新入院病人护理程课件

1、护理程序运用三院内科 陶长红一、护理评估床边收集资料时，与患者交流的语言要亲切、柔和、通俗易懂且体现人文关怀，如：“您好，我是您的责任护士*，您住院期间的护理工作由我负责，为了给您提供更优质的护理服务，我现在需要了解一些您的情况并要为您全身检查，需要您的配合，请问您现在方便吗？”“我现在先扶您去卫生间，待会检查时需要排空小便的”（一）一般资料在询问病情过程中只要患者阳性的回答，就应该询问具体情况，例如患者说有过高血压病史，就要追问“那您高血压有多少年了？最高达多少，有没有服降压药，以后有没有定期量血压.”提问：高血压的诊断标准、血糖正常值（三）心理与社会状态住院顾虑：有无家属看望，有无经济顾虑

2、对住院的心理反应：是否担心疾病预后。社交能力：（四）护理体检体格检查前若是冬季应调高室温，如果为女患者查体要清理男陪客或屏风遮挡并应关心患者：“您累了吗，需要休息一会吗？那还好，我们开始检查了。”考核点：体检顺序、手法、各系统是否查全面，体检过程中是否有尊重爱护病人、保护隐私，部分阳性检查与病情是否一致提问体检相关内容：如心脏五个瓣膜听诊区、正常肠鸣音次数、腹部叩诊移动性浊音代表意义.分析护理问题及护理目标与措施根据所收集的资料进行分析，按首优、中优和次优的顺序提出护理问题，给出护理措施。提问：氧疗方式、氧浓度换算；部分药物的作用、副作用、注意事项操作考核：病人身上所具有的治疗护理，如静脉输液

3、、吸氧、心电监护、输液泵的使用、生命体征测量.病例病史摘要患者王兴旺，男，76岁，因“突发胸痛两小时”于2010年04月26日08时22分 平车入院。患者2010年4月26日晨约六点多钟起床前突然出现胸痛不适，主要位于心前区及胸骨后，呈持续性压迫样，伴有濒死感，并向后背部放射，大汗淋漓，立即含服“速效救心丸10粒，未见好转，遂由家人送至急诊，急查心电图示急性心肌梗死，故收住院进一步诊治。处理：立即予以心电监测、吸氧，告病危、特护，查血凝、血常规正常，故予以阿替普酶溶栓、单硝酸异酸梨酯扩血管，参麦营养心肌、奥美拉唑保护胃粘膜等治疗，密切监测生命特征和病情。 生活及自理程度：1、生活习惯饮食习惯：

4、睡眠：排泄情况：大小便正常。嗜好：无吸烟、饮酒等不良嗜好。健康意识：很少体检、不注重保养。2、自理程度：平时完全自理，目前病情需要绝对卧床休息，不能自理。（四）护理体检：生命体征：T 36.3 P 62次/分，R 19次/分，BP 90/58mmHg。意识状态：神志清楚。面容与表情：痛苦貌，紧张、恐惧发育：正常，体型呈正力型，卧床，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大头颅及五官无异常。颈部：对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓：无畸形，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。呼吸运动、语颤两侧对称、正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，

5、未及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.3cm，搏动范围直径约1.5cm。叩诊心脏相对浊音界不大，心率62次/分，心律齐，心音低弱，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。腹部：平坦，触软，无压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门及生殖器：未查及异常。四肢、脊柱无畸形，活动自如。双下肢无浮肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。分析护理问题及护理目标与措施： 疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。护理目标：两小时内患者诉胸痛缓解或消失护理措施：1患者绝对卧床休息，提供一切生活护理，协助患者床上进食

6、、排便、洗漱。2.吸氧 立即予以4-6L/min氧气吸入，患者前13天应持续吸氧，提高血氧饱和度和氧分压，以增加心肌氧的供应。3.药物（1） 遵医嘱予以吗啡或哌替啶止痛；（2）予以硝酸甘油或硝酸异山梨酯扩张冠状血管，以增加心肌供血；（3）遵医嘱予以溶栓药物以再通栓塞的血管。4.观察药物疗效和不良反应，及时询问患者疼痛程度、持续时间及伴随症状情况，并注意观察有无呼吸抑制、心率加快等情况，及时监测血压变化，观察有无皮肤、粘膜及内出血情况。5.专人护理，守护在患者身边，安慰和安抚患者，告诉患者治疗情况，分散患者对疼痛的注意力。恐惧：与胸痛、濒死感及处于监护环境有关护理目标：患者主动表达自己感受，心理

7、需求得到满足，表情镇静、放松，配合治疗护理护理措施：1.心理护理 鼓励患者表达自己的感受，对患者的恐惧表示理解，患者剧烈胸痛时护理人员尽量守护在患者身边，关心患者，经常给予患者减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住患者的手等。2.及时为患者解除痛苦，以增加其安全感和舒适感。3.尽快地使患者熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备，减低各种报警音，减少不良环境的刺激。4.告诉患者由经验丰富、责任心强的医护人员和先进的救治方法，并介绍治疗成功的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。5.医护人员在抢救、 护理工作中应从容、镇定，有条不紊，避免紧张、忙乱。 心输出量减少：与心肌梗死有关护理目标：一周内患者心输

8、出量增加，表现为血压、心率稳定，末梢温暖。护理措施：1.连续动态监测生命特征，观察血压、心率和尿量的变化。2.尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素，控制水钠摄入量和输液速度，并准确记录24小时出入量。3.遵医嘱使用血管活性药物严格控制滴速，并注意观察输液局部，防止药液外渗。护理评价：2010-05-03 患者心输出量增加，血压、心率稳定，末梢温暖。活动无耐力：与心肌氧的供需失衡有关护理目标 患者能够遵循休息与活动需求，活动耐力增加。护理措施：1.卧床休息 告诉患者疾病早期绝对卧床休息可以减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，限制或缩小梗死范围，有利于心功能的恢复。2.病情稳定，一般一周后可指导

9、患者逐渐活动，以促进侧枝循环建立，提高活动耐力。活动量要遵循循序渐进的原则：第一周1-3天要绝对卧床休息，第四天可以坐位，活动四肢关节；第二周开始可以从床边站立到室内缓步行走；第三周可以室外走廊散步；第四周根据病情和对活动的反应，逐渐增加活动量和活动持续时间，逐步过渡到生活完全自理。活动量以不出现胸闷不适、心率比安静时增加20次/分以内为宜。3.为患者提供安静、安全、整洁舒适的住院环境，保证患者充分休息和充足的睡眠，以利于体力恢复和心肌修复。生活自理缺陷：与心肌梗死需要绝对卧床休息有关。护理目标：患者卧床期间生活需要得到满足，三周后恢复到原来日常生活自理水平护理措施：1.评估患者自理能力：患者因病情需要绝对卧床休息，暂不能生活自理。2.患者急性期绝对卧床休息，提供一切生活护理，为患者床上进食、洗漱，保持皮肤、口腔清洁，及时清理大小便，保持床单元整洁。3.将呼叫器等患者经常使用的物品放在患者易拿取的地方，以减少患者寻找物品时的体力消耗。4.第二周开始指导患者逐渐增加活动，在患者活动耐力范围内从事部分自理生活，以增加患者自我价值感，如床上坐起，自主床上洗漱、进食，床边站立逐渐过渡到室内行走、入厕等。护