ata甲亢指南解读

1、ata甲亢指南解读ata甲亢指南解读第1页2过去二十年，美国共公布了4版甲亢/甲状腺毒症相关指南1. Singer PA, et al.JAMA. 1995 Mar 8;273(10):808-12.; 2. Baskin HJ, et al. Endocr Pract. Nov;8(6):457-469.; 3. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 4. Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.ATA=美国甲状腺学会; AACE=美国临床内分泌医师协会甲亢和甲减患者诊疗指南1ATA甲亢和甲

2、减评定和诊疗临床实践指南2AACE甲状腺功效亢进症和其它原因引发甲状腺毒症诊疗指南3ATA & AACE1995甲状腺功效亢进和其它原因造成甲状腺毒症诊疗和管理指南4ATA.依据最新循证医学证据，定时更新临床指南，对规范甲亢诊疗及甲亢患者临床实践含有很大指导意义ata甲亢指南解读第2页3与版指南相比，新版指南增加了推荐及证据数量 ATA & AACE ATA1. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.推荐数量引用参考文件版1版2100个358个124

3、个678个ata甲亢指南解读第3页4版指南提出以患者为中心最正确诊治策略关键理念 “一旦诊疗确立，负责治疗医生和患者应该就每一个治疗选择进行开诚布公讨论，包含治疗方法是否轻易取得、获益、疾病恢复速度、缺点、可能副作用，以及治疗花费。 基于这些详细分析和讨论，医生依据最正确临床判断做出推荐，患者结合个人价值观和喜好，做出最终决定。” Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.ata甲亢指南解读第4页5主要内容以患者为中心最正确诊治策略Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.疾病评定治疗方案选择ata

4、甲亢指南解读第5页6全方面评定GD严重程度Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.FT3=游离三碘甲腺原氨酸; FT4=游离甲状腺激素对全部已发觉或怀疑甲亢患者均应进行系统全方面问诊和体格检验甲亢症状严重程度并不与FT3和FT4存在很强关联性，反而与年纪成负相关心脏评定可能必要，尤其对年长患者，包含：超声心动心电图24小时动态心电图或心肌灌注方面检验甲状腺肿大程度、阻塞症状及Graves眼病严重程度可与甲亢程度及症状不符ata甲亢指南解读第6页7生化学评定TSH0.01mU/LT3型甲亢：血清T3 而TT4和FT4正常，常在疾病早期临床型甲亢：

5、TT3、FT3和FT4升高，甲亢表现显著亚临床型甲亢：T3、T4正常，可有或无甲亢表现TSH 正常甲功正常高甲状腺激素血症：TBG功效紊乱造成血清TT4 (通常TT3 ， TBG )而 无甲亢表现影响T4向T3转化药品或情况，如胺碘酮、高剂量心得安、极高海拔、滥用安非他明等TSH 正常或升高FT4 时需深入排除“甲功正常高甲状腺激素血症”后，需考虑TSH介导甲亢，如垂体瘤甲状腺激素抵抗：编码甲状腺激素受体基因突变，造成垂体及周围组织对甲状腺激素抵抗或不敏感(通常FT4 , TT3 )Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.TSH=促甲状腺激素;

6、 T3=三碘甲腺原氨酸; FT4=游离甲状腺激素; TT4=总甲状腺激素; TT3=总三碘甲腺原氨酸; TBG=甲状腺结合球蛋白初筛：测血清TSH水平怀疑甲亢初筛：测血清TSH+FT4+TT3高度怀疑甲亢ata甲亢指南解读第7页8基于当前研究显示，TRAb检测方法敏感性和特异性可分别到达97%和99%敏感性 (95%置信区间)特异性 (95%置信区间)敏感性特异性TRAb第3代手工检测TRAb第3代自动检测Tozzoli R,et al. Autoimmun Rev, ,12:107113.意大利一项荟萃分析，利用MEDLINE数据库，纳入1990至年关于GD患者TRAb测定相关文件，评定TR

7、Ab第3代免疫测定法在GD诊疗中敏感性和特异性。ata甲亢指南解读第8页9TRAb应用使GD诊疗成本降低47%，平均诊疗时间增快46%GD诊疗直接总成本GD误诊总成本GD诊疗支付总成本（直接成本+误诊成本）诊疗平均时间每10万试验者成本（USS）每10万试验者成本（USS）每10万试验者成本（USS）TSI检测应用（%）TSI检测应用（%）TSI检测应用（%）TSI检测应用（%）Average Time to Diagnosis Per Patient (Weeks)Amy McKee, et al. Am J Manag Care. , 18:e114.GD=Graves病；TSI：促甲状腺

8、激素免疫球蛋白美国一项研究，建立以证据为基础经济学模式，评定TSI（TRAb）应用在GD诊疗中成本，及对诊疗时间影响ata甲亢指南解读第9页10由此，TRAb检测在疾病评定中应用得到扩展用于支持Graves病诊疗评定ATD治疗是否需要停药 评定胎儿/新生儿Graves病甲亢风险Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421ata甲亢指南解读第10页11版指南新增TRAb测定用于病因诊疗 ATA指南提议对可能患GD人群(对称性甲状腺肿大、中重度甲亢或新发眼病)开始便行TRAb测定，更划算、方便，同时还可防止放射性碘暴露。 愈加依赖抗体试验1. Bahn

9、RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.TRAb=促甲状腺受体抗体; TMNG=毒性多结节性甲状腺肿; TA=毒性腺瘤; GD=Graves病 ATA1当有甲状腺毒症临床表现，但不能诊疗为GD者，应该进行以下检验放射性碘摄取率当有甲状腺结节性疾病时，应该加做甲状腺核素显像 ATA2假如依据临床表现和生化学检验结果不足以诊疗GD，则应该考虑做以下诊疗性检验TRAb测定放射性碘摄取率超声测定甲状腺血流当临床表现提醒为毒性腺瘤或毒性结节性甲状腺肿时，应行123I or

10、 99mTc核素显像ata甲亢指南解读第11页12版指南强烈提议TRAb作为患者是否停药预测指标TRAb经治疗12-18月后转阴、甲状腺功效恢复能够考虑停药继续ATD治疗或调整为放射碘治疗、甲状腺切除术1. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.TRAb=促甲状腺素受体抗体 ATA1推荐20: 提议停用抗甲状腺药品前复查TRAb水平，以预测患者是否能够停药，且水平正常提醒缓解几率更高。(弱推荐 低质量证据) ATA2推荐21:提议停用抗甲状腺药品前复

11、查TRAb水平，以预测患者是否能够停药，且水平正常提醒缓解几率更高。(强烈推荐 低质量证据)TRAb连续阳性ata甲亢指南解读第12页13研究显示，停药时TRAb水平与甲亢复发相关GD患者MMI停药后结局MMI停药时血清TRAb值（UI/L）甲亢复发时间（周）MMI停药时血清TRAb值（UI/I）r=0.38; p0.03Carella C, et al. Thyroid, , 16:295302.意大利一项研究，回顾性分析58例接收MMI治疗GD患者，评定18个月治疗停药后TRAb水平与预后关系。结果显示甲亢复发发生率及甲亢复发时间均与停药时TRAb水平相关ata甲亢指南解读第13页14TR

12、Ab阴性患者，停药后复发率更低Laurberg P et al. Eur J Endocrinol ;158:69-75应用18个月抗甲状腺药品治疗后复发率(月)*0两组相比*p35岁)，在适当初机予左甲状腺素钠以维持甲功正常。抗甲状腺药品治疗在18个月后停用。从治疗起始前到治疗5年后监测血清TRAb水平，评定不一样治疗方法对TRAb影响。甲亢复发组与甲功正常组在药品治疗18个月中TRAb改变#指125I标识TSH 结合抑制百分比ata甲亢指南解读第14页15版指南强烈提议应重视GD患者妊娠期TRAb监测1. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646

13、.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.; 3. Polak M, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, , 18:289302.; 4.Donnelly MA,et al. Obstet Gynecol, , 125:10591062.有研究显示胎儿甲状腺在12周开始分泌甲状腺激素，在20周时甲状腺TSH受体开始对TSH受体抗体有反应3。而另一个病例报道，发觉胎儿早在18周即可因为母体TRAb存在而出现GD4。 ATA1推荐75：在孕前使用放射碘或甲状腺切除术治疗Graves病，需

14、在妊娠22-26周或早孕期开始并在妊娠22-26周再次使用敏感方法监测TRAb水平。(强烈推荐 低质量证据)推荐76：妊娠期诊疗Graves病患者需在诊疗时使用敏感方法测定TRAb水平，假如水平升高，需在妊娠22-26周时重复测量。(强烈推荐 低质量证据)推荐77：妊娠22-26周时测定TRAb水平应用于指导新生儿监测。(强烈推荐 低质量证据) ATA2推荐93：即使妊娠前接收RAI消融和外科手术Graves患者，仍提议在妊娠早期行抗体测定。假如阳性，应在妊娠18-22周重复测定。(强烈推荐 低质量证据)推荐94：妊娠前接收ATDs治疗者，一旦妊娠或者妊娠期间出现GD应马上检测TRAb水平。假

15、如阳性，应在妊娠18-22周复查。(强烈推荐 低质量证据)推荐95：在妊娠18-22周TRAb仍阳性者，应在妊娠晚期(30-34周)复测TRAb水平，用于指导新生儿监测。(强烈推荐 低质量证据)ata甲亢指南解读第15页16主要内容以患者为中心最正确诊治策略Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.疾病评定治疗方案选择ata甲亢指南解读第16页17加强与GD患者沟通以更加好选择个体化治疗方案Brito JP et al. Thyroid 25 (11):1191, 美国Juan P. Brito等发表一项研究，纳入68例GD患者，其中37例患者分

16、入传统医疗组(UC组)，31例患者进入GD治疗决议工具组(GD Choice)，两组基线情况相同，治疗讨论时长相同，在他们就诊时取得治疗选择方面知识相同，除此之外，GD治疗决议组组了解更多关于GD治疗方面各种考虑、治疗相关并发症、治疗方案对患者影响等信息。评定两组对患者临床治疗决议参加和医生对治疗决议分享影响。从上图可知，与传统医疗组比，GD治疗决议组更多获取到关于手术永久性瘢痕、术后何时症状可消失、手术后声嘶可能性、治疗花费等信息。终生需要甲状腺激素替换治疗抗甲状腺药品治疗实施抗甲状腺药品治疗化验血监测频率手术永久性瘢痕什么时候症状能够消失放射性碘治疗接触避孕办法手术后声嘶可能性治疗花费放射

17、性碘治疗对生育能力影响了解问题患者百分比 (%)p=0.07p=0.1p=0.1p=0.08p=0.04p=0.02p=0.07p=0.01p=0.01ata甲亢指南解读第17页18依据患者不一样临床特点选择不一样治疗方案=优选治疗；=可接收治疗；！=慎重使用；-=非一线治疗但依据详细临床情况可接收治疗；X=禁忌a 妊娠6个月内；b 依据GO活动程度及其它风险原因确定临床表现ATDRAI手术妊娠a/!X/!合并症会增加手术风险和/或缩短预期寿命X非活动性GO活动性GOb肝病!对ATDs有严重不良反应X既往有颈部手术或外部放射治疗!缺乏有经验外科手术医生!缓解可能性较大(尤其是女性,症状较轻,甲

18、状腺肿较轻,TRAb阴性或滴度较低)伴有周期性麻痹患有右肺动脉高压或充血性心力衰竭!含有合并症老年人!确诊或疑诊甲状腺恶性疾病-X一个较大甲状腺结节-同时存在甲状旁腺功效亢进需要手术-Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421ata甲亢指南解读第18页19ATD为主3日本欧洲拉丁美洲美国GD患者随机分配至以上任一个治疗后在长久生活质量方面是等同4甲亢治疗方案选择含有地域特点1. Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.; 2. Burch HB, et al. J Clin Endocrinol M

19、etab. ; 97:4549-58.;3. Wartofsky L, et al. Thyroid. 1991;1(2):129-35.; 4. Abraham-Nordling M, et al. Thyroid. ; 15(11):1279-86.ATD=抗甲状腺药品; GD=Graves病; RAI=放射性碘美国医生最常选择放射碘治疗，但近几年有下降趋势，而ATD治疗有上升趋势1研究显示放射碘治疗由20年前69%下降为59.7%2RAI作为初始治疗百分比ata甲亢指南解读第19页20 以患者为中心，不一样甲亢治疗方案评价Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(1

20、0):1343-421需频繁监测甲功ATD潜在副作用疾病复发可能优势不足非破坏性治疗药源性甲减可逆可防止手术风险和辐射暴露手术治疗ATDs治疗RAI=放射性碘; ATDs=抗甲状腺药品; TH=甲状腺激素RAI治疗ata甲亢指南解读第20页21ATDs适应证与禁忌1. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.TRAb=促甲状腺受体抗体版1版2缓解可能性较大(尤其轻症，轻度甲状腺肿大，TRAb阴性或低滴度女患者)妊娠期伴增加手术风险疾病老年或预期寿命较短

21、者居住养老院等护理条件有限地方，不能确保碘辐射安全颈部曾接收手术或经受过外照射缺乏诊治经验和技术丰富甲状腺外科医生中到重度活动性Graves眼病需快速抵达生物学疾病控制ATDs治疗适应证禁忌：已知既往对ATDs有严重不良反应版ata甲亢指南解读第21页22ATD治疗每一个Graves病患者均应使用MMI进行治疗。除了在妊娠早期、甲亢危象、对MMI治疗不敏感同时又拒绝RAI或手术治疗患者推荐选取PTU外。强烈推荐版指南强化了甲巯咪唑用于治疗GD推荐Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.ATD=抗甲状腺药品; RAI=放射性碘; GD=Grave

22、s病; MMI=甲巯咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶ata甲亢指南解读第22页23版指南推荐ATD治疗GD剂量，并需结合患者详细情况而定PTU作用时间较短，依据甲亢严重程度，常需天天2到3次给药起始剂量：50-150mg/次 3次/天减量至：50mg/次 2-3次/天临床症状和甲功恢复正常后Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.PTU=丙硫氧嘧啶; MMI=甲巯咪唑; FT4=游离甲状腺激素初始MMI治疗，依据FT4水平决定起始剂量：初始剂量：5-10 mg10-20 mg30-40 mg减量至维持剂量：510 mg/天甲功恢复正常FT4水平2-3

23、倍正常上限1.5-2倍正常上限1-1.5倍正常上限正常水平详细治疗方案应依据患者详细情况确定，应综合考虑患者症状、甲状腺大小及血清T3水平等原因ata甲亢指南解读第23页24应用MMI一个足疗程后仍为甲亢时，应考虑RAI或甲状腺切除术。对还未恢复且倾向ATD治疗患者可继续小剂量MMI治疗12-18个月以上。首选MMI治疗GD时，治疗疗程约12-18个月，当TSH及TRAb正常时可考虑停药。版指南推荐ATD治疗GD疗程可结合病情和患者意愿延长强烈推荐弱推荐Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.ATD=抗甲状腺药品; MMI=甲巯咪唑; TSH=

24、促甲状腺激素; GD=Graves病; TRAb=促甲状腺受体抗体; RAI=放射性碘 ata甲亢指南解读第24页25ATD长久治疗有效性在不一样人群中得到验证欧洲68%50-60%ATD治疗5-6年后患者缓解率2ATD治疗2年后患者缓解率11.Konishi T, et al. Endocr J. ;58(2):95-100.; 2.Mazza E, et al. J Endocrinol Invest. ;31:866-72. ATD=抗甲状腺药品; TRAb=促甲状腺受体抗体 ata甲亢指南解读第25页26应用ATD造成粒细胞缺乏主要发生在起始治疗90天内，PTU造成肝功效异常发生率更高

25、7%72%85%60天内90天内出现粒细胞缺乏症累积发生百分比(%)7%中有个别是在停药很长一段时间后再次服药时出现该副反应高达4%服用PTU患者极可能出现三倍正常上限以上肝功效异常，比服用MMI显著肝功效异常发生率更高，但有研究发觉PTU肝脏毒性时间平均发生周期为服药后120天2120天后新发粒细胞缺乏症百分比(%)1. Nakamura H, et al. J Clin Endocrinol Metab. ;98:477683.; 2. Cooper DS and Rivkees SA. J Clin Endocrinol Metab, ;94(6):1881-2.ATD=抗甲状腺药品;

26、GD=Graves病; PTU=丙硫氧嘧啶; MMI=甲巯咪唑日本一项研究纳入754名服用ATD后造成粒细胞缺乏症GD患者(725名服用MMI，28名服用PTU，1名同时服用两种药品)，研究发觉1：ata甲亢指南解读第26页27强烈推荐轻微过敏反应能够无须停用ATD轻微皮肤反应可在不停用ATD同时加用抗组胺药治疗。出现ATD连续性轻微副作用时可停药，改为RAI治疗或手术治疗，若无法行RAI或手术治疗时可选择其它ATD继续治疗。严重过敏反应病例不推荐使用其它ATD。Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.ATD=抗甲状腺药品ata甲亢指南解读第2

27、7页28 以患者为中心，不一样甲亢治疗方案评价Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421破坏性治疗，发生不可逆甲减，需终生替换治疗可加重Graves眼病防止手术风险和ATD潜在副作用RAI治疗手术治疗ATDs治疗RAI=放射性碘; ATDs=抗甲状腺药品; TH=甲状腺激素优势不足ata甲亢指南解读第28页29RAI适应证与禁忌ATDs=抗甲状腺药品版1版2计划妊娠（期待接收放射碘治疗达4-6个月以上且甲功正常时怀孕）计划妊娠(期待接收放射碘治疗达6个月以上且甲功正常时怀孕)手术风险较高曾经接收过手术或颈部经受过外照射缺乏诊治经验和技术丰富甲状腺外

28、科医生ATDs治疗禁忌ATDs治疗禁忌或ATDs治疗效果不佳合并低钾周期性麻痹、右心功效衰竭、肺动脉高压、充血性心力衰竭适应证禁忌：妊娠、哺乳，合并或怀疑合并甲状腺癌，缺乏对放射性治疗安全指南依从性，及在4-6个月内计划妊娠女性1. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.RAI治疗ata甲亢指南解读第29页30RAI治疗前，即使无甲亢症状，也应预防性使用受体阻滞剂受体阻滞剂应用能够预防RAI治疗后因甲状腺激素升高而造成心率增快等临床不良反应。 ATA

29、1Graves病患者因甲亢加重使并发症风险增加时（如：临床症状非常显著或游离T4到达正常高限2-3倍），在放射碘治疗前需使用受体阻滞剂。(强烈推荐 低质量证据) ATA2因RAI治疗可能造成GD患者出现一过性甲亢症状加重，故对由甲亢病情加重出现并发症风险增加者(如高龄、有合并症)，即使当前无甲亢症状，也应在RAI治疗前应用受体阻滞剂。(弱推荐 低质量证据)1. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.ata甲亢指南解读第30页31RAI治疗前后，可适时

30、应用ATDsATDs=抗甲状腺药品；RAI=放射性碘；GD=Graves病；MMI=甲巯咪唑RAI治疗前后适时应用ATDs不但能够稳定甲功，改进甲亢症状，同时不影响RAI治疗成功率。 ATA1Graves病患者因甲亢加重而使并发症发生风险增加时（如：临床症状非常显著或游离T4到达正常高限2-3倍），在放射碘治疗前需使用甲巯咪唑。(弱推荐 低质量证据) ATA2除受体阻滞剂外，对由甲亢病情加重出现并发症风险增加GD患者，应考虑RAI治疗前应用甲巯咪唑预治疗，MMI应在RAI治疗前暂停2-3天。(弱推荐 中等质量证据）对由甲亢病情加重出现并发症风险增加GD患者，应考虑在RAI治疗后37天重新开始MMI治疗。(弱推荐 低质量证据)1. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.ata甲亢指南解读第31页32RAI治疗后1周重新应用MMI可稳定甲功，防止RAI治疗后因甲功波动引发