中内-血-证精讲

1、血 证 韶关学院医学院中医系 彭卫第一页，共四十五页。 凡由多种原因，引起炽热重灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证，也即是说，非生理定义：第二页，共四十五页。范畴： 西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿、造血系统病变所引起的各种出血病症者，均可参考本节辨证论治。第三页，共四十五页。二、病因病机血循脉中，气来统摄，气有余便是火。 所以，血液不循常道，与气、火密切相关。第四页，共四十五页。感受外邪 风热燥邪伤上部脉络 湿热伤下部脉络情志肝郁化火 横逆犯胃 上逆犯肺 热迫 酒食伤脾 湿热 蕴结胃肠 血行 下

2、注肾与膀胱 脾气虚 气不摄血 劳倦 脾肾气虚久病 阴虚火旺 迫血妄行热病 瘀血新血不得归经 出血第五页，共四十五页。瘀血内阻第六页，共四十五页。心肝火旺第七页，共四十五页。气血亏虚第八页，共四十五页。舌光红少津第九页，共四十五页。病机：炽热重灼, 迫血妄行 或气虚不 摄, 血溢脉外病位：口、鼻、耳；前后二阴、肌肤相关脏腑：心肝脾肺肾病性：虚： 气虚阳虚 阴虚火旺 实：实火外邪、湿热、肝火) 小结：第十页，共四十五页。三、临床特征：各种非生理性的出血上部：鼻衄、齿衄、咳血、吐血下部：便血、尿血肌肤：紫斑第十一页，共四十五页。诊断与鉴别诊断1、诊断要点、依据病史与起病情况咳血 多有咳嗽，喘证或肺痨

3、等病史；咳血之前多有胸闷或喉痒等症； 吐血 常有饮食内伤，或胃痛,胁痛等病史；一般发病较急，吐血前多有恶心，胃脘不适头晕等； 便血 多有胃肠道溃疡、炎症、息肉或肝硬化病史； 尿血、衄血、紫斑无特殊病史； 第十二页，共四十五页。、依据临床特征 咳血 1、病位在肺，血由肺来，经咳嗽而出，或纯血鲜红，间夹泡沫，或痰血相兼， 2、实验室、X线、支纤镜、胸部CT等 吐血 1、病位在胃，血由胃而来，经呕吐而出，多夹有食物残渣；血色呈咖啡色或暗红色，或鲜红色； 2、实验室检查、纤维胃镜等便血 1、血自大便而下，或在便前或在便后，或单纯下血或血便混杂而下，便色鲜红、或暗红、或紫暗，甚至黑如柏油样； 2、大便潜

4、血试验阳性； 第十三页，共四十五页。尿血 1、小便中混有血液、或夹有血丝、血块，小便呈淡红色，鲜红色，淡酱油色；排尿时无尿道疼痛；2、小便检查可在镜下发现红细胞； 鼻衄 血自鼻道外溢而出，非外伤而出血； 齿衄 血自齿龈或齿缝外溢而出，非外伤出紫斑 1、肌肤出现青紫斑点，如针尖，融合成片，压之不退色，好发于四肢，可伴鼻衄、尿血、便血崩漏；2、辅助检查：血常规（血小板计数、出凝血时间等）、大便潜血试验及骨髓穿刺等有助于诊断 第十四页，共四十五页。2、鉴别诊断、咳血与吐血咳血 吐血 病 史 肺痨、咳嗽、喘证 胃痛、胁痛、黄疸、先兆喉痒，咳嗽、胸闷恶心、胃脘不适、出血方式 血由肺来，随咳嗽而出 血由胃

5、来，随呕吐而出 血的性状 血色鲜红，常夹有泡沫痰涎 血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣 出血之后性状 可有痰中带血数天；除非咽下大量血液，否则大便颜色正常 无痰中带血现象，但大便多呈黑色 第十五页，共四十五页。黄疸第十六页，共四十五页。喘证第十七页，共四十五页。、便血与痢疾、痔疮相鉴别便血 痢疾 痔疮 起病 一般较缓 急 较急 病程 或短或长 大多较短 长 便血特点 大便带血、血便，色鲜红、暗红或呈黑便，无里急后重，无痔疮； 粪便呈脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症； 便时或便后出血，伴肛门异物感或疼痛，作肛门或直肠可发现痔疮； 全身症状 随证候的不同，有寒热虚实的不同表； 初期有恶寒发热

6、、头身疼痛等外感症状； 除反复或大量出血者外，一般无明显症状； 第十八页，共四十五页。 外伤鼻衄鉴别：有外伤史鼻衄：与 经行衄血鉴别：与月经周期有关 齿衄：与舌衄相鉴别：注意观察出血部位齿与舌 吐血鉴别 肺痈相鉴别：脓血相兼，气味腥臭， 咳血：与 多伴有壮热、烦渴、胸痛等 口腔出血相鉴别：鼻咽部、齿龈与口腔 出血，常为 血或唾液带血 咳血相鉴别吐血：与 还需排鼻腔、口腔、及咽喉出血第十九页，共四十五页。 痢疾鉴别：脓血相兼，伴有腹痛，便血：与 里急后重，肛门灼热 痔疮鉴别：便时或便后下血，色鲜红 肛门直肠检查发现内外痔， 有肛门疼痛，异物感 血淋相鉴别：有无小便时疼痛尿血：与 石淋相鉴别：尿中

7、有砂石，伴有小便 不畅或中断，腰酸绞痛 第二十页，共四十五页。 出疹相鉴别：有无高于皮肤，碍 手，压之有无褪色紫斑：与 温病发斑相鉴别：病势预后有别 丹毒相鉴别：皮肤灼热肿痛，重者压之不褪色，轻者褪色 第二十一页，共四十五页。辨证论治辨证要点1辨病证的不同： 吐血 尿血口中出血 小便出血 咳血 血淋 便血大便下血 痔疮 肌肤：紫斑 痢疾第二十二页，共四十五页。2辨脏腑病变之异 出血部位 脏腑病位 鼻衄 鼻腔 肺、肝、脾 齿衄 齿龈、齿缝 胃、肾 咳血 肺、气管 肺、肝、肾 吐血 胃、食道 胃、肝、脾 便血 胃、肠 脾、胃、肠 尿血 肾、输尿管、膀胱、尿道 肾、膀胱、脾 紫斑 肌肤之间 胃、脾（

8、血） 第二十三页，共四十五页。3辨证候之寒热虚实 实火炽热炽盛 炽热熏灼，迫血妄行 虚火阴虚火旺 气虚不摄或阳虚、虚寒第二十四页，共四十五页。治疗原那么治火：实火清热泻火 虚火滋阴降火治气：实证清气降气 虚证补气益气治血：凉血止血，收敛止血， 活血止血第二十五页，共四十五页。 收敛止血药：仙鹤草、白及、藕节、 紫珠凉血止血药：大小蓟、槐花、地榆、 茜草、侧柏叶、白茅根、 活血止血药：丹参、川芎、益母草、三七收涩止血药：血余炭、棕榈炭、蒲黄温经止血：艾叶、灶心土第二十六页，共四十五页。大出血时应予以输血、输液及静滴止血药 血证用药三忌：忌发汗、忌升提、忌温燥 第二十七页，共四十五页。分证论治鼻衄

9、 1热邪犯肺-桑菊饮 2胃热炽盛-玉女煎 3肝火上炎-龙胆泻肝汤 4气血亏虚-归脾汤临床进展： 鼻衄：实火导致的占绝大多数80/100 瘀与火是鼻出血的主要原因。 外治：芦荟36克研粉，用油纱条填塞出血鼻腔。第二十八页，共四十五页。齿衄 1 胃火炽盛-加味清胃散合泻 心汤 2阴虚火旺-知柏地黄丸合茜根数第二十九页，共四十五页。咳血1、燥热伤肺-桑杏汤2、肝火犯肺-泻白散合黛蛤散3、阴虚肺热-百合固金汤第三十页，共四十五页。 临床进展：支气管扩张实证 肺胃实火型 肝火犯肺型 痰热蕴肺型 虚证阴虚肺热肺结核大咯血 外邪犯肺型 肝火犯肺型 熱结阳明型 气阴两虚型 瘀血内停型 气不摄血型 亡阴亡阳型第

10、三十一页，共四十五页。吐血1、胃热壅盛-泻心汤合十灰散2、肝火犯胃-龙胆泻肝汤3、气虚血溢-归脾汤便血1、肠道湿热-地榆散或槐角丸2、气虚不摄-归脾汤3、脾胃虚寒-黄土汤第三十二页，共四十五页。临床进展：吐血门静脉高压便血胃、十二指肠溃疡 胃火炽热型三黄泻心汤、大黄甘草汤脾胃气虚型归脾汤、黄土汤寒热虚实夹杂型半夏泻心汤+大黄、 黄芪、 白及其它：灌胃、口服、内窥镜下直视给药第三十三页，共四十五页。尿血1、下焦热盛-小蓟饮子2、肾虚火旺-知柏地黄丸3、脾不统血-归脾汤4、肾气不固-无比山药丸第三十四页，共四十五页。临床进展：急性肾炎 ： 熱伤血络小蓟饮子、二至丸合导赤散、 知柏 地黄丸 严重尿血

11、：凉血活血以止血 伴泌尿系统感染：黄柏、蒲公英慢性肾炎： 实熱伤肾络 虚阴虚火旺、气不摄血 反复发作，气阴两虚者，重用黄芪、加生地、知母、丹皮、仙鹤草、旱莲草 第三十五页，共四十五页。紫斑1、血热妄行-十灰散2、阴虚火旺-茜根散3、气不摄血-归脾汤第三十六页，共四十五页。热邪：实热：外邪鼻衄：桑菊饮 咳血：桑杏汤 胃热鼻衄：玉女煎 齿衄：清胃散 吐血：泻心汤、肝火鼻衄、吐血：龙胆泻肝汤 咳血：泻白散肠道湿热便血：地榆散下焦熱盛尿血：小蓟饮子血熱紫斑：十灰散小结：第三十七页，共四十五页。虚熱：阴虚肺熱齿衄：知柏地黄丸 咳血：百合固金丸肾虚火旺尿血：知柏地黄丸阴虚火旺紫斑：茜根散 知柏地黄丸 小结

12、第三十八页，共四十五页。 虚： 脾气虚气血两虚 归脾汤 肾气虚无比山药丸尿血 脾胃虚寒黄土汤小结：第三十九页，共四十五页。病机：炽热重灼, 迫血妄行 或气虚不 摄, 血溢脉外相关脏腑：心肝脾肺肾病性：虚： 气虚阳虚、 阴虚火旺 实：实火外邪、湿热、肝火)总结：第四十页，共四十五页。 治疗原那么 治火：实火清热泻火 虚火滋阴降火治气：实证清气降气 虚证补气益气治血：凉血止血，收敛止血活血止血总结：第四十一页，共四十五页。热邪：实热：外邪鼻衄：桑菊饮 咳血：桑杏汤 胃热鼻衄：玉女煎 齿衄：清胃散 吐血：泻心汤、肝火鼻衄、吐血：龙胆泻肝汤 咳血：泻白散肠道湿热便血：地榆散下焦熱盛尿血：小蓟饮子血熱紫斑：十灰散总结：第四十二页，共四十五页。虚熱：阴虚肺熱齿衄：知柏地黄丸 咳血：百合固金丸肾虚火旺尿血：知柏地黄丸阴虚火旺紫斑：茜根散 知柏地黄丸 总结：第四十三页，共四十五