胸痛的鉴别诊断与急诊急救

1、胸痛的鉴别诊断与急诊急救胸痛的鉴别诊断与急诊急救第1页胸痛的鉴别诊断与急诊急救第2页 内 容胸膜炎气胸急性冠脉综合征肺栓塞主动脉夹层胸痛的鉴别诊断与急诊急救第3页 胸膜炎正常情况下两层胸膜紧密相贴,胸膜腔内有少许生理性液体(约0.3ml/kg体重)起润滑作用。外界病原微生物不能直接接触到胸膜而致病。胸膜疾病发生常与肺部疾病相关。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第4页症状胸膜炎常见包含：胸痛、呼吸困难、咳嗽、发烧等。 胸痛：普通为针刺样疼痛，侧胸部疼痛最显著，是因为内外两层胸膜相互摩擦引发。咳嗽和深呼吸时，疼痛能够加重；向疼痛一侧侧卧时，疼痛能够减轻。疼痛还能够放射至同侧肩部、上腹部。当出现胸腔积液后，

2、胸痛能够出现缓解。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第5页病因感染（细菌、病毒、真菌、寄生虫等）肿瘤变态反应结缔组织病胸外伤胸痛的鉴别诊断与急诊急救第6页检验血常规、C反应蛋白、血沉、PPD 试验、结核抗体等抽血检验。胸部 X 线/B 超/CT：可判断有没有胸膜炎、胸腔积液有多少，以及有没有其它心肺部疾病。 胸膜活检：可确诊胸膜炎。胸腔穿刺：胸痛的鉴别诊断与急诊急救第7页治疗去除病因缓解症状：胸腔积液过多时，可胸腔穿刺引流；呼吸困难者可吸氧；胸痛者可使用镇痛药品，向疼痛侧采取侧卧位、尽可能降低疼痛侧活动；发烧者可使用退热药品等。支持治疗 预防并发症：预防胸膜粘连及胸膜肥厚。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第8页

3、 自发性气胸 Spontaneous Pneumothorax胸痛的鉴别诊断与急诊急救第9页诱发气胸原因多为猛烈运动、咳嗽、提重物或上臂高举、举重运动或用力大便等。据统计约50%-60%病例找不到显著诱因，有6%左右患者甚至在卧床休息时发病。自发性气胸又称特发性气胸，常因为肺尖部脏层胸膜下细小气肿疱或肺大疱破裂所致。引发细小气肿疱破裂原因可能与肺泡先天性发育缺点、细支气管炎、通气失调、吸烟相关。本类病例往往瘦高。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第10页 临床特点胸痛常是急性发作，局限于气胸侧，针刺或刀割样疼痛 呼吸困难常继发于胸痛之后。其严重严重程度不一定与气胸量成正比，与肺代偿功效相关。少许气胸时，

4、体征可阴性。气胸达30以上，患侧胸廓膨隆， 肋间隙变宽，呼吸动度减弱，听诊呼吸音减弱或消失。发病时X线胸片检验是诊疗气胸最准确和可靠方法胸痛的鉴别诊断与急诊急救第11页 急 诊 处 理卧床休息。闭合性气胸肺被压缩住25以下，患者常无症状，或轻微，不需抽气，卧床休息即可。尽可能少说话，使肺活动降低，有利于气体吸收，单纯休息，每日可吸收胸腔内气体容积1.25%，如经一周肺仍不膨胀者，则需要采取其它疗法。吸入高浓度氧疗法可使气胸气体吸收速度提升达4.2，肺完全复张时间显著缩短。排气疗法 :胸膜腔穿刺术抽气，胸腔闭式引流胸膜粘连，剖胸手术。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第12页 急性冠脉综合征 (ACS)胸

5、痛的鉴别诊断与急诊急救第13页指冠状动脉内不稳粥样斑块破裂或糜烂引发血栓形成所造成心脏急性缺血综合征ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)胸痛的鉴别诊断与急诊急救第14页胸部不适症状经典表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可放射，呈间断性或连续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，连续10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提醒AMI。不经典表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功效不全或痴呆症患者。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第15页NSTE

6、-ACS 心电改变 ST-T波动态改变是NSTE-ACS最有诊疗价值心电图表现。 症状发作时可统计到一过性ST段改变(常表现2个或以上相邻导联ST段下移O.1mV)，症状缓解后ST段缺血性改变改进，或者发作时倒置T波是“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更含有诊疗意义，并提醒有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。 初始心电图正常或临界改变，不能排除NSTE-ACS可能性；患者出现症状时应再次统计心电图，且与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波动态改变。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第16页STEMI 心电改变患者心电图最少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高 V2-V3导联0.25 mV(正常值上

7、限99% ，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有以下情况之一或以上者：连续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常 胸痛的鉴别诊断与急诊急救第22页 NSTEMI诊疗标准cTn正常值上限99% 并同时伴有以下情况之一或以上者：连续缺血性胸痛；心电图表现为新发ST段压低或T波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第23页 UA诊疗标准 cTn阴性或轻微升高，其升高幅度低、连续时间短等。并同时伴有以下情况之一或以上者：缺血性胸痛心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高(变异性心绞痛)胸痛的鉴别诊断与急诊急救

8、第24页 院内急诊处理抗血小板、抗凝、抗缺血等治疗STEMI患者溶栓治疗，不推荐NSTE-ACS患者行静脉溶栓治疗。 PCI治疗胸痛的鉴别诊断与急诊急救第25页 ACS患者抗血小板治疗提议胸痛的鉴别诊断与急诊急救第26页抗血小板药阿司匹林：血栓素A2 ( TXA2 )抑制剂。主要经过抑制花生四烯酸环氧酶，使Ser-529 和Ser-516 不可逆乙酰化，从而阻断TXA2合成，发挥抗血小板作用。服用后1 h达峰值血药浓度，在胃内开始吸收，大个别在小肠上段吸收，从肾脏排泄。不良反应是胃肠道不适和消化道出血，少数还可发生过敏反应，主要表现为哮喘、荨麻疹。尽可能防止同时使用非甾体类抗炎药品，尤其是布洛

9、芬可影响阿司匹林抗血小板作用胸痛的鉴别诊断与急诊急救第27页氯吡格雷噻吩吡啶类，第二代二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂。可选择性地不可逆地阻断ADP 和血小板P2Y12 受体结合，到达抑制血小板聚集作用。是前体药品，需肝脏细胞色素P450酶代谢主要不良反应为出血胸痛的鉴别诊断与急诊急救第28页替格瑞洛非噻吩吡啶类，直接、可逆性地抑制血小板P2Y12受体，无需代谢活化。每日给药2次。服用负荷剂量替格瑞洛后30 min内即可显著抑制血小板活性，到达最大药效需2 h。停药后血小板功效恢复快。不良反应：出血、可致迟缓心律失常胸痛的鉴别诊断与急诊急救第29页西洛他唑喹啉类衍生物, 其本身及代谢产

10、物经过抑制血小板磷酸二酯酶活性( 尤其是磷酸二酯酶), 进而抑制cAMP 降解和转化、造成血管内及血小板cAMP 浓度升高, 最终起到扩张血管和抑制血小板聚集作用。西洛他唑应适合用于植入支架后有再狭窄高风险冠心病患者, 如合并糖尿病、小血管、长病变、分叉病变PCI 后等三联抗血小板治疗。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第30页 ACS患者抗凝治疗提议胸痛的鉴别诊断与急诊急救第31页ACS患者抗缺血及其它治疗提议胸痛的鉴别诊断与急诊急救第32页STEMI患者静脉溶栓意见胸痛的鉴别诊断与急诊急救第33页STEMI患者溶栓绝对禁忌症胸痛的鉴别诊断与急诊急救第34页STEMI患者溶栓相对禁忌症胸痛的鉴别诊断与

11、急诊急救第35页常见溶栓药品种类与使用方法尿激酶 150万u溶于100 mL生理盐水，30 min内静脉滴注胸痛的鉴别诊断与急诊急救第36页 阿替普酶溶栓前先给普通肝素60U/kg(最大量4000 u)静脉注射，溶栓结束后以12U/(kg,h)速度静脉滴注维持最少48 h，监测APTT，控制在对照值1.52倍；其后可改为低分子肝素皮下注射，每12小时一次，连用35天.胸痛的鉴别诊断与急诊急救第37页 阿替普酶对于症状发生6 h以内患者，采取90 min加速给药法：先静脉推注15mg，继而30min内静脉滴注0.75 mg/kg(最大剂量不超出50mg)，其后60min内再给予0.5 mg/kg

12、(最大剂量不超出35 mg)静脉滴注。对于症状发生6-12 h患者，采取3h给药法：先静脉推注l0mg，余量每30 min静脉滴注l0mg，至3 h滴完，最大剂量为100mg。体重在65 kg 以下患者，给药总剂量不超出1.5 mg/kg.胸痛的鉴别诊断与急诊急救第38页 溶栓疗效评定6090 min心电图抬高ST段最少回落50cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB峰值提前到14 h内2 h内胸痛症状显著缓解2-3 h出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、柬支传导阻滞突然改进或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压胸痛的鉴别诊断与急诊

13、急救第39页 溶栓后PCI胸痛的鉴别诊断与急诊急救第40页 STEMI患者PCI治疗胸痛的鉴别诊断与急诊急救第41页 NSTE-ACS侵入性评定及血运重建意见胸痛的鉴别诊断与急诊急救第42页 Acute Pulmonary Embolism 急性肺栓塞胸痛的鉴别诊断与急诊急救第43页概 述包含肺血栓栓塞 、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症是最常见类型，指来自静脉系统（多发于下肢 或者骨盆深静脉）或右心 血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为主要临床表现和病理生理特征，通常所称肺栓塞即肺血栓栓塞。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第44页 易患原因胸痛的鉴别诊

14、断与急诊急救第45页胸痛的鉴别诊断与急诊急救第46页胸痛的鉴别诊断与急诊急救第47页临床表现及体征胸痛的鉴别诊断与急诊急救第48页检验胸痛的鉴别诊断与急诊急救第49页血浆D-二聚体主要价值在于能排除急性PE。推荐使用高敏检测方法（ ELISA 法）。若D-二聚体含量500ug/L，可基础排除急性PE。恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术和坏死等情况可引发血浆D-二聚体水平升高，所以 D-二聚体对于诊疗PE阳性预测价值较低，不能用于确诊。 D-二聚体特异性随年纪增加而降低， 50岁以上，提议使用年纪校正临界值（年纪 10g/L）代替以往标准500g/L临界值。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第50页动脉血气

15、分析急性PE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。但个别患者结果能够正常，40 PE患者动脉血氧饱和度正常，20PE患者肺泡-动脉氧分压差正常。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第51页血浆肌钙蛋白是评价心肌损伤指标。急性 PE并发有心功效不全(RVD)可引发肌钙蛋白升高，水平越高，提醒心肌损伤程度越严重。当前认为肌钙蛋白升高提醒急性PE患者预后不良。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第52页脑钠肽(BNP)和N一末端脑钠肽前体(NT proBNP)：急性PE患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血BNP和NTproBNP水平升高，升高水平可反应 RVD及血流动力学紊乱严重程度，无明确心脏基础疾病

16、者假如BNP或NTproBNP增高，需考虑PE可 能；同时该指标也可用于评定急性PE预后。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第53页心电图大多数病例表现有非特异性心电图异常。较为多见表现包含V1V4T波改变 和ST段异常；个别病例可出现I导 S波加深，导出现Q涉及T波倒置,即S Q T .不良预后相关表现包含：窦性心动过速、新发心房颤动、新发完全或不完全性右束支传导阻滞、 S Q T ,V1V4导联T波倒置或ST段异常等.胸痛的鉴别诊断与急诊急救第54页下肢深静脉检验90%PE 者栓子起源于下肢DVT，70%PE患者合并 DVT。对怀疑PE患者应检测有没有下肢 DVT 形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑

17、患者推荐行加压静脉超声检验，即经过探头压迫静脉观察等技术诊疗DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT 特定征象。其诊疗近端血栓敏感性为90%，特异性为95%胸痛的鉴别诊断与急诊急救第55页超声心动图可提供急性PE 直接征象和间接征象。直接征象为发觉肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊疗，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或) 右心房扩充，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。可床旁进行，在血流动力学不稳定疑似PE中有诊疗及排除诊疗价值。假如超声心动图检验显示无右心室负荷过重或功效不全征象，应寻找

18、其它造成血流动力学不稳定原因。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第56页胸部X线平片胸片虽缺乏特异性，但有利于排除其它原因造成呼吸困难和胸痛PE假如引发肺动脉高压或肺梗死，X 线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩充征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门楔形阴影、 盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少许胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第57页Your Text HereYour Text HereYour Text HereYour Text Here确诊检验 磁共振显像 （MRI）肺动脉造影CT肺动脉造影 （CTPA)放射性

19、核素肺通气/血流灌注扫描辅助检验胸痛的鉴别诊断与急诊急救第58页肺动脉 CT 血管造影（CTPA）是诊疗 PE 主要无创检验技术，敏感性为 83%，特异性为 78%100%。其主要不足是对亚段及以远肺动脉内血栓敏感性较差。PE 直接征象 为肺动脉内低密度充盈缺损，个别或完全包围在不透光血流之内“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包含肺野楔形条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布降低或消失等。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第59页低危患者假如CTPA结果正常，即可排除PE；对临床评分为高危患者， CTPA结果阴性并不能除外单发亚段PE。如CT 显示段或段以上血栓，

20、能确诊PE， 但对可疑亚段或以远血栓，则需深入结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺 动脉造影等检验明确诊疗。 胸痛的鉴别诊断与急诊急救第60页 骨折术后咯血胸片 CT胸痛的鉴别诊断与急诊急救第61页放射性核素肺通气灌注扫描其诊疗PE 敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径影响，尤其在诊疗亚段以远PE 中含有特殊意义。此检验可同时行双下肢静脉显像，与胸部线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提升诊疗特异度和敏感度。经典征象是与通气显像不匹配肺段分布灌注缺损。任何引发肺血流或通气受损原因可能造成误诊。适合年青（尤其女性）、妊娠期女性、造影剂过敏、严重肾功效衰竭、骨髓瘤和免疫球蛋白病等患者。

21、胸痛的鉴别诊断与急诊急救第62页肺灌注显像胸痛的鉴别诊断与急诊急救第63页肺动脉造影是诊疗PE“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95% 98%。在其它检验难以必定诊疗时，如无禁忌证，可进行造影检验。当前主要用于急性肺栓塞介入治疗定位诊疗。肺栓塞直接征象有充盈缺损或肺动脉截断，间接征象有造影剂流速减慢、区域性灌注缺损及肺静脉回流延迟或消失。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第64页 肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛胸痛的鉴别诊断与急诊急救第65页 下肢深静脉造影胸闷伴有下肢肿痛胸痛的鉴别诊断与急诊急救第66页核磁肺动脉造影当前仍存在检验敏感性低、满意成像成功率低、急症检验可行性差缺点，有待于深入研究。胸痛的

22、鉴别诊断与急诊急救第67页 诊 断胸痛的鉴别诊断与急诊急救第68页 临床可能性评定胸痛的鉴别诊断与急诊急救第69页初始危险分层主要依据患者当前临床状态，只要存在休克或者连续低血压即为高危 PE休克或者连续低血压是指收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg 并连续 15 分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无则为非高危 PE。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第70页胸痛的鉴别诊断与急诊急救第71页胸痛的鉴别诊断与急诊急救第72页 急性期治疗胸痛的鉴别诊断与急诊急救第73页普通支持治疗严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气改变，并给予主动呼吸与循环支持。对于急性PE，若血流动力学稳定

23、，在充分抗凝基础上，提议尽早下床活动胸痛的鉴别诊断与急诊急救第74页抗凝治疗胸痛的鉴别诊断与急诊急救第75页临床高度可疑急性PE，在等候诊疗结果过 程中，提议开始应用胃肠外抗凝治疗(UFH、LMWH、 磺达肝癸钠等)。肠外抗凝剂：普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠都有即刻抗凝作用。一旦确诊急性PE，假如没有抗凝禁忌，推荐尽早开启抗凝治疗。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第76页急性PE，初始抗凝推荐选取LMWH、UFH、 磺达肝癸钠、负荷量利伐沙班或阿哌沙班(直接Xa因子抑制剂)。急性PE，若选择华法林长久抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药品24 h内重合华法林，调整INR目标值为2.0-3.0，达标后停用

24、胃肠外抗凝。急性PE，若选取利伐沙班或阿哌沙班，在使用早期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药品最少5 d。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第77页抗凝治疗时程有明确可逆性危险原因急性PE，在3个月抗凝治疗后，如危险原因去除，提议停用抗凝治疗。危险原因连续存在PE，在3个月抗凝治疗后，提议继续抗凝治疗。特发性PE治疗3个月后，假如仍未发觉确切危险原因，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝.特发性PE治疗3个月后，如出血风险高， 提议依据临床情况，动态评定血栓复发与出血风险，再定是否继续。胸痛的鉴别诊断与急诊急救第78页偶然发觉或亚段PE处理无症状偶然发觉PE，若存在VTE进展危险原因或复发风险，提议给予最少3个月抗凝治疗， 推荐应用与急性PE相同方案。亚段PE，若存在相关临床症状，提议给予 最少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PE相同案。亚段PTE(无症状且无下肢近端DVT)，若 VTE复发风险低，提议临床观察；若VTE复发风险 高，提议给予最少3个月抗凝治疗，推荐应用与急