维生素与危重症

1、维生素与危重症维生素与危重症第1页重症营养关注热点维生素与危重症第2页何为“维生素”？维生素是维持人体正常生理功效所必需一类低分子有机化合物，在人体内不能合成或合成微量，必须由食物提供。维生素不组成机体组成成份，非供能物质。维生素对生命发育、调整人体物质代谢、维持正常生理功效、防治疾病发挥主要作用。维生素制剂临床应用教授共识，中华外科杂志，53（7）维生素与危重症第3页何为“维生素”？ 维生素与危重症第4页维生素维生素A、维生素D、维生素E、维生素K等 B族维生素维生素C 脂溶性维生素水溶性维生素包含分类维生素分类维生素与危重症第5页6 脂溶性维生素 水溶性维生素 A D E K B C溶于脂

2、肪有机溶剂 溶于水有前体或前维生素 普通无前体需脂性环境和胆盐帮助才吸收 易吸收吸收入淋巴系统 吸收入血液主要贮存于肝脏中 体内没有非功效性 单纯储存形式摄取过多时引发中毒， 摄取过多从尿中排出摄取过少，迟缓出现缺乏 摄取过少时，快速出现缺乏 维生素分类维生素与危重症第6页维生素缺乏与疾病维生素制剂临床应用教授共识，中华外科杂志，53（7）维生素与危重症第7页维生素与危重症危重症患者代谢改变使体内儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素等大量合成和分泌，造成参加激素合成VitB2、VitB5、VitC大量消耗；氧自由基大量消耗抗氧化Vitamin（E、C、A、B2、B3）ICU患者普遍缺乏Vitamin

3、（B、D）凝血-纤溶系统激发消耗合成凝血因子所需VitK烧伤患者因皮肤屏障功效丧失、大量渗液，急性应激、感染等高代谢状态造成Vitamins消耗增加肝功效障碍、肠道吸收不良等轻易发生Vitamins缺乏。维生素制剂临床应用教授共识，中华外科杂志，53（7）维生素与危重症第8页危重症代谢紊乱代谢平衡紊乱在危重病中是普遍存在。宏量营养素和微量营养素经过其基因调控作用，是代谢产物产生主要环境调整因子。研究表明：脂肪酸、脂类和色氨酸代谢物路径改变是常见，并与疾病状态和结果相关。Curr Opin Clin Nutr Metab Care , 21:121 125维生素与危重症第9页危重症代谢紊乱Cur

4、r Opin Clin Nutr Metab Care , 21:121 125代谢组学和其它组学技术提供了研究营养缺乏和营养管理新方法。 对营养情况和营养缺乏研究有利于认识危重疾病代谢平衡失调普遍性。维生素与危重症第10页危重症代谢紊乱维生素D状态与早期严重危重疾病代谢差异相关。参加氧化还原和免疫调整谷胱甘肽和谷氨酸代谢，与维生素D状态显著改变相关。Critical Care ，21:193维生素与危重症第11页维生素与危重症当代营养支持理念：满足患者蛋白质、能量供给、微量营养素（Vitamin是、微量元素）等全方位人体需求。不添加微量营养素营养支持不能称之为营养支持治疗维生素与危重症第12

5、页指南解读维生素与危重症第13页指南解读维生素与危重症第14页维生素补充维生素与危重症第15页维生素补充维生素与危重症第16页维生素补充Asia Pac J Clin Nutr ;25(3):636PN中维生素补充受制剂化学稳定性限制，临床常需要依据不一样治疗需求，添加不一样市售维生素制剂。维生素与危重症第17页维生素补充维生素与危重症第18页维生素补充维生素与危重症第19页再喂养综合症（Refeeding Syndrome）RS是机体在长久营养不良或危重症状态下，重新摄入营养物质后，出现以血液电解质紊乱（低K、低P、低Mg）、维生素缺乏和水钠潴留为特征一组综合症维生素与危重症第20页再喂养综

6、合症（Refeeding Syndrome）维生素与危重症第21页再喂养综合症（Refeeding Syndrome）维生素与危重症第22页再喂养综合症（Refeeding Syndrome）危重患者开启PN时需使用各种维生素制剂；重度营养风险患者开始营养支持前，需经验性补充各种维生素；营养治疗全程应按2倍参考摄入量补充Vitamins;VitB1 200-300mg,IV Qd；或口服至第3天。维生素与危重症第23页维生素新研究有新证据表明EN中使用VitC、B1等抗氧化维生素主要作用。抗氧化剂对氧化应激增强危重病中起主要作用。VitC是一个主要抗氧化剂。在创伤、缺血/再灌注和脓毒症模型中，

7、大剂量VitC减轻氧化应激和炎症，并恢复内皮和器官功效，但需要更多研究证实。体外生命支持（ECLS）造成内源性和外源性微量营养素和宏量营养素丢失，需考虑补充。Curr Opin Crit Care ,24维生素与危重症第24页维生素与脓毒症当代ICU营养治疗和研究工作重点应强调认识到营养需求在脓毒症病程中改变，因为分解代谢依然存在，而且这种高代谢经常连续数月至数年。Crit Care Clin ,34(1):107-125维生素与危重症第25页维生素与脓毒症维生素与危重症第26页维生素与脓毒症维生素与危重症第27页维生素与脓毒症维生素与危重症第28页维生素与脓毒症氧化应激是SIRS调整因子，在

8、脓毒症中升高。VitC缺乏与危重患者发病率增加相关。VitC是合成多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺辅助因子，在限制氧化应激和维持内皮完整性中起着主要作用。临床研究中评定VitC给药，则需要仔细监测不良反应（草酸钙肾病）。在推荐VitC做为治疗脓毒症治疗常规方法之前，需要随机对照试验。Curr Opin Anesthesiol ,30维生素与危重症第29页维生素与脓毒症维生素与危重症第30页维生素新研究维生素与危重症第31页维生素新研究VitB1、C、D在危重患者需求比健康人高在维生素耗竭患者临床疗效更大从基因组学、代谢组学等新方法更加好了解微量营养素在危重病作用对有强烈氧化应激不一样高危患者实

9、施不一样治疗方案实用随机试验时机已经成熟。维生素与危重症第32页维生素研究热点研究：大剂量VitC输出对外科脓毒症休克病人中血管升压药品使用剂量影响方法：28例外科脓毒症休克患者分试验组和对照组，试验组使用VitC 25mg/Kg，Q6h，72h观察血管升压药品用量和连续时间。VitC缺乏定义：在呼吸系统感染和脓毒症患者中血清VitC 23 mol/L 。Journal of Research in Pharmacy Practice,5(2):94维生素与危重症第33页维生素研究热点大剂量VitC对外科脓毒症休克患者血管升压药使用剂量和时间要求显著降低。作用机制：抗氧化、抗炎、NO合酶抑制、

10、逆转血管对血管升压素低反应性、增加儿茶酚胺和皮质醇合成、改进血管内膜完整性及通透性。维生素与危重症第34页维生素研究热点随机对照研究,24名内科脓毒症患者分组：低剂量组（VitC 50mg/kg/24h/4d，n=8） 高剂量组（VitC 200mg/kg/24h/4d，n=8） 对照组 （n=8）Translational Medicine ,12:32维生素与危重症第35页维生素研究热点静脉输注VitC是安全，耐受性良好。VitC可能会主动影响多器官衰竭程度，显著降低炎症和血管内皮损伤生物标志物。维生素与危重症第36页维生素研究热点Chest ,151(6):1229-1238回顾性前后对

11、照研究（脓毒症+感染性休克）试验组（47例）：VitC 1.5g ivgtt Q6h，4d或转出ICU VitB1 200mg ivgtt Q12h，4d或转出ICU 氢化可松 50mg ivgtt Q6h，7d或转出ICU结论：显著降低脓毒症及感染性休克死亡率（4/47 & 19/47） 有效预防MODS、AKI等 维生素与危重症第37页维生素研究热点维生素与危重症第38页维生素研究热点VitC、VitB1、氢化可松能起到协同、叠加作用：减轻氧化应激和炎症、预防血管扩张、保持血管内皮功效、维持血压；刺激促炎介质产生； 合成儿茶酚胺需要；增加血管升压药敏感性维生素C辅助恢复糖皮质激素功效维生素与危重症第39页争议Even though the theory behind it was solid, the treatment didnt work.维生素与危重症第40页争议Marik“维生素鸡尾酒疗法