从一典型病例中谈急性感染性心内膜炎的诊断及治疗

1、急性感染性心内膜炎合并全身多脏器严重感染一例汇报人：王瑞钰 第1页病人信息：男，46岁主诉：发烧伴头昏、头痛10+天现病史：入院前10+天，患者划船时不慎伤及右足，自行用药酒处理后未予重视，3天后患者出现发烧、畏寒，体温高达39，伴头痛、头昏，呈连续性，休息后无缓解，同时伴腹痛，全腹部为主，无咳嗽、咳痰、无意识障碍、无视物含糊，无肢体无力、无恶心、呕吐、腹泻等不适，遂至当地医院就诊，血常规提醒血象增高，行头颅CT提醒：左侧枕叶低密度影，当初考虑诊疗“败血症、颅内感染”，给予抗感染治疗（详细不详）后，患者仍有发烧（体温波动在38-40之间），同时头痛、头昏及腹痛症状加重，为深入治疗遂入我院，急诊

2、以“颅内感染？”于7月4日收入我科。第2页既往史及家族史：否定高血压、糖尿病、冠心病史，吸烟20+年，平均3-4支/天，偶饮酒，家族史无特殊。入院时查体： T 36.2，P 71次/分，R 20次/分，BP 110/74mmHg。神清、精神差，对答切题，构音含糊，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双手掌及足底可见散在红色瘀斑，浅表淋巴结无肿大，心律齐，心界向左扩大，心前区可闻及3/6级收缩期杂音，双肺未闻及干湿啰音，腹软，无显著肌担心及反跳痛，肝脾未扪及，移动浊音可疑阳性，肠鸣音正常，双下肢胫前及足背凹陷性水肿。 专科查体：眼球各向运动到位，未见眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常，

3、四肢肌张力正常，四肢肌力级，四肢腱反射对称，双侧巴氏征阴性，双侧痛觉对称，双侧指鼻准，双侧跟膝胫试验阴性，颈阻阳性，克氏征阴性，布氏征阴性，病理征未引出。第3页入院诊疗：1.发烧、头痛待诊：颅内感染？ 2.脑栓塞（左侧枕叶）？3.败血症？ 4.感染性心内膜炎？ 5.腹痛待诊：腹腔感染？缺血性肠病？第4页7月4日 入院后马上完善血培养（结果未回），其它检验以下：血常规： WBC 10.16*109 NEU 8.93 *109 N% 87.9 % RBC 3.35 *1012 HB 107.0g/L PLT 151 *109 肝肾功、电解质：总蛋白51g/L，白蛋白 20g/L，余肝肾功未见显著异

4、常。心肌酶谱：CTNT 0.225ug/L BNP 3486ng/L 。心电图：高侧壁T波改变。生化： C-反应蛋白 61.20 mg/L ，血 沉 74mm/h 抗链球菌溶血素O 702.0 IU/ml PCT 0.29 ng/mL 凝血：凝血酶原时间 13.8 s ，凝血酶原活动度 68.2 % ，活化部分凝血活酶时间 26.8 s ，凝血酶时间 13.6 s ，D二聚体 7.72 mg/L FEU ，纤维蛋白(原)降解产物 31.4 g/ml 。诊疗经过： 入院后马上给予连续心电血压监测，中心吸氧。给予患者美罗培南 1g q8h+替考拉宁0.2g qd 抗感染，泮托拉唑保护胃黏膜，乐凡命

5、、丙氨酰谷氨酰胺营养支持，络泰改进循环等对症处理。第5页7月4日 诊疗经过： 患者连续发烧，体温波动在38-40，并有显著头痛症状，故马上完善腰椎穿刺：见有清亮脑脊液流出，测量颅内压为 150mmH2O。生化：氯 118 mmol/L ，糖 4.0 mmol/L ，脑脊液蛋白 0.58 g/L 。常规：蛋白 阳性1+ P，细胞总数 20.0 *106/L ，有核细胞数 17.0 *106/L 脑脊液细菌涂片及培养：未找到细菌。第6页 患者连续发烧，头痛症状无缓解，仍有显著腹痛，未诉心累气促，心悸，胸闷胸痛等其它不适，结合患者临床表现及脑脊液检验结果，病毒性脑炎不能排除，故加用更昔洛韦250mg

6、 q12h抗病毒，甘露醇 125ml q8h降颅内压，并使用人血白蛋白 50ml qd补充白蛋白，间断使用洛芬待因、曲马多止痛。（后于7月8日停用更昔洛韦）。7月6日 诊疗经过： 再次查体发觉心前区杂音较前增强，向左腋下传导，三尖瓣区亦可闻及显著收缩期杂音。故马上完善心脏彩超。第7页7.6第8页第9页第10页至此，当前患者诊疗为：感染性心内膜炎，考虑急性可能性大！7月6日 诊疗经过： 停用美罗培南，单用替考拉宁0.2g qd 抗感染治疗。 患者连续头痛，发烧，腹痛，腹胀无缓解 ，病情加重，外出完善头颅MRI，全腹部增强CT，结果回示以下 ：7月8日 第11页第12页第13页第14页第15页第1

7、6页头颅MRI提醒：右侧额叶、左侧顶枕叶及右侧颞枕叶多发大小不一圆形、卵圆形及不规则形薄壁囊性占位，灶周水肿显著，考虑为感染性病变，多发脑脓肿可能性大。腹部CT及CTA提醒：肝膈面实质内、脾脏实质内及右肾低密度区，考虑为感染性病变可能性大，肝右叶多个点状钙化。腹盆腔少许积液。扫描层面双肺底斑片状含糊影及条索影，考虑炎症可能。双侧胸腔积液，邻近肺组织受压不张。腹部CTA提醒：腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉及双侧肾动脉主干及其主要分支未见显著狭窄及扩张。诊疗经过：第17页 患者入院先后两次行血培养提醒：未见细菌生长，为深入明确病原菌，故再次行腰椎穿刺，黄色混浊脑脊液流出，脑脊液常规：蛋白（潘氏）

8、阳性2+ P，细胞总数 3500.0 *106/L ，有核细胞数 3250.0 *106/L 。生化：糖 2.0 mmol/L ，脑脊液蛋白 5.33 g/L 。脑脊液细菌涂片：找到革兰阳性球菌，脑脊液细菌培养：科氏葡萄球菌（对万古霉素敏感）。 依据脑脊液细菌培养结果，停用替考拉宁，调整抗感染方案为：万古霉素1g q12h +头孢曲松2g q12h。7月10日 诊疗经过：第18页7月13日 诊疗经过： 患者病情深入加重，体温升至39.4，头痛加重，呈连续性爆裂样疼痛，腹痛、腹胀无缓解，数日未解大便，小便无异常，同时患者出现意识障碍，呈嗜睡样，呼之能应，对答不切题，吐词不清，查体：双侧瞳孔等大等

9、圆，对光反射存在，颈阻阳性，右上臂见片状皮下瘀血斑，左手指见皮下出血斑，双手掌及足底红色瘀斑增多，颜色加深，浅表淋巴结无肿大，双下肺呼吸音低，双肺闻及粗湿罗音，心界向左扩大，二尖瓣区、三尖瓣区闻及4/6级收缩期杂音，向左腋下传导，全腹散在轻压痛，可疑反跳痛，肠鸣音活跃，肝脾未扪及，肝区、肾区有叩击痛，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢足背轻度凹陷性水肿。第19页第20页Janeway lesions第21页 行全院讨论，讨论结果： 1.加强抗感染，全方面覆盖G+及G-性菌，抗感染方案调整为：万古霉素 1.0 g q8h+头孢曲松 2.0g q12h+阿米卡星 400mg qd，疗程6-8周。

10、 2.抗感染治疗4周后依据患者病情改变，及复查头颅MRI，腹部CT再确定是否行外科手术脓肿切开引流； 3.抗感染治疗4周后依据患者普通情况及复查心脏彩超结果，确定是否手术处理心脏瓣膜赘生物； 4.亲密监测肝肾功，警觉药品性肝肾功效损害； 5.随访痰培养，痰找真菌，大小便查真菌，真菌D监测，警觉真菌感染，必要时抗真菌治疗； 6.控制液体输入速度，监测出入量，亲密监测心功效改变，必要时利尿处理；加强营养支持治疗。7月15日 第22页修正诊疗：1.急性感染性心内膜炎2.脑栓塞（左侧枕叶）3.颅内多发脓肿4.腹腔感染（肝、脾、右肾）5.肺部感染6.低蛋白血症第23页7月4日7月5日7月6日7月7日7月

11、8日7月9日7月10日7月11日7月12日7月13日7月14日7月15日7月16日7月17日4039.53938.53837.53736.536美罗培南 1g q8h替考拉宁0.2g qd替考拉宁0.2g qd万古霉素 1.0 g q12h头孢曲松 2.0g q12h万古霉素 1.0 g q8h头孢曲松 2.0g q12h阿米卡星 400mg qd抗感染方案及体温改变趋势第24页7.30第25页第26页当前病情简明介绍：1.患者使用上诉方案（头孢曲松+万古霉素+阿米卡星）抗感染治疗10天（7月25日）后出现肾功效损害，肌酐进行性升高，同时出现少尿，考虑药品性肾损伤，当前已停用阿米卡星。7月30

12、日再次出现发烧，多科会诊后，调整抗感染方案为：万古霉素+舒普深。2.患者住院期间出现尿痛，解小便困难，小便培养提醒光滑酵母菌，真菌D检测显著增高，考虑泌尿道真菌感染，当前已加用氟康唑抗真菌治疗。3.患者住院期间重复双下肢水肿，同时伴心悸气促，BNP异常（3000-4000ng/L），当前间断使用呋塞米纠正心衰。4.患者头昏、头痛，腹胀、腹痛无缓解，无法进食，全身营养差，全身感染及心力衰竭症状重，普通情况差，神志萎靡，病情危重。第27页讨 论1.我们从该病例诊疗及治疗中应总结经验教训有哪些？2.感染性心内膜炎当代规范诊治应注意几个问题：(1)感染性心内膜炎最新诊疗标准?(2)感染性心内膜炎抗生素

13、选取方案？(3)感染性心内膜炎常见并发症？(4)感染性心内膜炎外科处理？第28页一、感染性心内膜炎诊疗感染性心内膜炎（Infective Endocarditis），指因细菌、真菌和其它病原微生物直接感染而产生心瓣膜或心室内膜炎症。有别于因为风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致非感染性心内膜炎。 旧分类（依据病程、有没有全身中毒症状和其它临床表现）（1）急性感染性心内膜炎多发生于正常心脏。病原菌通常是高毒力细菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高热、寒战，全身毒血症症状显著，常是全身严重感染一部分，病程多急骤凶险，易掩盖急性感染性心内膜炎临床症状。（2）亚急性感染性心内膜炎多见于有器质性心瓣膜

14、病变，多数起病迟缓，有全身不适、疲惫、低热及体重减轻等非特异性症状。少数以并发症形式起病，如栓塞、不能解释卒中、心瓣膜病进行险加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎和手术后出现心瓣膜杂音等。第29页新分类（欧洲心脏学会颁布）1.依据感染部位及是否存在心内异物分类 （1）左心自体瓣膜感染性心内膜炎 (NVE)（2）左心人工瓣膜感染性心内膜炎 (PVE)（3）右心感染性心内膜炎（4）植入器械相关性感染性心内膜炎2.依据感染方式分类 （1）医疗保健相关性感染性心内膜炎（2）小区取得性感染性心内膜炎（3）静脉药瘾者感染性心内膜炎3.活动性感染性心内膜炎：患者连续发烧且屡次血培养阳性；手术时发觉活动性炎症病变

15、；患者仍在接收抗生素治疗；存在活动性心内膜炎组织病理学证据。第30页改良Duke诊疗标准：主要标准（1）血培养阳性： 两次不一样血培养均为IE经典致病菌（草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色葡萄球菌或小区取得性肠球菌）而无原发病灶； 非上述细菌感染但与IE一致微生物连续性血培养阳性（连续性阳性定义为相隔12h2次或2次以上血培养阳性；或首末次血培养相隔时间1h3次血培养全部阳性。单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相I IgG滴度1:800（2）心内膜炎感染证据：心脏超声发觉赘生物，脓肿，新发生人工瓣膜裂开；新发生瓣膜返流第31页2. 次要标准 （1）易患原因、基础心脏病或静脉吸毒成瘾

16、 （2）发烧：体温38 （3）血管损害征象：大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死，真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血等 （4）免疫异常征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth出血点及类风湿因子（+） （5）微生物证据：血培养阳性、但未到达主要标准要求；或与感染性心内膜炎一致活动性细菌感染血清学证据确定诊疗：2条主要标准或 1条主要标准+3条次要标准或5条次要标准可能诊疗：1条主要标准+1条次要标准；或3条次要标准第32页二、感染性心内膜炎抗生素治疗感染性心内膜炎治愈关键在于去除赘生物中病原微生物，抗感染治疗要求是：1.应用杀菌剂2.联合两种含有协调作用抗菌药品3.大剂量4.静脉给药5.长疗程：普通4-

17、6周，人工瓣膜心内膜炎需6-8周或更长第33页抗生素选择时需考虑原因1.药品选择：需依据病原菌反抗菌药品敏感情况，选取在对应组织或体液中分布良好抗菌药品（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）2.用药路径：口服吸收良好药品可用于治疗敏感菌所致轻、中度感染时，无须用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药确保疗效。3.注意药品不良反应第34页不论脑膜是否有炎症均易透过血脑脊液屏障，药品在CSF中可达治疗浓度 氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲硝唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺炎症时可达治疗浓度 青霉素、氨苄西林/舒巴坦、羧苄西林、替卡西林/克拉维酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头

18、孢唑肟、头孢曲松、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、环丙沙星、万古霉素、红霉素、氟康唑、乙胺丁醇 不论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障，达不到治疗浓度 一代头孢菌素、二代头孢菌素（头孢呋辛例外）、头孢哌酮、氨基糖苷类、两性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑 能突破血脑屏障抗生素第35页 亚胺培南（泰能） 美罗培南 （美平） 帕尼培南（克倍宁） G+ + + + G- + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性 + + + 关于惯用碳青霉烯抗生素疗效对比第36页G+菌G-菌厌

19、氧菌耐酶肾毒性G+G-一代+-+-+二代+三代四代 +-+ +- 关于四代头孢类抗生素疗效对比第37页 IE经验治疗（血培养未回）第38页葡萄球菌IE治疗（NVE）注意：葡萄球菌对青霉素耐药率已超出90%！第39页葡萄球菌IE治疗（PVE）第40页链球菌IE治疗注意：耐药细菌所致IE，不论NVE还是PVE均给予：万古霉素或替考拉宁+庆大霉素！第41页三、感染性心内膜炎常见并发症1.神经系统并发症缺血性卒中（脑栓塞）出血性卒中短暂性脑供血不足感染性动脉瘤脑脓肿脑膜炎中毒性脑病继发性癫痫2.其它急性肾功效衰竭风湿性并发症脾脓肿心肌心包炎第42页关于脑栓塞一些关键点：1.大约4/5发生在脑底动脉环前

20、半部分，临床表现是面瘫、上肢单瘫、偏瘫、失语、局灶性抽搐等等颈内动脉、大脑中动脉系统病变表现；1/5脑栓塞发生在脑脑底动脉环后半部，可出现椎基底动脉受损表现。2.心源性脑梗塞梗死区极易出血，抗凝必须慎用，即使用也需等急性期（5-7天）以后再用。3.一旦发生大面积完全栓塞，则须在病情稳定最少2周后开始抗凝。4.感染性心内膜炎并发脑栓塞者，禁忌抗凝治疗！第43页四、感染性心内膜炎外科处理1.外科手术主要使用于左心瓣膜IE，大于二分之一IE患者因为严重并发症最终需要手术治疗。2.早期手术（即患者仍在接收抗生素治疗期间），会使患者充分获益。3.手术方法：彻底去除感染瓣膜,切除瓣叶及赘生物主动脉瓣环，必要时自体心包修补、植入人工腱索 ( Gore-tax, cv-5)，人工瓣环等。4.手术适应症（以下列图）第44页（1）心力衰竭： 1.严重主动脉瓣或二尖瓣关闭不全；2.心内瘘管或赘生物造成瓣膜梗阻；3.严重急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全虽无心衰表现，但UCG提醒左室舒张压压力升高、左房压力升高或中到重度肺动脉高压。（2）感染无法控制 ： （3）体循环栓塞预防：1.连续性感染（7天）；2.耐药菌所致感染及局部感染失控。综合以下原因考虑：是否存在陈旧性栓塞，IE其它并发症，赘生物大小及活