工程招标代理机构资格申请表

1、 PAGE 17工程招标标代理机机构资格格申请表表企业名称称：填表日期期：年年月日中华人民民共和国国建设部部制填 表 说 明明一、本表表适用于工工程招标标代理机机构设立立、升级级和复审审。二、本表表用计算机机打印，纸张应应为A44纸。三、本表表填列数数据均用用阿拉伯伯数字，除万元元、%保保留一位位小数外外，其余余均为整整数。四、表五五、表六六和表七七中的技技术经济济人员名名单，按按工程、经济、会计系系列顺序序填写，同系列列人员按按高、中中、初级级顺序填填写五、表五五、表六六、表七七、表八八、表九九及表十十栏目不不足者可可另附页页。六、兼营营工程招招标代理理业务的的单位，在表中中只填写写从事工工

2、程招标标代理工工作的人人员及机机构的基基本情况况。七、本表表所列栏栏目按有有关规定定需附证证明材料料者，资资格审查查时必须须携带，其中业业绩证明明文件包包括委托托合同，中标通通知书和和委托单单位评价价材料。企业法定定代表人人声明本人 （法定代表人） （身份证号）郑重声明：本企业此次填报的工程监理企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人签名： （公章）年 月 日一、工程程招标代代理机构构基本情情况机构名称称联

3、系电话话经济性质质成立时间间年月月营业执照照注册号号开户银行行及账号号银行注册资金金万元详细地址址省（自治区区、直辖辖市）地区区（市、州、盟盟）县（区区、市、旗）街（路、道道、巷、乡、镇镇）号（村村）邮编法定代表表人是否本单单位专职职人员是学历电话技术经济济负责人是否本单单位专职职人员是职称或执执业注册册资格从事工程程管理年年限年财务负责责人是否本单单位专职职人员是学历电话具有中级级以上职职称或者者相应执业业注册资资格人员员 人其中具有有造价工工程师执业资资格人员员 人人营业范围主营：（以营业业执照为为准）兼营：（以营业业执照为为准）资金及经经营情况况资产总额额： 万万元资本金： 流动资金金：

4、 所有者权权益：万万元法人资本本金：所得税： 负债总额额： 个人资本本金：净利润：资产负债债率：营业盈余余： 资本收益益率：近三年内内经营情况况近三年内内代理招标的工工程累 万元元计中标金金额：近三年内内代理中中标金额额30000万元元以上工工程个（甲甲级填写写）近三年内内代理中中标金额额10000万元元-330000万元的的工程个（乙级填填写）近一年内内经营情况况近一年内内代理招标的工工程累 万元计中标金金额：近一年内内代理中中标金额10000万元元以上、 个30000万元以以下的工工程：二、甲级级资格机机构近三三年内（暂定资资格为近近一年）承担过的的主要代代理项目目序号工 程程名 称称委托

5、单位位招标代理理内容及及代理起止日期期招标代理理工程中中标金额额（万元元）中标通知知书编号号委托单位位联系人和电电话委托人评评价意见1年月日2年月日3年月日4年月日5年月日6年月日7年月日8年月日9年月日10年月日1112131415注：1、“工程名名称”一栏与与中标通通知书中中工程名名称一致致；2、“委托单单位”与委托托合同中中委托单单位的公公章一致致；3、“招标代代理内容容及代理理起止日日期”与委托托合同中中载明的的内容一一致；44、“招标代代理中标标金额”和“中标通通知书编编号”与中标标通知书书中载明明的内容容一致；5、“委托单单位联系系人电话话”和“评价人人意见”一栏与与业主评评价意见

6、见中载明明的内容容一致。6、附附件材料料中每项项业绩的的证明材材料排放放顺序同同本表。三、招标标代理机机构法定定代表人人简况姓名性别出生年月月年月日照片职务职称文化程度度何时何校校何专业业毕业年月毕毕业于学学校专业工程管理理资历年传真区号及电电话手机工作简历何年何月月至何年年何月在何单位位从事何何工作及及任何职职务年月月至年年月单位位工作任任职务务年月月至年月单位位工作任任职务务年月月至年月单位位工作任任职务务年月月至年月单位位工作任任职务务年月月至年月单位位工作任任职务务身份证复印件本人签字字：年月日四、招标标代理机机构技术术经济负负责人简简况姓名性别出生年月月年月日照片职务职称文化程度度何

7、时何校校何专业业毕业年月毕毕业于学校校专业业工程管理理资历年年传真区号及电电话手机工作简历何年何月月至何年年何月在何单位位从事何何工作及及任何职职务年月月至年年月单位位工作任任职务务年月月至年月单位位工作任任职务务年月月至年月单位位工作任任职务务年月月至年月单位位工作任任职务务年月月至年月单位位工作任任职务务身份证复印件本人签字字：年年月日五、工程程招标代代理机构构中级以以上专业业技术职职称或者相应应执业注注册资格格专职人人员名单单序号姓名出生年月月是否离退退休学历身份证号号码专业职称或执执业注册册资格证证书号何时毕业业于何校1年月月是或否专业业证书号：年毕业业于2年月月是或否专业业证书号：年

8、毕业业于3年月月是或否专业业证书号：年毕业业于4年月月是或否专业业证书号：年毕业业于5年月月是或否专业业证书号：年毕业业于6年月月是或否专业业证书号：年毕业业于7年月月是或否专业业证书号：年毕业业于8年月月是或否专业业证书号：年毕业业于9年月月是或否专业业证书号：年毕业业于10年月月是或否专业业证书号：年毕业业于11年月月是或否专业业证书号：年毕业业于121314151617181920212223注册：11.按照照法定代代表人、技术经经济负责责人、财财务负责责人、造造价工程程师和其其他专职职人员的的顺序依依次填写写,其他他专职人人员按本本表填表表说明六六的要求求填写；2.附件件资料中中专职人

9、人员的证证明材料料的排放放顺序同同本表。六、工程程招标代代理机构构外聘中中级以上上专业技技术职称称或者相应应执业注注册资格格人员名名单序号姓名学历职称或执执业注册册资格证证书号身份证号号 码码是否离退退休是 否兼兼 职原工作单单位1证书号：是或否是或否2证书号：是或否是或否3证书号：是或否是或否4证书号：是或否是或否5证书号：是或否是或否6证书号：是或否是或否7证书号：是或否是或否8证书号：是或否是或否9证书号：是或否是或否10证书号：是或否是或否11证书号：是或否是或否12证书号：是或否是或否13证书号：是或否是或否14证书号：是或否是或否15证书号：是或否是或否16171819七、技术术经

10、济专专家库编号姓名工作单位位职称或执执业注册册资格证证书号专业及突突出业绩绩联系区号号及电话话是否退休休1证书号：是或否2证书号：是或否3证书号：是或否4证书号：是或否5证书号：是或否6证书号：是或否7证书号：是或否8证书号：是或否9证书号：是或否10证书号：是或否11证书号：是或否12证书号：是或否13证书号：是或否14证书号：是或否15证书号：是或否八、工程程招标代代理机构构营业场场所、设设施办公条件件和管理理规章制制度的情情况九、工程程招标代代理机构构简历十、工程程招标代代理机构构内部职职能结构构情况（用框图图表示）十一、申申请审查查审批意意见工程招标标代理机机构申请请县级建设设行政主主

11、管部门门审查意意见 申请请工程招招标代理理机构甲 (级)资资格承担工程程招标工工程范围围：。 （章章）年年月日该单位申申报资料料已经审审查核实实，同意意其申报报为工程程招标代代理机构构 (级级)资格格。承担工程程招标代代理工程程范围领导签签字：（公章）审查时间间 年 月 日地区级建建设行业业主管部部门审查查意见省级建设设行政主主管部门门审批(审查)意见该单位申申报资料料已经审审查核实实，同意意其申报报为工程程招标代代理机构构 (级)资格。承担工程程招标代代理工程程范围领导签签字：（公章）审查时间间 年年月月日日该单位申申报资料料已经审审查核实实，同意意申报(核准)为工程程招标代代理机构构 (级

12、)资格。承担工程程招标代代理工程程范围领导签字字：（公公章）审查时间间 年年月月日日十二、建建设部认认定或认认可意见见该单位申申报资料料已经审审查核实实，同意意其为工工程招标标代理机机构 (级级)资格格。领导签签字 (章章)年年 月日日批准文号号工程招标标代理机机构申请请甲级资资质提交交的材料料目录（一）工程招招标代理理机构资资格申请请表（样式见见建建200001173号号文附件件1）及及其Woord电电子文档档；（二）附附件资料料，包括括：1、企业业原资质质证书正正、副本本（含变变更记录录）复印印件；2、企业业法人营营业执照照正、副副本或者者合伙企企业营业业执照复复印件；3、企业业章程或或者

13、合伙伙人协议议复印件件；4、验资资报告（含所有有附件）复印件件；5、主要要办公设设备清单单和办公公场所的的产权证证书或者者一年以以上办公公场所房房屋租赁赁合同复复印件；6、具有有工程建建设类执执业资格格或者中中级以上上专业技技术职称称的专职职人员不不少于220人，并不得得超过法法定退休休年龄。专职人人员应当当提供以以下资料料复印件件：（1）法法定代表表人或者者合伙企企业执行行人的身身份证和和任职文文件；（2）技技术经济济负责人人的任职职文件、身份证证、职称称证书或或者工程程建设类类执业注注册资格格证书、社会保保险证明明、聘用用证明或或者劳动动合同；（3）财财务负责责人的任任职文件件、身份份证、

14、职职称证书书、社会会保险证证明、聘聘用证明明或者劳劳动合同同；（4）造造价工程程师不少少于2人人，应提提供身份份证、在在本企业业的注册册证书（含变更更记录及及续期记记录）、社会保保险证明明、聘用用证明或或者劳动动合同；（5）除除上述（1）至至（4）人员外外，其他他专职人人员应提提供身份份证、工工程建设设类中级级（含中中级）职职称证书书或者在在本企业业的执业业注册资资格证书书、社会会保险证证明、聘聘用证明明或者劳劳动合同同。注：社会会保险证证明是指指社会保保险基金金管理部部门颁发发的资格格有效期期内（甲甲和乙级级为近三三年，下下同）社社会养老老保险手手册或者者出具的的参加社社会保险险缴费人人员名单单和缴费费单据；聘用证明明是指国国家许可可的人事事管理部部门出具具的企业业人事档档案存档档人员名名单。7、工工程招标标代理机机构资格格申请表表表二二中所列列的资质质有效期期内招标标代理业业绩的证证明材料料，每项项业绩的的证明材材料均应应当包括括委托代代理合同同、中标标通知书书和业主主评价意意见，三三项材料料缺一不不可。注：暂定定级或者者乙级晋晋升甲级级工程招招标代理理机构资资格的，其业绩绩应当满满足：近近三年内内代理招招标的工工程累计计金额在在8亿元元以上（以中标标通知书书为依据据），且且每项招招