱垂最低点不超出处女膜缘若合并盆腔器官脱垂，则脱垂最低点超出处女膜缘，可伴有泌尿生殖道瘘及尿道憩室等无特征性表现无特征性表现压力试验+指压试验+棉签试验303030无特征性表现第18页判别诊疗排尿日志排尿次数正常，咳嗽或用力时有漏尿无特征性表现排尿次数多，每次尿量少，尿量不稳定，尿急时来不及上厕所而尿液漏出合并 SUI 及 UUI 表现尿动力学

8、检测不提议行尿动力学检验，仅需用 B 超或导管测量残余尿，残余尿150 ml储尿期逼尿肌稳定，排尿期逼尿肌收缩有力，咳嗽时尿液流出，残余尿150 ml膀胱容量小，顺应性差，逼尿肌不稳定收缩，无膀胱残余尿无特征性，并非单纯SUI 合并 UUI 表现第19页西医治疗手术治疗：传统手术治疗方法包含尿流改道或膀胱造瘘，这些方法可造成膀胱挛缩，缺点较多，现已少用。手术治疗普通在非手术疗法无效并在神经病变稳定后进行。如具备 4道程或 6 道程尿流动力学检验仪者，经过检验结果，明确功效性下尿路梗阻部位和性质后进行手术，解除梗阻。 阴道栓治疗第20页西医治疗非手术疗法(保守治疗) ： a、生活方式干预(行为治

9、疗)主要包含减重、戒烟、保持排便通畅,防止或降低负重、下蹲等腹压增加活动。第21页西医治疗b、盆底肌训练(pelvicfloormuscletraining,PFMT)又称为Kegel运动,经过自主、重复盆底肌肉群收缩和舒张,恢复盆底肌功效,增加尿道阻力,到达预防和治疗尿失禁 目标,是保守治疗SUI 一线方案。第22页西医治疗c、生物反馈治疗 是一个学习过程,是将电子生物反馈治疗仪置于阴道或直肠内,检测到盆底肌肉肌电活动转换为视觉和听觉信号反馈给患者,从而对患者进行自主、正确盆底肌肉训练指导。 第23页西医治疗 d、电刺激治疗 因为膀胱过分反射造成尿失禁是骶段以上脊髓损伤病人一个主要问题,已经

10、有研究发觉电刺激能够有效地抑制膀胱逼尿肌收缩和增加膀胱容积从而成为治疗这种尿失禁一个方法。第24页西医治疗e、药品治疗 药品治疗尿失禁主要是采取增加膀胱顺应性(胆碱能受体阻滞剂等)、调整膀胱颈和尿道阻力(受体阻滞剂、受体阻滞剂等)药品。第25页西医治疗文件报道针对尿失禁施行各种手术对 50%以内患者有效，但也有一样多紧迫症状或紧迫性尿失禁恶化，所以非侵袭性治疗仍为首选。依据尿动力学检验结果，假如配合药品治疗，能为手术治疗提供了较大空间。而治疗尿失禁西药，即使起效快，短期疗效很好，但远期疗效差，停药后复发率高，毒副作用较多，如口干、便秘、视力含糊、头痛、恶心、头晕、乏力等，甚至引发排尿障碍，有造

11、成中枢神经系统毒性。当前一些疗效好，毒副作用较少新药正在不停开发并投向市场。电刺激治疗疗效不太理想，应用于临床还有待大量试验证据。第26页中医认识古代并无尿失禁病名叙述，但依其临床表现，病属中医“遗溺”、“小便不禁”“失溲”等范围。小便失禁，是指在清醒状态下出现尿液自行排出现象，包含咳嗽、喷嚏、活动、惊慌等不一样诱因下出现小便不自主流出及妇女产后、体弱年老者小便不能自主控制等情况。相关尿失禁统计早在内经中就有出现，素问宣明五气中有“胞移热与膀胱，则癃溺血，膀胱不利为癃，不约为遗尿”说法，明确指出了尿失禁病位在膀胱；素问脉要精微论篇明确记载了“水泉不止者，是膀胱不藏也”叙述，也说明了本病义在膀胱

12、为病，气化失司，固摄失常，则尿液外溢，灵枢本输篇明确提出了“遗溺则补之，闭癃则泻之”治疗标准。 第27页中医认识隋唐及五代时期我国医学快速发展，对尿失禁也有了深入认识。诸病源候论小便病诸候中提出“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴。肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也”思想，认为尿失禁于肾关系亲密，肾气、肾阳不足，无以制约、温通水液，水液代谢失常，遂小便排泄不止。孙思邈在千金要方中表明遗溺、遗尿、小便失禁其实同属一个病名，而且在针灸、方药、外治方面对本病治疗作了较为详细记载，丰富了临床治疗伎俩。第28页中医认识宋元明清时期我国涌现出一大批医家，医学事业得到了蓬勃发展，对尿

13、失禁认识也愈加完善和全方面。太平圣惠方治遗尿诸方中提出了“治遗尿恒涩”治疗标准，三因极一病证方论痹病论中“多饮，数小便，小腹痛如怀妊，夜卧则惊者，是痹客于肝”指出了小便失禁与肝关系；林佩琴在类证治裁闭癃遗溺中指出“小便不禁，虽膀胱见症，实肝与督脉三焦主病也”，表明尿失禁虽病在膀胱，但与肝、督脉、三焦有密不可分关系；景岳全书遗溺中愈加详尽叙述了五脏病变与尿失禁相关，强调“治水必先治气，治肾必先治肺”治疗标准；奇效良方遗溺失禁中“盖心属火，与小肠为表里又肾属水，合膀胱为表里水注于膀胱，而泄于小肠，实相交通也。若心肾气弱，阴道衰冷，传送失度，必遗尿失禁”，对尿失禁病因病机做了较为详实阐述。第29页中

14、医认识纵观前后，即使古代文件并未提及尿失禁病名，但总结其病因病机，大致统一认为病在膀胱，但与肺、脾、肝、肾关系亲密，又与三焦相关，病机总结为肺失宣降、脾失运化、肝失疏泄、肾失固摄、三焦运化失司，膀胱气化不利。第30页辨证分型肾气不固：小便不禁，尿液清长，神疲怯寒，腰膝酸软，两足无力。舌淡，苔薄，脉沉细无力。脾肺气虚：尿意频急，时有尿自遗，甚则在咳嗽谈笑时出现小便自遗，小腹时有坠胀，面白气短，乏力纳呆。舌淡红，脉虚无力。湿热下注：小便频数，排尿灼热，时有尿自遗，溲赤而臭。舌偏红，苔黄腻，脉细滑数。下焦瘀滞：小便不禁，小腹胀满隐痛，或可触及肿块。舌暗或有紫斑，苔薄，脉涩。8针灸治疗方案第31页针灸

15、治疗方案治疗标准：以益肾固脬为主。取穴标准：取膀胱背俞穴、募穴为主。主穴：中极 膀胱俞 肾俞 三阴交方义：中极属任脉，其下为膀胱，中极、膀胱俞为俞募配穴法，可调理膀胱气机，增强膀胱对尿液约束能力；肾俞为肾背俞穴，可补益肾气，增强肾闭藏功效；三阴交为足三阴经交会穴，可调理脾、肝、肾气机。诸穴相配，可奏益肾固脬之功。配穴：肾气不固配关元、命门；脾肺气虚配肺腧、脾俞以补益脾肺；湿热下注配秩边透水道、阴陵泉；下焦瘀滞配次髎、蠡沟。第32页针灸治疗方案操作：（1）毫针常规刺。刺中极时针尖朝向会阴部；肺腧、脾俞不可直刺、深刺、肾气不固、脾肺气虚可加灸法。（2）耳针：取膀胱、尿道、肾、脾、肺。毫针泄法，或埋

16、针法、压丸法。（3）头针：取顶中线。头针常规针刺。（4）穴位敷贴：取神阙。用锻龙牡各30g,五味子、五倍子各15g，肉桂、冰片各6g，共研细粉末备用。每用3-6g，用醋调成膏状贴敷。适合用于虚症。（5）电针：取气海、关元、中极、足三里、三阴交。腹部三穴针刺时要求针感放射至前阴部。电针用疏密波或断续波刺激30分钟。每日1-2次。注意事项：禁止电流直接过心脏；切忌突然增强电流。第33页针灸治疗方案（6）灸法：可取神阙、气海、关元、中极、三阴交、足三里等穴采取悬灸法、隔姜灸或隔盐灸。注意事项：灸距适当，预防烫伤。（7）穴位埋线：可取足三里、三阴交、肾俞、关元透中极埋线治疗。 第34页针灸治疗方案注意

17、事项：操作注意事项患者在过于饥饿、疲劳、精神担心、情绪激动情况下,不宜马上进行针刺治疗。对身体瘦弱、气血亏虚患者,应取卧位。针刺手法不宜过重。临床操作常见晕针现象、皮下血肿及气肿、滞针、弯针、断针以及气胸等意外情况出现时应依据病情轻重给予对症处理。为患者做好健康指导,讲解针灸治疗偏头痛机制、疗法及注意事项,使患者心中有数,树立治疗信心。第35页禁忌证孕妇:妇女怀孕3个月以内者,下腹部禁针;怀孕3个月以上者,腹部及腰骶部不宜针刺。三阴交、合谷等穴有通经活血作用,孕妇禁针;对有习惯性流产史者,尤须慎重。病灶局部:有皮肤感染溃疡、瘢痕或肿瘤部位不宜针灸出血性疾病:常有自发性出血或凝血障碍患者不宜针灸

18、。合并重病:合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重疾病以及精神病患者不宜针灸。针灸治疗方案第36页针灸作用机制研究针刺对局部肌肉作用：针灸刺激膀胱和盆底肌，改进外周毛细血管流灌注以及盆底肌张力或疫挛，从而到达提升膀胱顺应性及稳定性，缓解或消除临床症状目标。对中枢神经影响：针刺能刺激与排尿功效相关神经，并能将刺激传至丘脑进行神经整合，从而起到神经调整作用。头部穴位多取百会、四神聪，对应大脑皮层排尿中枢，针灸刺激可兴奋大脑皮层，恢复对脊髓排尿中枢抑制；中极、关元俞位于下腹部，其下有腹部神经、盆神经、阴部神经分布，针灸刺激可抑制膀胱逼尿肌收缩，促进尿道内括约肌收缩，还能将刺激上传至高级排尿中枢，以恢复

19、对低级排尿中枢抑制作用。第37页日常调护：加强锻炼，增强体质，经常做收腹、提肛练习。预后：坚持治疗，大多尿失禁患者预后很好，真性尿失禁及完全性尿失禁预后较差。第38页讨论古代医家对尿失禁治疗12.1.1方药论治张景岳在景岳全书中从中、上两焦着手，以补中益气汤、理中汤、温胃饮等为主方，加固涩之品，并提出假如治疗无效，当从肾论治。妇人大全良方中以桑缥峭(三分)、附子、补骨脂、鹿茸、从蓉等(各一两)制成鹿茸丸来治妇人遗尿失禁。女科精要中明确提出“产后遗尿者，肾气不固也，五味子丸主之。若脾肾虚弱，以补中汤送还少丹。若脾肾虚寒，用八味丸、四神丸佐之。”女科秘旨中轮印禅师将遗溺分为虚与热，并提出“如系胖中

20、有热，用加味逍遥散。系脾肺气虚，用补中益气汤，加益智。系肝肾阴虚，宜六味丸。”傅青主女科则从气血论治“宜八珍汤加升麻、柴胡，甚者加熟附子一片。”第39页王肯堂在证治准绳中以龙骨、诃子、缩砂仁制成补遗秘元丸，加以猪脖以形补形来治疗小便不禁。李中梓在治疗小便不禁医案中认为患者“六脉沉迟，水泉不藏，是无火也。投以八味丸料，兼进六君子加益智仁、肉桂，二剂减，数剂廖。”医方集解中汪昂以获等甘草汤专治“膀胱腑咳，咳而遗溺。”千金翼方中提到了后人所称白薇散“白薇、芍药各二两半，右二味捣筛为散，酒服方寸匕，日三服。”讨论第40页针灸治疗 皇甫谧在针灸甲乙经中认为“遗溺，关元及神门、委中主之。”从任脉及膀胱经着

21、手，治疗遗溺。针灸资生经记载“承浆主小便不禁。”杂病治例中记载“小便不禁，灸阴陵泉、阳陵泉。”针灸大成中记载“小便不禁，取承浆、阴陵泉、委中、太冲、膀胱俞、大敦。”从肝胆及任脉取穴，配补元气，以荣筋使膀胱得约。普济方中则提到“治遗溺，灸脐下横纹七壮，垂两手两髀上，尽指头上有陷处，灸七壮。”经过温补下元，健脾之法来温肾水，益脾气。类经图翼记载“太冲主治虚劳呕血阴痛、遗溺、澹泄、小便淋痉。”孙思邈在备急千金要方中提到“通里，关门、中府、神门主遗尿。阴陵泉、阳陵泉主失禁遗尿不自知。” 讨论第41页徐春甫在古今医统中提及“小便失禁，阴陵泉、气海，并宜灸。”灸法秘传中“遗溺者，因为中气虚衰，不能摄固所致

22、。老年下元不足，孩提脬气未固多有之。总当灸其三阴。” 讨论第42页 总而言之古代医家多以益肾固涩、健脾补气、温肾壮阳、滋阴祛火等方药及循肾、脾、肝、膀胱经等取穴以针刺、艾灸治疗尿失禁。讨论第43页当代中医对压力性尿失禁治疗中药治疗肖春风等认为中气亏虚、肾阳不足等是压力性尿失禁病机，将130例苔薄或白，脉沉迟或弱女性压力性尿失禁患者随机分为中药组和西药组，中药组65例以益气温阳中药，方以党参、黄芪各15g,当归12，炙甘草、淫羊蕾、巴戟天、肉豆蔻、五味子、枸杞子、金樱子、芡实、补骨脂、吴茱英、陈皮各l0g，升麻、柴胡各5g，共28剂，水煎服，早晚分服。西药组65例以盐酸米多君2.5mg口服，3次

23、/日，共28天。4周后中药组有效率为87.68%，其中治愈28例，有效29例，无效8例，中药组疗效显著优于西药组(P0.05)，相对于西药组出现了23例血压升高不良反应，中药组无显著不良反应。第44页当代中医对压力性尿失禁治疗马玉芳等认为压力性尿失禁应从湿热入手，脾肾兼顾外治法治疗压力性尿失禁，随机将112名患者分为治疗组60例，以自拟蛇梅散，水煎后每日熏洗外阴40min，联合PFMT治疗。对照组53例，单纯行PFMT。两组治疗时间都为6周，结果显示，治疗组疗效显著，总有效率高达93.33%，考虑此方药可经过外治使局部血液循环，促进局部组织再生，改进局部解剖结构异常，尿道闭合压增加，改进压力性

24、尿失禁。第45页当代中医对压力性尿失禁治疗针灸治疗刘志顺等利用电针疗法，多中心研究将符合纳入标准504例女性压力性尿失禁患者随机分为试验组和对照组各252例，试验组给予电针双侧中骼穴、会阳穴，对照组给予假电针，每七天治疗3次，连续6周18次治疗。结果显示治疗6周后1小时尿垫试验试验组患者较对照组患者尿漏量下降最少50%，试验组ICI-Q-SF评分基线下降幅度更大。试验组可显著降低压力性尿失禁患者漏尿量及提升患者生活质量。温乐萍等选穴为双侧足三里、中极、关元，针刺后施提插补法后再行艾柱温针灸30min，联合电刺激生物反馈治疗压力性尿失禁30例。意在温通气血、温肾固摄，20天后，总有效率可达90%，并对患者盆底肌肌力及生活质量有显著改进第46页当代中医对压力性尿失禁治疗张莉莉等随机分组压力性尿失禁患者为治疗组和对照组各30例，治疗组选穴头针双足运感区以200/min左右频率捻转5min，留针30mi