肘关节恐怖三联征的诊断与治疗

1、肘关节“恐怖三联征”诊疗与治疗第1页定义 肘关节“恐怖三联征”是指肘关节后脱位同时合并桡骨头和冠状突骨折。这是一个特殊包括肘关节多个结构且严重破坏肘关节稳定性复杂损伤。第2页肘关节“恐怖三联征”含有以下特点(1)肱尺关节后脱位。(2)上尺桡关节多稳定。(3)冠状突骨折绝大多数在其高度50以下（即MorreyI型和型），且基本为横断骨折。(4)经常合并内侧副韧带和外侧副韧带及伸肌总腱止点损伤。第3页肘关节“恐怖三联征”X线CT表现第4页损伤机制及其特征肘关节“恐怖三联征”临床上多见于车祸和坠落伤。最常见损伤机制为高处坠落时肘关节在伸直位(屈曲30过伸15)遭受纵轴方向高能量压缩剪切暴力造成。Wa

2、ke等经过二维有限元分析和静态载荷试验模拟肘关节骨折脱位模型，发觉肘关节损伤类型与受伤时肘关节所处位置有明确关系，即当肘关节处屈曲90 位时受力，可引发后方尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位；当肘关节处屈曲60 位时受力，可引发中部尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位；当肘关节处屈曲30 过伸15 位时受力，可引发前方尺骨冠状突骨折和肘关节后脱位，且冠状突骨折块大小与肘关节伸直程度含有明确关系，伸直角度越大，冠状突骨折块越小。值得注意是，他们全部试验模型都伴有桡骨头或桡骨颈骨折。第5页分型经典肘关节“恐怖三联征”在临床上并不常见，所以当前还没有形成一个独立、统一分类体系对这一复合性损伤损伤特点进行整体分析和准

3、确评定，针对这类复合损伤普通采取各自分类标准。依据冠突和桡骨头骨折分别分型。第6页冠状突骨折分型当前临床上最惯用是Regan和Morrey提出分类法：主要包含3型，I型即冠状突尖部骨折，型骨折块高度小于或等于冠状突高度50，型骨折块高度大于冠状突高度50。第7页桡骨头骨折分型当前惯用是Mason分类法分4型：型桡骨头骨折但无移位，型桡骨头骨折并伴有分离移位，型桡骨头粉碎性骨折，型桡骨头粉碎性骨折并伴有脱位。第8页诊疗与判别诊疗依据肘关节“恐怖三联征”定义及X线CT等相关辅助检验普通诊疗不难。主要应与向后Monteggia骨折脱位、经鹰嘴肘关节骨折脱位以及Mason 桡骨头骨折等相判别。第9页(

4、一)向后Monteggia骨折脱位：主要为Bado 型中亚型即桡骨头后脱位，尺骨近端骨折位于尺骨冠状突区域。其特点是：(1)肱尺关节相对稳定(2)上尺桡关节脱位；(3)经常有冠状突骨折，但骨折块大，多为基底部劈裂（Morrey 型）此损伤经常合并桡骨头及尺骨冠状突骨折。第10页(二)经尺骨鹰嘴肘关节骨折脱位：此损伤特点以下：(1)肘关节前脱位；(2)肱尺关节破坏；(3)合并冠状突骨折块通常较大，几乎累及整个冠状突(即Morrey型)；(4)极少合并副韧带损伤。第11页(三)Mason IV型桡骨头骨折：所以型骨折也常合并肘关节脱位，所以需与肘关节“可怕三联征”相判别。因普通X线片中桡骨头骨折碎

5、片轻易被误诊为冠状突骨折，所以应强调CT检验，其对显示不清微小冠状突骨折和桡骨头骨折移位程度含有较大价值。第12页治疗 肘关节“恐怖三联征”治疗目标是：(1)重建肘关节同心圆性中心复位及稳定性；(2)早期活动；(3)争取良好功效结果；(4)降低并发症。单纯采取保守治疗外固定而不进行结构重建极难维持肘关节稳定性，且过长时间制动必造成肘关节僵硬，所以普通均需手术治疗。多数学者认为单纯外侧入路大多能处理问题。假如单纯外侧入路不能很好显露或复位固定，可加内侧入路。第13页骨折处理（一）冠突处理： 在肘关节“恐怖三联征”中，在处理冠状突骨折时，如骨折块较大，则能够选择螺钉或空心钉固定，如骨折块较小可尽可

6、能行克氏针由后向前固定，如克氏针无法固定可考虑缝合固定，实在无法固定应在术后短期(3周)制动肘关节。第14页（二）桡骨头处理：对桡骨头骨折治疗标准是尽可能施行复位内固定，如若不能，最好行金属桡骨头假体置换。但切除(或部分切除)桡骨头组最终功效结果与内固定组相比差异无统计学意义。内固定方法可用螺钉，微型钢板等。第15页几个桡骨头骨折手术方式第16页软组织处理对肘关节“恐怖三联征”中软组织处理已达成共识，即外侧结构外侧副韧带复合体、伸肌总腱止点和(或)后外侧关节囊修复很主要，尤其是外侧尺副韧带(LUCL)修复最为关键，而内侧副韧带修复或重建则不是必需。第17页假如经上述操作后，肘关节仍不能到达同心

7、圆性中心复位或稳定性仍不能到达早期活动要求，则需使用铰链式外固定架或用克氏针固定肱尺关节。外固定支架普通于术后6 10 周拆除.第18页术后护理与康复 肘关节神经、血管伴行丰富，肘正中神经、尺神经、桡神经等均经过肘关节走行，术中因为组织剥离、牵拉关系，轻易造成神经、血管损伤。术后亲密监护利于早期发觉并发症给予护理干预，从而确保手术治疗效果，提升护理质量。第19页术后护理与康复1.亲密监护伤肢前臂神经功效：术后马上评定患者伤肢神经功效，包含感觉、运动等。2.亲密监护伤肢前臂血管功效：术后动态评定患者桡动脉搏动，包含桡动脉搏动力量及频率等，与健侧肢体相比较；注意疼痛动态评定与血管功效改变相关性。3.合理使用抗生素，预防肘关节感染：术后规则使用抗生素，严格恪守抗生素使用时间窗，预防肘关节感染。4.科学伤肢功效锻炼，预防肘关节复发不稳或脱位：术后处理与康复以塑形良好后侧石膏托。将肘关节屈曲至90。、前臂中立位固定，维