血液净化常用技术及适应症

1、血液净化惯用技术原理及适应症 医院 .06.16第1页一、血液净化定义或概念经过体外技术去除或补充体内（血液内）一些物质过程。血液净化目标：补其不足，去其有余补充血液中缺乏物质去除血液中有害物质第2页二、哪些技术原理？弥散：浓度梯度对流：压力超滤：压力吸附：膜功效第3页1、物质弥散交换原理溶质从高浓度处向低浓度处运动驱动力：半透膜两侧物质浓度差方向：高浓度低浓度主要物质：小分子溶质尿素、肌酐、尿酸、电解质扩 散血液 膜透析液血液 膜透析液第4页水加入染料部分混合混合均匀time物质弥散交换原理第5页2、对流交换原理对流（超滤，对流转运） 液体在压力梯度下，透过半透膜运动驱动力：压力差方式：水带

2、溶质，伴随超滤进行去除物质：全部溶质，以中、大分子为主膜 膜压力高压力低压力高压力低第6页负压半透膜半透膜负压对流交换原理第7页 三、基本组成机器设备（包含水处理）耗材：专用、通用血管通路其它：0.9%氯化钠注射液、肝素等第8页四、哪些血液净化模式？血液透析(HD)单纯超率（单超UF）序贯透析血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)血浆置换(PE)血液灌流(HP)全血/血浆吸附（PP）连续性血液净化(CRRT)腹透(PD)依据治疗时间： 间隙性 连续性第9页1、血液透析概念利用半透膜将病人血液与透析液进行充分交换，从而去除体内毒性物质、纠正体液失衡治疗方法。第10页血液透析第11页血液透析原理第

3、12页血液透析 原理 血液透析是一个溶液经过半透膜与另一个溶液进行溶质交换过程，使得膜两侧溶液中水分和小分子溶质可经过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质）则不能经过。第13页血液透析HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质离子, NH4 BUN, Cr溶质依浓度梯度经过半透膜向透析液弥散第14页血液透析功效 血液透析去除毒物主要以分子量较小（500道尔顿）水溶性物质为主弥散: 溶质经过半透膜从高浓度向低浓度处运动。渗透：溶剂或稀释溶液从低浓度溶液向高浓度溶液侧运动过程。超滤：利用透析膜两侧压力差，使血液中水分向透析液侧移动，

4、从而排除体外。第15页500 D5000 D50000 D弥散吸附对流血液透析基本原理第16页血液中溶质或毒性物质分子量氯化钠 Sodium Chloride 58.5 D尿素 Urea 60肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180第17页血液中溶质或毒性物质分子量脂多糖 LPS 100000 D肿瘤坏死因子-a TNF-a 17400白细胞介素-1 IL-1b 1700白细胞介素-6 IL-6 229000IL-8 80009000IL-10 3500040000铝酸三钙 C3a 2500C5a 2800缓激肽 1060B内啡肽 400

5、0外毒素 050000第18页血液透析适应证终末期肾病 透析指征：非糖尿病肾病 eGFR 10 ml/(min 1.73）；糖尿病肾病eGFR 15 ml/(min1.73）。当 有以下情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药品治疗等不能有效控制者，如容量过多包含急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重显著下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。急性肾损伤；药品或毒物中毒；严重水、电解质和酸碱平衡紊乱；其它：如严重高热、低体温等。第19页确诊急性肾小管坏死 （ATN） 2天内属高分解代谢型:每日Bun增高8.9mmol/l， Scr88.4mol/l

6、非高分解代谢型有下述之一者： a:尿毒症症状显著，如恶心、呕吐、精神症状等 b:有水钠潴留或充血性心衰症状、急性肺水肿 c:血钾6.5mmol/L，ECG有高钾表现 d:Scr 442moIL以上,BuN17.8mmol/L 以上 e:代谢性酸中毒（CO2CP13mmol/l) f:少尿或者无尿2天以上急性肾功效衰竭第20页药品中毒:通常中毒3小时内是血液净化最正确时机，12小时以后治疗效果欠佳分子量500dal，水溶性为主合并急性肾衰、心衰及肝功效衰竭中毒症状重，无特异解毒药 第21页血液透析配合肾移植（1）肾移植前进行充分，来维持病人机体良好情况，提升手术成功率（2）移植后出现急性肾衰，急

7、慢性排斥，移植失败等。第22页血透可去除药品：镇静、催眠药：巴比妥类、眠尔通、导眠能、水合氯醛、苯巴比妥抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪醇类：甲醇、乙醇、异丙醇解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸金属及其盐类：铜、砷、钾、钙造影剂第23页血液透析禁忌证无绝对禁忌证，但以下情况应慎用：颅内出血或颅内压增高；药品难以纠正严重休克；严重心肌病变并有难治性心力衰竭；活动性出血；精神障碍不能配合血液透析治疗。第24页2、单纯超滤概念单纯超滤是经过对流转运机制，采取容量控制或压力控制，经过透析

8、器或血滤器半透膜等渗地从全血中除去水分一个治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析 液和置换液。第25页单纯超滤原理 血液引入透析器后，不用透析液，单纯依赖增加负压，扩大透析膜跨膜压力差到达去除体内水分目标。第26页单纯超滤适应证和禁忌证适应证：药品治疗效果不佳各种原因所致严重水肿；难治性心力衰竭；急、慢性肺水肿。维持性血液透析患者，未能满意控制体液储留，血压升高，预计一次超滤量超出体重5%第27页禁忌证：无绝对忌证，但以下情况应慎用严重低血压；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度风险患者。第28页 3.序贯透析 原理 将超滤和弥散两个过程分别进行。即在单纯超滤时，不用透析液，只靠增加负

9、压，扩大跨膜压力差，以去除体内水分，而不进行弥散透析；在单纯弥散透析时不用负压超滤脱水，单纯去除溶质。第29页序贯透析适应症体重增加过速透析中血压不稳心血管功效差急性透析患者第30页4、血液滤过原理它模拟正常人肾脏肾小球滤过原理，以对流方式，滤过去除血液中水分和毒性物质允许滤过分子量普通小于6万道尔顿。 第31页血液滤过适应症血液透析耐受性差，经常出现恶心、呕吐、头痛、腓肠肌痉挛等失衡反应器质性心脏病、心血管功效不稳定、周围神经病变、糖尿病、老年人末梢神经病变、顽固性瘙痒、高磷血症、难治性水肿等淀粉样变非容量负荷性心衰肾素依赖性高血压常规透析已发生高血压者有严重继发性甲状旁腺功效亢患者，经血滤

10、可去除大量甲状旁腺激素，减轻肾性骨营养不良第32页5、血液透析滤过 原理结合血液透析和血液滤过优点：以弥散高效去除小分子物质；和经过对流去除中分子物质。第33页Convection VS. DiffusionDialysateConvectionBlood FlowDiffusion对流弥散第34页血液透析滤过适应症顽固性高血压全身瘙痒肾性骨营养不良合并腕管综合征第35页6、血液灌流概念血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统，经过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药品、代谢产物，到达去除这些物质一个血液净化治疗方法或伎俩。与其它血液净化方式结合可形成不一样杂合式血液净化疗法。血流血流活性

11、碳第36页血液灌流原理第37页中性吸附树脂活性炭比表面积800-1000m/g1000m/g孔径均一，13-15nm分布不一吸附机理物理吸附物理吸附吸附谱相对特异性无选择性吸附物质中大分子、脂溶性高物质中小分子，亲水物质应用范围解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒副作用小，对电解质无吸附、对血液有形成份仅有微量吸附对血液有形成份有吸附操作对比操作简单操作简单中性吸附树脂与活性炭比较血液灌流原理第38页血液灌流联合血液透析适应证对各种急性中毒患者抢救： 治疗最多者是有机磷农药、各种毒鼠药、各种抗癫痫、精神失常和镇静安眠药品中毒、鱼胆中毒、中草药中毒、毒蕈中毒、杀虫剂中毒、除草剂中毒、重金属中毒、有机溶剂

12、中毒对以及吗啡类药品、洋地黄类药品中毒、抗生素中毒、肿瘤化疗药品等中毒。 第39页血液灌流联合血液透析适应证对长久维持性血液透析患者慢性并发症治疗：严重皮肤搔痒症、神经肌肉疼痛、顽固性高血压、慢性心包炎、甲状旁腺功效亢进、淀粉样变性等。其它疾病治疗：脓毒血症、肺性脑病、尿毒症性脑病、重症坏死型胰腺炎、肝昏迷、甲状腺危象、SLE等。第40页血液灌流与血液透析联合治疗时机最正确时机是中毒或服药后68小时；血浆毒物或药品浓度到达或超出致死浓度，以及 毒物、药品有可能继续吸收；严重中毒造成低氧血症、低体温、低血压，药品 治疗无效；严重中毒已经有较长时间昏迷、脏器功效改变；有代谢和（或）延迟效应药品或毒物。第41页7、免疫吸附概念 免疫吸附(immunoadsorption，IA)疗法是将抗原、抗体作为配基与载体结合,制成吸附柱,经过抗原抗体免疫反应,选择性或特异性地去除患者血液中与免疫相关致病因子,从而到达净化血液、治疗疾病目标。