病案质量控制要点

1、 病案质量控制关键点第1页一、病案首页填写要求及质控关键点第2页 病案首页内容病人基本情况（基本信息）： 问题：漏项、缺项、填写不准确。医疗情况（包含诊疗信息和手术信息）： 问题：主要诊疗选择不准确、不正确；手术操作项目填写不全。统计和管理指标（其它信息）： 问题：项目填写不全。第3页 病案首页作用 病案首页是住院病案缩影。首页中百余条信息，包含并浓缩了整份病案中主要内容，提供了住院病人基本情况、出院诊疗、诊疗符合情况、病情转归等主要信息。 第4页病案首页作用病案首页是医疗质量和管理质量集中表达。不但满足医疗统计报表、医院管理及医疗付款要求，而且是评价医院管理质量和医务人员业务素质宝贵资料。第

2、5页 病案首页作用病案首页是科研检索主要信息起源。是病人出院后诊疗与治疗总结,是疾病分类和医疗统计工作原始资料。第6页 国际疾病分类（ICD）目标和意义是国际间使用疾病分类法。它依据疾病病因、病理、临床表现、解剖等特征，将疾病分门别类，把同类疾病分在一起，并有次序排列成一个系统，使其成为一个有序组合，它把医疗原始资料加工成有效医疗信息。第7页 国际疾病分类（ICD）目标和意义是国内和国际交流需要。是WHO在全球推广使用国际标准。因为信息分类与编码标准化，使世界不一样国家医疗卫生防病治病情况能以一样方式统计下来进行比较，是全世界医务人员相互学习交流桥梁。 第8页 国际疾病分类（ICD）目标和意义

3、是医疗、科研与教学需要。病案在医疗、教学、科研应用中被进行检索时，医务人员提出要求往往是一个详细疾病名称，编码员就是依据疾病分类编码进行索引查询，以满足各种需求。第9页 国际疾病分类（ICD）目标和意义是医院管理、信息化管理需求。病案中丰富信息，经过疾病分类将其信息按不一样用途加以归纳汇总，从而了解各个科室、各个医生、各病种医疗统计数据，对他们医疗水平、资源利用进行分析，对医疗质量进行评价。第10页国际疾病分类（ICD）目标和意义 是医疗保险付款、疾病诊疗相关分组（DRGs）付费主要基础。第11页病案首页填写关键点 依据首页项目标逻辑关系 疾病分类编码标准 在医生工作站和编目子系统中 增加提醒

4、和警示功效第12页 增加提醒和警示功效提醒主要诊疗选择标准：在此次住院期间，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长诊疗名称为主要诊疗。提醒抢救次数及抢救成功次数填写要求第13页 增加提醒和警示功效提醒“有输血费用，输血次数及情况不能为空” 提醒有手术费用，手术操作名称项目不能空项提醒符合情况为“不符合”，医生要深入确认提醒褥疮项目填写后，要深入确认警示出院情况除未治外，治疗天数不能为零警示身份为“军人”，是否军事训练伤必须填写第14页增加提醒和警示功效警示有病理诊疗，临床与病理符合情况不能为空警示有手术操作名称，其术前与术后符合情况不能为空提醒有肿瘤部位编码，必须编码形态学类型警

5、示主要诊疗在S-T编码、损伤与中毒外部原因必须填写提醒有诊疗名称、手术操作名称，编码项目不能空 第15页病案首页质控关键点病案首页含有很强目标性和相互间必定联络，每一个项目、每一个空格都有严格填写要求和标准。填写标准要求就是质量控制关键点。第16页 主要诊疗：在此次医疗事件中, 选择对健康危害最大, 花费医疗精力最多, 住院时间最长诊疗名称作为主要诊疗。 患者每次住院只能有一个主要诊疗。 病案首页质控关键点第17页 主要诊疗选择标准1、花费医疗精力最多 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 行人工髋关节置换术应选择：股骨头坏死例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 行人工髋关节置换术 应选择：股骨头坏死2、对患

6、者健康危害最大 例：取除骨折内固定 术中急性心肌梗死应选择：急性心肌梗死3、影响住院时间最长 例:重度烧伤 肺炎共住院128天 肺炎治疗7天痊愈应选择：重度烧伤 4、产科主要诊疗 应选择：产科主要并发症 或伴随疾病 第18页病案首页质控关键点 其它诊疗概念：是指除主要诊疗及医院感染名称以外诊疗，包含并发症和伴随疾病。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引发病症。 伴随疾病：指与主要疾病和并发症无直接关系另外一个疾病。但对此次医疗过程有一定影响。第19页 病案首页质控关键点 其它诊疗选择：一切影响病人治疗疾病，不论是并发症或是伴随疾病都应填写在首页上，同时注意核查疾病诊疗发生日期、治

7、疗结果和治疗天数填写是否正确。 其它诊疗普通只填写3-5个，与此次疾病无关诊疗能够不填。第20页 其它诊疗填写标准填写其它诊疗时，应先填写并发症，再填写伴随疾病。在填写并发症及伴随疾病时，应按照疾病严重程度由重至轻次序填写。患者既往发生疾病，对此次入院主要疾病和并发症诊疗、治疗及预后有影响，应视为伴随疾病填写在病案首页其它诊疗栏内。第21页 病案首页质控关键点出院情况判定，以患者出院时情况判定： 治愈：疾病经治疗后，症状消失，功效完全恢复。 好转：疾病经治疗后，症状减轻，功效有所恢复。 未治：未进行治疗自动出院及其它原因出院。 无效：疾病经治疗后无改变或恶化。 其它：指正常分娩、整容、计划生育

8、、常规化疗等。 死亡：指住院病人死亡。第22页 根本死因选择 根本死因定义:直接造成死亡一系列病态事件中最早那个疾病或损伤，或者造成致命损伤那个事故或暴力情况。这个定义不包含症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。第23页 根本死因选择 根本死因追寻是最早发生那个疾病，因为这一根本性原因引发一系列疾病，最终造成死亡。它与临床上主要（直接）死因在含义上有着根本性区分，主要（直接）死因是指最终致死最主要、最严重疾病。第24页 根本死因选择 根本死因意义:从预防死亡观点出发，目标是中止可能致死疾病链条或步骤，阻止加速死亡原因过程，更加好地发挥疾病监测系统预警能力。 第25页 根本死因选择 选择根

9、本死因基本要求： 当只有一个死亡原因时，则选择该原因。 当不止一个死亡原因时，则以ICD-10对根本死因定义为基础按照规则进行选择。 第26页 根本死因选择注意：根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析；对疾病造成死亡需一直汇报到最早那个疾病；对损伤中毒造成死亡需汇报造成损伤中毒外部原因。第27页 根本死因选择不能用于根本死亡原因疾病： 操作后类目（术后并发症）,不能作为根本死亡原因，只在医院疾病统计中用于表明某种情况是治疗某疾病后发生疾患情况。 如：内分泌腺术后内分泌和代谢紊乱；神经系统疾病术后并发症，五官科疾病术后并发症等。第28页 根本死因选择 不可能引发死亡情况疾病 (仅供参考)

10、当因为一个不大可能引发死亡疾病住院治疗，住院期间又出现了更严重情况和疾病死亡，则要选择这个更严重情况和疾病为根本死因，假如死亡是治疗简单情况一个有害反应结果，则选择编码这个有害反应。 第29页 不可能引发死亡情况疾病 (仅供参考)举例：皮肤分枝属杆菌感染；皮肤癣病；沙眼；结膜炎；老年性白内障；龋齿；牙周病；髌骨疾患；滑膜炎和腱鞘炎；男女不育症；习惯性流产；月经失调；四肢先天性畸形；浅表部位损伤；轻度烧伤；良性肿瘤等。第30页 根本死因选择不明确诊疗根本死因：下面情况能够看作是不明原因(尽可能不使用)：心脏停搏（未特指）低血压（未特指）急性呼吸衰竭呼吸衰竭（未特指） 第31页 不明确诊疗根本死因

11、新生儿呼吸衰竭症状、体征和临床与试验室异常所见，不可归类在他处者（R00-R99）未诊疗疾病（R69）不能使用，可适当使用猝死、无疾病体征死亡、无他人在场死亡、发觉时已死亡、原因不明死亡。实在无法取得时，还可依据家眷叙述选择意向诊疗。第32页 根本死因选择转院、转科或重复住院病人根本死因选择： 要对整个疾病进行综合考虑，选择寻找根本死亡原因过程就是探讨疾病发生、发展过程。第33页 根本死因选择损伤、中毒根本死亡原因选择： 当患者因为损伤、中毒而死亡时，根本死因是造成这个情况外部事件，编码于V01Y89, S、T码可作为附加编码 。 首先需确定外部事件性质属意外、自害、被害还是意图不确定等，然后

12、再依据损伤、中毒详细情况尽可能详细汇报。第34页 根本死因选择后遗症(晚期效应) 根本死因选择： 当死亡是因为疾病后遗症或残留情况所致，并非在疾病活动期时，选择后遗症作为根本死因。 传染病和寄生虫病后遗症 营养不良后遗症 营养过分后遗症 中枢系统炎性疾病后遗症 脑血管病后遗症 直接产科原因后遗症死亡第35页 后遗症(晚期效应) 根本死因选择： 注意： 在全部后遗症类目中，损伤、中毒和外因其它后果后遗症(T90-T98) 不能作为根本死因，应选择造成这一情况外部事件后遗症Y85-Y89作为根本死因。第36页 根本死因选择恶性肿瘤根本死亡原因选择：原发部位明确：当一个恶性肿瘤被认为是根本死亡原因时

13、，要填写原发部位及其形态学类型。第37页原发部位未知：住院时间短、病情重、未明确原发部位根本死亡原因选择：多系统继发性恶性肿瘤或多发性癌症（C80）。恶性肿瘤根本死亡原因编码第38页 恶性肿瘤根本死亡原因编码转移性肿瘤：当一个恶性肿瘤扩散或转移时，它普通会保持相同形态学。尽管恶性细胞能转移到身体任何地方，但一些部位比其它部位更常见，假如这些部位之一单独出现在首页上而且未被“转移性”、“继发”一词所限定话，则要考虑为原发。第39页 根本死因选择 常见用于根本死亡原因合并编码： 特发性(原发性)高血压，普通不用于根本死因，应选择合并编码，如： 高血压心脏病； 高血压肾脏病； 高血压心脏和肾脏病。第

14、40页 根本死因选择 总之： 临死前表现(衰竭、衰老)不要选择不明确情况及症状体征尽可能不要选择 优先填写更严重、更特异疾病诊疗第41页手术操作名称填写手术、操作名称：指手术及非手术操作（包含各部位造影、介入治疗、各种内窥镜下手术及治疗性操作、无痛胃肠镜等）均应填写在手术操作栏目内。手术、操作名称：要求准确完整，包含手术入路，部位，术式等。手术医师：一定填写第一术者麻醉方法：全麻、硬膜外麻醉、局麻等麻醉方式：应写麻醉医生全名。 第42页 手术和操作名称填写要求填写手术和操作时，优先填写与主要诊疗相对应主要手术或操作，其它手术及操作按手术优先标准，依日期次序逐一填写。仅有操作时，首先填写与主要诊疗相对应治疗性操作，然后填写诊疗性操作，均按日期次序逐一填写。第43页病案首页质控关键点 总之： 临床医生在填写病案首页时，要逐项认真填写，防止错项、漏项， 确保病案首页完整性、准确性。 病案首页信息规范填写，将为临床、科研、教学、统计等方面提供及时、准确信息, 从而使医院医疗质量和管理水平更上一个新台阶。第44页二、病历存在主要问题及质控关键点第45页 病历作用病历是医疗活动真实统计，是医院医疗水平集中表达，是医疗、教学、科研宝贵资料，是处理医疗纠纷主要依据，是医护人员自我保护法律文件，所以，写好病历，管理好病案非