游离皮瓣在四肢修复重建中的应用

1、天津市天津医院 手外科 宫可同 游离皮瓣在四肢修复重建中应用第1页皮瓣进展第2页穿支皮瓣定义一切穿支血管供养皮瓣均为穿支皮瓣（包含也能够不包含深筋膜）穿支皮瓣包含两大类： 1.肌间隔穿支皮瓣 2.肌皮穿支皮瓣第3页穿支皮瓣特点 供受区损伤小 受区修复外形好 重建功效好 设计灵活第4页穿支皮瓣命名方法 9月国际穿支皮瓣教授曾在比利时根特市召开了一个命名研讨会，提出了命名标准，并于年发表“根特”共识(Gent consensus)穿支皮瓣应以其供养血管(近侧源血管)而不是其下面肌肉来命名。即源血管+穿支皮瓣，如腹壁下动脉穿支皮瓣，胸背动脉穿支皮瓣等假如该源血管能切取多个穿支皮瓣，则以“解剖部位+穿

2、支皮瓣、“深层肌肉+穿支皮瓣”方法命名，如旋股外侧动脉可供养多个穿支皮瓣，名称分别有“阔筋膜穿支皮瓣”、“股前外侧穿支皮瓣、“股外侧肌穿支皮瓣第5页惯用影像学导航技术手持超声多普勒彩色超声多普勒数字减影动脉造影CTAMRAMRI第6页手持超声多普勒（HHD)优点 体积小价格低廉操作简单、方便可在术前、术中屡次探测确定穿支位置易于普遍推广、应用第7页手持超声多普勒（HHD)缺点 敏感性高，但有较高假阳性率 定位准确度较低 不适合用于高度肥胖和显著纤瘦患者 依赖于术者经验第8页基本组件体表定点画线超声检测能够听到搏动声音，可见波形第9页超声仪显示器上可见波形以搏动点为中心，参考缺损面积和形状设计皮

3、瓣第10页彩色超声多普勒（CDS）优点较HHD准确 可区分动静脉无辐射可观察穿支血管位置口径、方向、速度、灌注模式等第11页彩色超声多普勒（CDS）缺点不能提供3D图像和详细穿支系统构型成像特异性较CTA差提供肌内血管信息困难难以提供附近其它血管信息 第12页数字减影血管造影（DSA） 早期应用于微血管重建术前准备 穿支显影困难 可形成假性动脉瘤和血栓 CTA和MRA可替换 现已逐步从穿支术前定位技术中淘汰第13页C T A优点特异性最高可提供肌内穿支及其它血管信息可准确展现血管构型可排查有外伤史者血管损伤情况可建立3D图像 第14页C T A缺点有创(静脉)造影剂相关并发症费用昂贵辐射问题

4、对细小血管显影敏感性较低第15页MRA/MRI优点成像质量良好无电离辐射能够看到穿支质量甚至灌注模式MRA可产出高质量图像软组织成像好，比对分辨率较CTA高第16页MRA/MRI缺点 运动会影响显影，患者须屏气 价格昂贵 耗时 图像对磁场、波幅和计算机都有要求 对小血管成像不如CTA 空间分辨率较CTA低第17页惯用穿支皮瓣解剖学定位第18页股前外侧动脉穿支皮瓣股前外侧动脉穿支定位与皮瓣设计A皮瓣设计模式图；B股前外侧穿支皮瓣三维重建；A髂前上棘；P髌骨外缘；OAP连线中点；F设计皮瓣；P1、P2、P3选股外侧动脉3个穿支第19页腹壁下动脉穿支皮瓣 腹壁下动脉穿支定位与皮瓣设计 A.腹壁下动脉

5、穿支CT重建；B.双侧腹壁下动脉3D图(后面观)；C.腹壁下动脉穿支皮瓣设计1右侧腹壁下动脉；2左侧腹壁下动脉；3腹壁脂肪。U肚脐LP 1LP3左侧腹壁下动脉穿支RP 1RP3右侧腹壁下动脉穿支，Skin皮肤第20页胸背动脉穿支皮瓣胸背动脉穿支定位与皮瓣设计A胸背动脉穿支皮瓣设计；B胸背动脉穿支皮快速体绘制图；F腋折线；L背阔肌前缘；TDA胸背动脉；aO腋折线垂线；dO点到背阔肌游离缘距离；SA肩胛下动脉；CSA旋肩胛动脉；TDA胸背动脉； P1、P2胸背动脉穿支第21页 腓动脉穿支皮瓣 腓动脉穿支定位与皮瓣设计A皮瓣设计模式图；BC图腓动脉穿支定位；C.B图局部放大；F腓骨小头后缘；E外踝后

6、缘； 01 FE中点； 02到01距离为2cm；虚线框中蓝色箭头表示穿支；P lP3腓动脉穿支第22页穿支皮瓣几个特殊形式第23页A.“T”型血管蒂皮瓣B.血液循环重建示意图血流桥接穿支皮瓣第24页超薄穿支皮瓣A.去脂前B.去脂后第25页联体穿支皮瓣 A股前外侧联体穿支皮瓣设计(上达髂前上棘，下至髌骨上缘)B皮瓣切取(携带3组穿支血管)第26页分叶穿支皮瓣A术前创面B依据创面制作布样 第27页分叶穿支皮瓣C将梯形转化为长梭形皮瓣D皮瓣设计第28页分叶穿支皮瓣E皮瓣断蒂后F皮瓣拼接第29页分叶穿支皮瓣G皮瓣移植术后H皮瓣供区直接缝合第30页嵌合穿支皮瓣A左足压砸伤，去除坏死骨间肌后残留死腔B切取

7、嵌合穿支皮瓣修复残留死腔第31页嵌合穿支皮瓣C肌瓣填塞死腔，皮瓣覆盖体表创面D术后外观第32页一、股前外侧皮瓣股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支为血管蒂大腿前外侧皮瓣。徐传达1984年首先报道了ATP解剖学研究，之后罗力生和宋业光分别介绍了该皮瓣临床应用。体表投影是由髂前上棘与髌骨外上缘连线中点与腹股沟中点作一连线，该连线下2/3为降支体表投影。第33页病例1第34页病例1第35页病例1第36页病例1第37页病例1第38页病例1第39页病例2第40页病例2第41页病例2第42页病例2第43页病例2第44页病例 3第45页病例 3第46页病例 3第47页病例 3第48页病例 3第49页病例 3第5

8、0页病例3第51页病例 4第52页病例 4第53页病例 4第54页病例 4第55页二、胸脐皮瓣皮瓣血管蒂为腹壁下动脉，皮瓣供皮部位是从脐至同侧腋下侧胸部，其轴心血管为腹部下动脉胸脐穿支及其与第八肋间后动脉外侧皮支吻合支，从解剖部位与轴心血管考虑将此皮瓣命名为胸脐皮瓣。范启申于1987年在国内首先以胸脐皮瓣解剖研究及临床应用进行报道。第56页病例 5第57页病例 5第58页病例 5第59页病例 5第60页病例 5第61页三、骨间背动脉皮瓣以骨间背动脉为血管蒂前臂背侧岛状皮瓣。路来金1986年首次报道。第62页病例 6第63页病例 6第64页病例 6第65页病例 6第66页病例 6第67页病例 6

9、第68页病例 6第69页四、尺动脉腕上皮支皮瓣以尺动脉腕上皮支及其上行支为蒂前臂尺侧皮瓣。张高孟1989年设计尺动脉腕上皮支皮瓣并应用于临床。以豌豆骨与肱骨内上髁连线为皮瓣轴心线。第70页病例 7第71页病例 7第72页病例 7第73页病例 7第74页病例 7第75页病 例 七第76页五、游离跗内侧动脉皮瓣第77页病例 8第78页病例 8第79页病例 8第80页六、游离足背动脉皮瓣第81页病例 9第82页病例 9第83页病例 9第84页病例 9第85页游离穿支皮瓣指仅以管径细小皮肤穿支血管（穿动脉和穿静脉）供血轴型皮瓣。穿动脉直径在0.5mm0.8mm之间。穿支类型包含肌间隔穿支和肌皮穿支两种

10、。第86页临床已经有80多处各类皮瓣供区可供选择现在已不是继续开发新轴型皮瓣时代而且也极难再开发出新皮瓣“个性化”皮瓣筛选和改进以及更优化皮瓣设计使得穿支皮瓣近年来得到了广泛应用和发展第87页穿支皮瓣优点：不影响供区运动功效，不损伤主干血管供区多能直接关闭，不影响供区外形设计更为灵活，依据受区需要做到“缺多少，补多少”及“立体修复”标准术后康复快，住院时间缩短第88页几个特殊类型穿支皮瓣丰富了穿支皮瓣临床应用： 显微削薄穿支皮瓣防止了皮瓣臃肿 联体穿支皮瓣能够修复超长创面，降低了供区损害 血流桥接穿支皮瓣防止了受区牺牲主干血管 分叶穿支皮瓣吻合一组血管能够修复多个创面 嵌合穿支皮瓣使合并骨髓炎、骨或肌肉缺损创面 到达立体修复第89页六、腓肠内动脉穿支皮瓣是一个利用穿过腓肠肌肌皮穿支血管供血，保留腓肠肌，而单独切取皮肤软组织皮瓣。西班牙Cavadas于报道了腓肠内动脉穿支皮瓣穿支定位：在腘窝中点至内踝连线上，距腘窝中点8cm处为圆心，向远端作半径2cm半圆，是第一肌皮穿支可能出现区域。第90页病例 10第91页病例 10第92页病例 10第93页病例 10第94页七、分叶股前外侧穿支皮瓣胫腓骨远端