抑郁焦虑共病治疗方法系列

1、抑郁焦虑共病治疗方法系列抑郁焦虑共病治疗方法系列第1页什么是抑郁？抑郁是指情绪低落、兴趣缺乏、乐趣缺失精神状态 轻者忧心忡忡、愁眉不展、唉声叹气 重者忧郁沮丧、消极绝望、自卑自罪、出现自杀观念 伴有思维迟缓、动作降低、躯体不适抑郁焦虑共病治疗方法系列第2页抑郁发作诊疗标准症状标准 以心境低落为主，并最少有以下4项： 1.兴趣丧失、无愉快感 2.精力减退或疲乏感 3.精神运动性迟滞或激越 4.自我评价过低、自责，或有内疚感 5.联想困难或自觉思索能力下降 6.重复出现想死念头或有自杀、自伤行为抑郁焦虑共病治疗方法系列第3页抑郁发作诊疗标准症状标准 7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多 8.食欲

2、降低或体重显著减轻 9.性欲减退严重标准 社会功效受损，或给本人造成痛苦或不良后果抑郁焦虑共病治疗方法系列第4页抑郁发作诊疗标准病程标准 1.符合症状标准和严重标准最少已连续2周 2.可存在一些分裂性症状，但不符合分裂症诊疗。若同时符合分裂症症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准最少2周排除标准： 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁抑郁焦虑共病治疗方法系列第5页什么是焦虑？焦虑是指在缺乏对应客观原因下出现惶惶不安、精神担心状态 表现担心恐惧、顾虑重重，以致搓手顿足、坐卧不安若大祸临头，惶惶不可终日。常伴有植物神经功效紊乱及疑病观念 急性和严重焦虑发作又称惊慌发作。发作

3、时有濒死感、失控感和大祸临头感，伴有显著循环、呼吸、泌尿和植物神经系统症状抑郁焦虑共病治疗方法系列第6页焦虑症诊疗标准焦虑症主要分为惊慌发作和广泛性焦虑两种。惊慌发作诊疗 【症状标准】符合以下四项： 1.在没有任何客观危险环境下发作，或者发作无显著而固定诱因，以致发作不可预测； 2.两次发作中间歇期，除了害怕再发作外，没有显著症状；3.发作表现为强烈恐惧，伴有显著植物神经症状，还往往有些人格解体、现实解体、濒死恐怖、失控感等痛苦体验；4.发作来得突然，10分钟内到达高峰，普通不超出一小时，发作时意识清楚，事后能回想发作经过。 抑郁焦虑共病治疗方法系列第7页焦虑症诊疗标准惊慌发作诊疗 【严重标准

4、】 病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦 【病程标准】 在1个月内最少有3次惊慌发作，或在首次发作后继发害怕再发作焦虑连续1个月抑郁焦虑共病治疗方法系列第8页焦虑症诊疗标准广泛性焦虑 【症状标准】 以连续焦虑症状为原发和主要临床相。焦虑症状表现符合下述两项：1.经常或连续无明确对象和固定内容恐惧或提心吊胆；2.伴植物神经症状或运动性不安。 排除强迫症、恐怖症、疑病症等。抑郁焦虑共病治疗方法系列第9页焦虑症诊疗标准广泛性焦虑 【严重程度】 病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦 【病程标准】 符合症状标准最少已6个月抑郁焦虑共病治疗方法系列第10页共病概念一段时间内同一病人患有两种或两种以上疾病但

5、在临床研究中许多学者把症状重合或综合征重合也看成共病。抑郁焦虑共病治疗方法系列第11页抑郁与焦虑共病ICD-10指出：尽管应尽力确定终究什么是占优势综合征，但有时依然对一些混合性抑郁和焦虑极难作出决定，故ICD-10为这些混合性情况提供了一个类别，即混合性焦虑和抑郁障碍F41.2。ICD-10深入指出：假如同时存在焦虑和抑郁症状，只是两组症状均不足以符合焦虑症或抑郁症对应诊疗时，才采取这一混合性类别。咱们认为，若是严重焦虑伴以程度较轻抑郁，则不应诊疗本类别。若抑郁和焦虑综合征均存在，应优先考虑抑郁相关诊疗。抑郁焦虑共病治疗方法系列第12页WHO基层保健研究（1996）：共病率50%美国NCS研

6、究（1996）：MDD和焦虑共病率：51.2%抑郁与焦虑共病研究抑郁焦虑共病治疗方法系列第13页抑郁症和焦虑障碍共病率高*6050403020100CIDI/DSM-IV MDD与其它NCS-R疾病共病患者百分比(%)焦虑物质滥用冲动控制终生共病12月共病.2-.12，全美18岁成人居民(n=9090)，全美共病调查结果(NCS-R) ，其中终生共病(n=1530)，12个月共病(n=622)，焦虑障碍包含：PD、GAD、PD、PTSD、OCD* Keisler RC, Berglund P, Demler O et al. The epidemiology of major depressi

7、ve disorder: results from the National Cormorbidity Survey Replication (NCSR) JAMA. June 18; 289(23):3095-105. 抑郁焦虑共病治疗方法系列第14页抑郁症与焦虑谱系共病情况*焦虑障碍共病率广泛性焦虑障碍59.1%*广场恐怖16.3%*单纯恐怖24.3%*社交焦虑症27.1%*惊慌发作9.9%*创伤后应激障碍19.5%*年，德国，全民普查 *1999年，美国，Harvard/Broun焦虑研究计划50%-60%成人重性抑郁症患者一生中一个或各种焦虑障碍，其中47.2%重性抑郁患者终生满足焦虑

8、障碍诊疗*.孙海霞，杨蕴萍，抑郁症和焦虑障碍共病研究现实状况，国外医学，精神病学分册，;3期抑郁焦虑共病治疗方法系列第15页抑郁症和焦虑障碍共病临床特征共病组较单纯患病组年纪大，起病晚以急性起病为主临床表现更为复杂，诊疗困难临床症状更为严重 躯体症状 社会功效 自杀观念及自杀率更可能应用苯二氮卓类药品躯体化症状群以焦虑组表现为主而患者往往存在反抗焦虑药品耐受和依赖治疗效果差预后结局差抑郁焦虑共病治疗方法系列第16页抑郁症和焦虑障碍共病危害性症状更严重病程更迁延功效损害更严重合并物质滥用，并发躯体疾病(如各种心身疾病、高血压、冠心病、糖尿病等)危险性更高自杀率更高抑郁焦虑共病治疗方法系列第17页

9、抑郁症合并焦虑症状组生活质量损害甚于抑郁症组 (41.0 VS. 48.4, P=0.00)生活质量分数P=0.01 *P=0.71P=0.45抑郁症抑郁症合并焦虑症状82.975.031.929.861.858.3P=0.04 *P=0.00 *P=0.13P=0.00 *35.630.054.441.827.819.345.132.6P=0.4027.925.2*生理功效(75.0 VS 82.9, P=0.01)*活力 (30.0 VS. 35.6, P=0.04)*社会功效(41.8 VS 54.4, P=0.00) *精神健康 (32.6 VS. 45.1 P=0.00)生理功效生理

10、职能身体疼痛活力社会功效情感职能精神健康总体健康27.80102030405060708090100抑郁症病人经济负担和生活质量研究显示：抑郁焦虑共病治疗方法系列第18页抑郁与焦虑共病发病机理GABA/BZ、5-HT、NE等中枢神经递质系统功效失调肾上腺皮质激素释放因子分泌过高(丘脑-垂体-肾上腺轴功效异常)有研究提醒抑郁症与焦虑障碍可能存在共同疾病基因抑郁焦虑共病治疗方法系列第19页Depression5-羟色胺缺乏Anxiety5-羟色胺过多5-羟色胺神经突触抑郁焦虑共病治疗方法系列第20页5-羟色胺（5-HT）和精神药理5-HT与焦虑： 1. 5-HT低下假说： 5-HT释放增加，改进惊

11、慌。 2. 5-HT亢盛假说： 高效价苯二氮卓类药品马上抑制5-HT更新，故起效较快。 3.海马5-HT1A受体抗焦虑： 选择性5-HT回收抑制剂（SSRIs）和丁螺环酮促进5-HT1A能，故缓解焦虑抑郁。 4.杏仁核5-HT2A受体抗焦虑：抑郁焦虑共病治疗方法系列第21页5-HT与抑郁：1. 5-HT与遗传发育： 素质性5-HT低下，成年后易感抑郁症。2. 5-HT与睡眠： 抑郁症病人5-HT能低下，故入睡困难，慢波睡眠降低，快波睡眠增加。3. 5-HT与慢性疼痛： 已知5-HT低下与慢性疼痛及抑郁相关联，所以，慢性疼痛常与抑郁相关联。5-羟色胺（5-HT）和精神药理抑郁焦虑共病治疗方法系列

12、第22页 5-HT与抗抑郁： 长久5-HT增加造成该受体脱敏， 5-HT释放深入增加，故抗抑郁起效滞后。 5. 5-HT与脑萎缩： 抑郁症时5-HT低下，神经元失营养，长此以往可造成脑萎缩。5-羟色胺（5-HT）和精神药理抑郁焦虑共病治疗方法系列第23页5-HT与认知：1. 抗5-HT3受体改进认知： 机制：抗5-HT3受体增加大脑皮质乙酰胆碱释放，而Ach能改进记忆功效； 抗5-HT3受体抑制DA释放，使亢进伏膈核DA活性回复正常，改进精神分裂症病人注意力；激动5-HT3受体增加脑5-HT释放，后者激动后突触5-HT2A受体，改进认知功效。2. 5-HT功效上调改进认知： 抑郁症5-HT能下

13、降，所以学习和记忆能力下降。5-羟色胺（5-HT）和精神药理抑郁焦虑共病治疗方法系列第24页共病诊疗：症状群分析谵妄症状群痴呆症状群 遗忘症状群心境症状群 抑郁 躁狂 混合焦虑症状群 惊慌 恐惧 强迫 解离症状群 转换心理生理症状群 不明原因躯体症状群精神病性症状群 阳性 阴性 认知 情感人格症状群抑郁焦虑共病治疗方法系列第25页共病诊疗：症状群分析1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, ;13:57-712. Zaje

14、cka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013抑郁症过分担忧神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦虑症抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁焦虑共病治疗方法系列第26页治疗降低/消除症状/体征恢复作用/功效降低复发/再发危险治疗目标 AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human S

15、ervices; 1993. Publication 93-0551. 改进患者躯体疾病预后抑郁焦虑共病治疗方法系列第27页缓解恢复疾病复发症状复发症状复发反应无症状症状综合征急性期68周巩固期36月维持期长短酌情时间抑郁焦虑共病治疗基础疗程严重程度治疗相XX缓解恢复症状复发症状复发无症状抑郁焦虑共病治疗方法系列第28页抑郁/焦虑共病长程治疗急性期治疗(6-8周)：控制和消除抑郁症状继续治疗(巩固治疗)(3-6个月)：巩固疗效，预防症状波动，或深入提升疗效维持治疗：巩固疗效，预防复发。疗程视病人情况而定药品治疗加心理治疗和行为疗法，疗效更佳抑郁焦虑共病治疗方法系列第29页研究表明: 有焦虑症和

16、抑郁症状患者中，有68%人先有焦虑症后有抑郁症。在这些人中焦虑症发展成抑郁症平均时间为11年。所以医生在治疗这些人时，需要同时治疗焦虑症和抑郁症。只有这样，病人才有机会康复* Philip T Ninan. The functional anatomy, neurochemistry and pharmacology of anxiety. J Clin Psychiatry 1999; 60：（suppl 22)抑郁焦虑共病治疗方法系列第30页合理选择治疗药品在处理伴发焦虑抑郁障碍过程中，选择抗抑郁剂时需要考虑以下原因：早期能减轻焦虑症状副反应小依从性好生活质量使用最大量可能选取兼有抗抑郁/

17、焦虑作用药品抑郁焦虑共病治疗方法系列第31页共病治疗：普通标准药品治疗 单一药品 联合治疗抗抑郁药 + 抗焦虑药抗抑郁药 + 抗精神病药抑郁焦虑共病治疗方法系列第32页三环类抗抑郁剂（TCA）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）选择性5-羟色胺回收抑制剂（SSRI）5-羟色胺/去甲肾上腺素回收抑制剂（SNRI）苯二氮卓类（BZ）其它：电抽搐治疗（ECT）共病治疗：抑郁/焦虑共病抑郁焦虑共病治疗方法系列第33页共病治疗：抑郁/焦虑共病抑郁障碍 + 焦虑症状或焦虑障碍 + 抑郁症状 BZ + TCA BZ + SSRI强迫症 + 抑郁氯丙咪嗪氯硝西泮帕罗西汀氯硝西泮氟西汀氯硝西泮社交焦虑障碍 + 抑郁帕罗

18、西汀氯硝西泮创伤后应激障碍 + 抑郁帕罗西汀氯硝西泮抑郁焦虑共病治疗方法系列第34页选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)优点：缓解焦虑(包含特殊类型焦虑障碍)缓解抑郁症状心血管不良反应少缺点： 起效较慢价格较高引发性功效障碍报导*帕罗西汀治疗有效率可达84.6%(Ravindran等)抑郁焦虑共病治疗方法系列第35页焦虑/抑郁共病治疗反应2个关于老年抑郁试验数据去甲替林（nortriptyline）与帕罗西汀（paroxetine）为期12周，116个受试者分为门诊病人及住院病人帕罗西汀：10-40mg;去甲替林：治疗剂量帕罗西汀与人际心理治疗128个受试者维持治疗直到缓解（HAM-D10

19、）辅助治疗，可包含苯二氮卓类药品评定HAM-D项目10和11此两个项目评分5即定义为“焦虑性抑郁”Lenze et al. J Affect Disord. ;77:247.抑郁焦虑共病治疗方法系列第36页焦虑/抑郁共病治疗反应Lenze et al. J Affect Disord. ;77:247.抑郁焦虑共病治疗方法系列第37页焦虑/抑郁共病治疗反应Lenze et al. J Affect Disord. ;77:247.所汇报副作用抑郁焦虑共病治疗方法系列第38页焦虑/抑郁共病治疗反应对204例老年人进行抑郁纵向研究60岁或以上，没有认知功效损害依据有没有GAD分为两组患病率30.8

20、%分析抗抑郁药治疗结果寻找抗抑郁治疗后缓解个体与未缓解个体间差异 Steffens and McQuoid. , in submission.抑郁焦虑共病治疗方法系列第39页焦虑/抑郁共病治疗反应结果：伴有GAD抑郁受试者缓解可能性较小25%缓解受试者有GAD；而44%未缓解者有GAD当控制了其它原因（如功效性损害、生活应激源及社会支持）后，疗效仍连续存在GAD需要更长治疗时间才能缓解短期内缓解需具备以下条件：较少生活应激源、足够社会支持及较轻功效性损害Steffens and McQuoid. . in submission.抑郁焦虑共病治疗方法系列第40页帕罗西汀适应症广谱帕罗西汀是SSR

21、Is中当前唯一被FDA同意用于抑郁症和全部五种焦虑障碍都有效药品疾病广泛性焦虑创伤后应激障碍社交焦虑症强迫症惊慌障碍抑郁障碍帕罗西汀 氟伏沙明+ 氟西汀+ 舍曲林 + 西酞普兰 + 文拉法新+ 米氮平+ +其它产品详见中国处方资料大量临床研究表明:帕罗西汀是抑郁症共病焦虑障碍患者首选治疗。Autona J. Wagsteff, Sasan M. Cheer, Anna J, Matheson et al. Paroxetine an update of its use in psychiotny disorders in adults, Drug ;62(4):655-703*抑郁焦虑共病治疗

22、方法系列第41页帕罗西汀有效治疗抑郁焦虑帕罗西汀(n=2963)与抚慰剂(n=554)，活性对照物(n=1151)世界范围内临床比较研究中，HAMD精神性焦虑项目标平均改进情况+50403020100与基线相比，HAMD精神性焦虑项目随时间改变(%)抚慰剂对照物帕罗西汀1 2 4 6+ 帕罗西汀或活性对照物Vs抚慰剂差异性P0.05+ David Sheehan, Geoffrey C. Dunbar, Diane L. Fuell. The effect of Paroxetine on Anxiety and Agitation Associated with Depression. Ps

23、ychopharmacology Balletin 1992;28(2):139-143抑郁焦虑共病治疗方法系列第42页帕罗西汀有效治疗抑郁焦虑 39项随机、双盲临床试验汇总资料荟萃分析* (对包括抑郁症患者予抗焦虑疗效评定 HDRS：第9-11项） 药品 剂量 平均HDRS基线分值 n = 焦虑因子分值减分率 帕罗西汀 20-50mg/d 23.5 1770 45%氯丙咪嗪 75-150mg/d， 25 134 50%其它药品 23.3 1545 41% (*p0.05)* 其它药品包含：阿米替林50-250mg/d，多虑平50-200mg/d， 去甲替林50- 125mg/d； 丙咪嗪10

24、0-250mg/d， 麦普替林50-150mg/d，米安舍林30-90mg/d， * Int Clin Psychopharmacol ,;16:169-78抑郁焦虑共病治疗方法系列第43页帕罗西汀有效治疗抑郁焦虑*帕罗西汀(20-40毫克/日，n=37)或氟西汀(20-60毫克/日，n=41)治疗78例抑郁症门诊患者疗效，尤其在第3周，帕罗西汀对抑郁伴随焦虑症状疗效显著好于氟西汀。* De Wilde J, Spcers R, Mertens C et al. A double-blind, comparetine, multicentre study comparine paroxetin

25、e withFluoxetine in depressed patients. Acta psydniatr Scand 1993; 87:141-145三帕罗西汀解除抑郁症状治疗焦虑更胜一筹抑郁焦虑共病治疗方法系列第44页帕罗西汀显著改进患者生活质量抑郁症门诊病人经济负担和生活质量研究 上海样本（6个月随访）研究抑郁焦虑共病治疗方法系列第45页基线结果: 抑郁症合并焦虑症状组生活质量损害甚于抑郁症组 (41.0 VS. 48.4, P=0.00)生活质量分数P=0.01 *P=0.71P=0.45抑郁症抑郁症合并焦虑症状82.975.031.929.861.858.3P=0.04 *P=0.00 *P=0.13P=0.00 *35.630.054.441.827.819.345.132.6P=0.4027.925.2*生理功效(75.0 VS 82.9, P=0.01)*活力 (30.0 VS. 35.6, P=0.04)*社会功效(41.8 VS 54.4, P=0.00) *精神健康 (32.6 VS. 45.1 P=0.00)生理功效生理职能身体疼痛活力社会功效情感职能精神健康总体健康27.801