风湿科常用药物讲课

1、风湿科惯用药品第1页风湿科惯用药品非甾类抗炎药（NSAIDs）慢作用药（改变病情药、细胞毒药，DMARDs ）糖皮质激素惯用中成药生物制剂核素治疗疾病特异性药：痛风、骨关节炎、骨质疏松。第2页非甾类抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Durgs, NSAIDs)第3页作用：镇痛、解热、抗炎、抗凝第4页作用机制第5页惯用NSAIDs使用方法用量第6页惯用NSAIDs使用方法用量第7页NSAIDs不良反应消化系统 消化不良、胃烧灼感、胃痛、消化道出血 肝毒性神经系统 头痛、嗜睡、晕眩、耳鸣、意识含糊、幻觉血液系统 粒细胞降低甚至缺乏、血小板缺乏、全血细胞降低皮肤

2、过敏反应呼吸系统 哮喘发作泌尿系统 肾小球肾病、间质性肾炎，影响肾小管功效第8页NSAIDs禁忌症(1)对非甾体类抗炎药过敏者；(2)急性胃肠道出血或急性胃、肠溃疡患者；(3)有出血倾向、凝血障碍或止血功效不全者；(4)肝功肾功严重受损者；(5)心功效严重受损者；(6)妊娠和哺乳妇女。第9页降低不良反应个性化用药 疾病，年纪，危险原因应用药品前体 洛索洛芬等经皮应用 酮洛芬凝胶 双氯芬酸乳剂其它 服药方法 餐后/同服 剂型 肠溶/缓释/控释 降低刺激 根本性改变？ 第10页环氧化酶（ COX）理论两种同功酶：COX-1和COX-2 75%同源性 COX-1 稳定表示型，由管家基因（Housek

3、eeping gene）所编码，组成酶在普通情况下浓度保持稳定。主要存在于血管、胃、肾等组织中，含有各种生理功效，如参加胃黏膜血流、胃黏液分泌调整、维持胃肠黏膜完整性，参加血管舒缩、血小板聚集及肾功效等调整。 NSAIDs不良反应毒理学基础：对COX-1抑制第11页COX-2诱导型可被IL-1、内毒素、醋酸佛波豆寇酯（PMA）、生长因子、细胞因子以及肿瘤促发因子等诱导参加机体炎症反应、免疫调整、呼吸道、心血管、神经系统以及肿瘤等各种疾病病理生理过程。在炎症部位能被诱导急剧升高，从而引发炎症组织中PG含量增加，产生红肿、水肿、痛觉过敏和发烧。NSAIDs发挥药效基础：对COX-2抑制。第12页N

4、SAIDs诱发胃十二指肠溃疡危险原因老年人（60岁以上）有胃溃疡病史或消化道出血史既往服用过抗酸药，H2-阻滞剂剂量过大或两种以上联用患有其它慢性病，如慢支、冠心病等药品相互作用，如同时应用糖皮质激素者嗜酒者，嗜烟者第13页预防和治疗NSAIDs诱发胃肠道疾病尽可能使用一个且尽可能应用低剂量选取COX-2特异性抑制剂奥美拉唑 可预防和治愈NSAIDs引发胃十二指肠溃疡高危人群 米索前列醇预防溃疡病硫糖铝、H2阻滞剂 不推荐常规使用 第14页高危原因年纪大于60岁动脉硬化，或同时服用利尿剂者血肌酐2.0mg/d1，肾功下降者肾低灌注：如低钠，低血压，肝硬化，肾病综合症，充血性心衰，使用利尿剂等第

5、15页改进病情抗风湿药Disease modify anti-rheumatic drugs，DMARDs 第16页DMARDs 主要药品慢作用抗风湿药：抗疟药（羟氯喹和氯喹）、柳氮磺胺吡啶、青霉胺、金制剂免疫抑制剂：甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素A等第17页羟氯喹（HCQ）抗炎：抑制中性粒细胞趋化性和吞噬功效，抑制成纤维细胞生长抑制免疫：抑制抗原抗体相互作用和免疫复合物生成，干扰吞噬细胞和淋巴细胞功效抑制DNA、RNA和蛋白合成稳定溶酶体膜阻止前列腺素合成第18页羟氯喹（HCQ）干扰抗原递呈抑制细胞因子 IL-1，IL-6其它 抑制NK细胞、植物血凝素激活作用、免疫球蛋白产

6、生第19页羟氯喹（HCQ）光线过滤作用 SLE 保护性作用 抗炎 抑制磷脂酶A 抗血小板 但不延长出血时间 抗高脂血症内分泌代谢作用 降低1，25-（OH）VitD抗感染其它 第20页羟氯喹（HCQ）药代动力学 28小时 血浆高峰 6个月 平台浓度5070% 肾脏 1530% 肝脏最浓集 肝脏 垂体 皮肤 肾脏 视网膜色素层第21页羟氯喹（HCQ）第22页柳氮磺胺吡啶（SASP）5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)经过偶氮结合抗炎 抗菌 抗风湿竞争性抑制二氢叶酸还原酶活性，使四氢叶酸合成降低，引发嘧啶和嘌呤合成障碍1020% 小肠吸收 45天 恒定血药浓度 大部分 完整结构 结肠 结

7、缔组织 较强亲和力第23页柳氮磺胺吡啶（SASP）使用方法：11.5g/d开始 24g/d 治疗量 每七天增加500mg维持量：每日2g起效 23月 第24页柳氮磺胺吡啶（SASP）适应症RAAS反应性关节炎溃疡性结肠炎与克罗恩病第25页柳氮磺胺吡啶（SASP）不良反应胃肠道反应 20% 纳差 恶心呕吐 过敏反应 皮疹 肝炎 粒细胞降低 部分 精子数降低 可逆 头痛 全身不适 贫血等第26页甲氨蝶呤 Methotrexate二氢叶酸还原酶拮抗剂/叶酸拮抗剂 抑制DNA及RNA合成 抑制细胞增殖及复制抑制淋巴细胞增殖抑制单核细胞产生TNF-a，IL-1，IL-8抑制内皮细胞DNA合成第27页甲氨

8、蝶呤 Methotrexate适应症RA成人Still病PMDM银屑病及银屑病关节炎其它 SLE，AS，血管炎，白塞病，PSS，SSc 炎性肠病与生物制剂联适用药 疗效显著增强 第28页甲氨蝶呤 Methotrexate严密监测肝功效、肾功效、全血象、小便常规，必要时行胸部X线检验、肝活检、骨髓穿刺、肺功效试验。 口服，肌注，静滴/静推常规使用方法：10-25mg，每七天1次 RA 关节腔注射 狼疮脑 鞘注 地米 5mg+MTX 10mg qw第29页甲氨蝶呤 Methotrexate不良反应 胃肠道 恶心呕吐 腹泻 肝毒性骨髓抑制 药品性间质性肺炎 特异性超敏反应 第30页来氟米特 Lefl

9、unomide 有效成份 体内代谢产物A771726(M1)抑制二氢乳清酸脱氢酶活性，从而影响活化淋巴细胞嘧啶合成。抑制酪酸激酶活性而抑制细胞激活时信号传导。第31页来氟米特 Leflunomide RA 成人 儿童 SLE韦格纳肉芽肿PsAPSS PM器官移植 第32页来氟米特 Leflunomide 负荷给药 100mg/d 3天 不能耐受 连续给药 10mg/d（惯用）20mg/d（少用）联合给药 LFM+MTX（注意肝毒性！）第33页来氟米特 Leflunomide 免疫抑制、骨髓抑制 肝毒性 每个月1次6个月 超出3倍以上 停药 洗脱皮肤反应 stevens-Johnson综合征 (

10、罕见） 中毒性表皮坏死松解症（罕见）呼吸系统 间质性肺炎恶性肿瘤第34页环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）细胞毒免疫抑制剂，或周期特异性烷化剂，主要作用：细胞周期S 期，影响DNA 合成抑制体液免疫和细胞免疫反应，对B 细胞增殖抑制作用较强，可使抗体生成降低。强而持久第35页环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）适应症第36页环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）不良反应第37页环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）注意事项第38页 硫唑嘌呤 Azathioprine 抑制DNA合成，从而抑制淋巴细胞增殖，即阻止抗原敏感淋巴细胞转化为

11、免疫母细胞，产生免疫抑制作用。 适应症每日50-100mg，硫唑嘌呤片 (1)25mg (2)50mg (3)100mg 第39页 环孢素 Ciclosporin 山地明、赛斯平、田可、新山明 特异性地抑制辅助性T淋巴细胞活性，抑制B淋巴细胞活性。能选择性抑制T淋巴细胞所分泌白细胞介素-2、-干扰素，亦能抑制单核巨噬细胞所分泌白细胞介素-1能抑制体内抗移植物抗体产生 。 第40页其它霉酚酸酯Mycophenolate Mofetil，MMF骁悉沙利度胺 Thalidomide反应停 青霉胺 Penicillamine 金诺芬 Auranofin 第41页糖皮质激素 抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休

12、克第42页内源性可松 Cortisone 氢化可松 Hydrocortisone外源性泼尼松 Prednisone泼尼松龙 Prednisolone甲泼尼龙Methylprednisolone倍他米松 Betamethasone地塞米松 Dexamethasone 惯用激素分类正常分泌1020mg/d, 8:00高峰,黄昏低谷大手术则分泌75-150mg第43页药品等效剂量（mg）相当抗炎作用血清半衰期（分）HPA抑制时间（天）氢化可松201.0901.251.50强松54.0601.251.50强松龙54.02001.251.50甲强龙45.01801.251.50地塞米松0.7525200

13、2.75倍他米松0.75253003.25惯用激素比较第44页 惯用激素地塞米松片 0.75mg 地塞米松磷酸钠注射液 1mL:5mg甲泼尼龙片（美卓乐） 4mg注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 (1)40mg (2)500mg 醋酸泼尼松片 5mg 醋酸泼尼松龙片 5mg 氢化可松注射液(醇型) 20mL:100mg醋酸氢化可松注射液 5mL:125mg琥珀酸钠氢化可松 135mg/支 第45页曲安奈德化学名称:9-氟-11，21-二羟基-16，17(1-甲基亚乙基)双(氧)孕甾-1，4-二烯-3.20-二酮性状：微细颗粒混悬液，静置后微细颗粒下沉，振摇后呈均匀乳白色混悬液。规格：1ml:40mg第4

14、6页曲安奈德 强 持久 抗炎 抗过敏抑制巨噬细胞反抗原吞噬和处理;抑制B细胞转化为浆细胞，干扰体液免疫;稳定溶酶体膜，降低溶酶体内水解酶释放;抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外，降低炎症反应;增加肥大胞颗粒稳定性，降低组织胺释放，从而减轻血管舒张及降低毛细血管通透性;使血管敏感性增高，收缩性加强，降低局部充血及体液外渗;对纤维母细胞DNA有直接抑制作用，抑制肉芽组织形成。第47页曲安奈德 强 持久 抗炎 抗过敏适应症1、类风湿性关节炎，骨关节炎，AS，PsA，痛风2、支气管哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹。3、急性扭伤、肩周炎、腱鞘炎、滑囊炎、慢性腰腿痛。4、各种皮肤病(如神经性皮炎、温疹、牛皮癣、疤痕

15、疙瘩、肥厚性疤痕等)。第48页关注激素副作用医源性库欣综合征，满月脸、向心性肥胖、紫纹、易出血倾向骨质疏松或骨折、肱或股骨头缺血性坏死并发和加重感染、创口愈合不良；糖尿病倾向水钠潴留、水肿、高血压精神症状如欣快感、激动、不安、谵妄、定向力障碍胃肠道刺激(恶心、呕吐)、消化性溃疡或肠穿孔青光眼、白内障月经紊乱、儿童生长发育受抑制；第49页以下情况禁用或慎用：(1)对肾上腺皮质激素类药品过敏者；(2)严重精神病史；(3)活动性胃、十二指肠溃疡；(4)新近胃肠吻合术后；(5)较重骨质疏松；(6)显著糖尿病；(7)严重高血压；(8)未能用药品控制病毒、细菌、真菌感染；(9)活动性肺结核第50页生物制剂

16、第51页生物制剂概念和分类利用当代生物技术，借助一些微生物、植物或动物来生产所需药品，采取DNA重组技术或其它生物新技术研制蛋白质或核酸类药品 惯用生物制剂：针对淋巴细胞：T细胞：阿贝西普(Abatacept)、 B细胞：利妥昔单抗(Rituximab)针对细胞因子 肿瘤坏死因子( TNF)拮抗剂：依那西普(etanercept) 英夫利昔单抗(infliximab) 阿达木单抗(adalimumab) IL-1拮抗剂：阿那白滞素 (anakinra) IL-6拮抗剂：妥珠单抗第52页商品名化学名生产/经销商上市日期规格使用方法益赛普注射用重组人型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白上海中信国健药业

17、有限企业白色冻干粉12.5mg/支25mg/支皮下注射， 25mg，每七天二次。注射前用1毫升注射用水溶解恩利注射用依那西普全人源化可溶性肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂惠氏制药有限企业1998年（国外）白色冻干粉25mg/支25mg皮下注射，每七天两次或50mg每七天一次强克注射用重组人型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白上海赛金生物医药有限企业25mg/瓶注射剂(无菌粉末)50mg，皮下注射，每七天一次。依那西普第53页抗肿瘤坏死因子单抗商品名化学名生产经销商上市日期规格使用方法类克Remicade英夫利西单抗Infliximab瑞士Cilag AG企业生产，在中国由西安杨森企业负责上市1998年

18、（国外）（中国）每支100mg3-5mg/kg 在0、2、6进行。然后，每6-8周一次。修美乐阿达木单抗Adalimumab美国雅培(Abbott)1997年（国外）（国内）预充注射液 40 mg/0.8 mL40 mg/次，每2周皮下注射1次第54页妥珠单抗（雅美罗）重组人源化抗人白介素6(IL-6)受体单克隆抗体由中国仓鼠卵巢(CHO)细胞经过DNA重组技术制得。年11月在中国上市【规格】80mg/4ml；200mg/10ml；400mg/20ml成人推荐剂量 8mg/kg，每4周1次 静脉滴注可与MTX或其它DMARDs药品联用出现肝酶异常、中性粒细胞计数降低、血小板计数降低时，剂量减至

19、4mg/kg第55页利妥昔单抗（美罗华 rituximab）一个由鼠抗人B细胞CD20高变区和人IgG恒定区组成人鼠嵌合抗体。1997年 B细胞恶性肿瘤治疗 美国FDA同意 对一个或各种抗TNF-治疗方案不敏感中度至重度 成年RA患者甲氨蝶呤联合治疗使用方法：500-1000mg，隔2周再用一次，疗效可连续48周。第56页惯用中成药第57页雷公藤多甙 卫矛科植物雷公藤(Tripterygium Wilfordii Hook. f.)去皮根部提取总苷体外试验表明本药含有较强抗炎作用和免疫抑制作用。 雷公藤总苷片 10mg常规使用方法：1020mg tid第58页雷公藤多甙 不良反应第59页白芍总

20、甙（帕夫林）养血、益气、止痛、通络白芍中提取出一组糖甙类物质，包含芍药甙、羟基芍药甙、芍药花甙、芍药内酯甙、苯甲酰芍药甙，统称为白芍总甙。主要有效成份 芍药甙占90%以上毒副作用小，不良反应有大便次数增多，轻度腹痛、纳差等。胶囊剂：0.3g常规使用方法：600mg tid第60页青藤碱（正清风痛宁）中药青风藤提纯品能降低异常升高免疫球蛋白，对细胞免疫也有作用，抑制炎性介质前列腺素合成与释放，含有抗炎作用。常规使用方法：34片 tid副作用少，少数出现皮肤瘙痒、皮疹、多汗，部分患者在用药一周左右关节疼痛或肿胀加重，但数日后可消失。第61页鹿瓜多肽复方制剂：鹿科动物梅花鹿骨骼和葫芦科植物甜瓜干燥成熟种子作用消炎镇痛作用保护骨关节结构和功效免疫调整作用改进局部血液循环，为病变部位修复提供良好血供环境调整钙磷代谢平衡，增加骨钙沉积，调整维持骨容量第62页鹿瓜多肽规格：4ml/8mg使用方法用量：肌肉注射，24ml，Bid；静脉滴注，812ml，加入250500ml葡萄糖或生理盐水