压疮的预防措施

1、压疮的预防措施压疮的预防措施第1页压疮基础知识 压疮最新定义年美国国家压疮教授组（NPUAP)压疮是皮肤或皮下组织因为压力、剪切力或摩擦力而造成皮肤、肌肉、和皮下组织不足损伤，常发生在骨隆突处。最早压疮定义：因为局部组织长久受压，发生连续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮的预防措施第2页压疮基础知识 压疮发病机理正常人体毛细血管压力4.3Kpa左右，如局部受压超出上述压力且受压时间超出2小时，局部皮肤脂肪纤维结缔组织和肌细胞就可出现不可逆缺血性改变，最终造成坏死-压疮压疮的预防措施第3页压疮基础知识 压疮流行病学新近研究：住院患者中压疮发生率为3%12%。其中老年患者压疮发生率达10%

2、 25%；脊椎损伤者发生率高达25% 85%。 老年人、各种原因致截瘫、重症和长久卧床患者为高发人群压疮的预防措施第4页压疮基础知识压疮原因1、力学原因（主因）压力剪切力摩擦力2、局部皮肤刺激3、石膏绷带或夹板使用不妥4、全身营养不良或水肿压疮的预防措施第5页压力强度12压力连续时间长短：长时间低强度压力损伤等同于短时间高强度压力。 3组织之承受力：皮肤之完整及支持架构均影响皮肤对压力之承受及分配能力。压疮基础知识形成压疮主因压力压疮的预防措施第6页 形成压疮原因剪切力 40% 压疮原因是剪切力 剪切力是重力及摩擦力交互作用，发生于皮肤不移动但其内之组织转移，因变动减缓血流至皮肤引致缺血及组织

3、损伤。 剪切力比垂直方向压力更具危害性。抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。 压疮基础知识压疮的预防措施第7页 形成压疮原因摩擦力 人体处于不稳定体位，有连续倾滑趋势，摩擦力就会作用于上皮组织，能去除外层保护性角化皮肤，增加对压疮易感性。 如：床面皱褶不平，存有碴屑或搬动时拖、拽、扯、拉病人，均可产生较大摩擦 。压疮基础知识压疮的预防措施第8页患者皮肤压疮评定与汇报制度1.经评定患者属于压疮危险人群，应按要求填写“皮肤压疮危险性评定表”，依据评定结果提起预警并制订防范办法。2.发觉患者皮肤压疮，不论是院内发生还是院外带来，科室均应填写“压疮上报表”并在24h内

4、向伤口、造口管理组、科护士长上报。3.亲密观察患者皮肤改变，主动采取护理办法，促进压疮恢复并准确填写“压疮观察统计单”。4.患者转科时，将危险原因评分表、压疮观察统计单转交给转入科室，做到床头交接。压疮的预防措施第9页患者皮肤压疮评定与汇报制度5.科室出现疑难高危压疮病例，可向伤口、造口管理组申请全院会诊，管理组24小时内组织压疮组组员及科护士长到现场进行会诊，并做好会诊统计。会诊单由管理组立案。6.患者出院时，将危险原因评分表、压疮观察统计单上交伤口、造口管理组，科室只做登记。7.有压疮治疗与护理规范实施办法，定时开展压疮发生率、患病率调查。8.伤口、造口管理组、科室定时组织护理人员进行压疮

5、防范知识培训，提升预防水平，强化上报意识。压疮的预防措施第10页住院患者入院评定Braden评分1318分，在入院评定单中每七天评定，直至19分或出院Braden评分12分填写压疮危险性评定表Morse评分45分，给与办法，填写风险通知单。并每七天评定一次发觉压疮者，填写压疮汇报表及皮肤追踪表，24h内上报10-12分者隔日评定，9分者每日评定，直至13分13分者难免压疮患者，填写难免压疮申报表，24h内上报护士长、压疮管理小组核实、追踪护士每班评定（危重患者在护理统计单中统计），护士长最少每三天评定，压疮管理小组最少每七天评定管理组及时总结压疮管理中出现问题，及时整改，碰到特殊情况无法处理时

6、邀请会诊，帮助处理。难免压疮发生后，按压疮者程序上报压疮的预防措施第11页压疮诊疗与护理规范压疮分期为： 期压疮（一级） 期压疮（二级） 期压疮（三级） 期压疮（四级）拓展知识：可疑深部组织损伤和难以分期压疮压疮的预防措施第12页期压疮（一级） 在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，有局部变硬或软，与周围组织相比，冰凉或发烧。在受压发红区手指下压颜色不会变白，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。深色皮肤能没有显著苍白改变，但其颜色可能和周围皮肤不一样。处理：解除压力，防止局部继续受压，促进上皮组织修复，加强翻身。水胶体敷料覆盖。压疮的预防措施第13页期压疮（二级） 局部

7、表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整或开放（破裂）充血性水泡，或者出现表浅溃疡，有疼痛感 ，伤口表面潮湿（分泌物），但没有坏死组织。 处理：保护皮肤，防止感染 ，加强翻身。未破损水泡处理：用无菌注射器抽出水疱内液体，依据渗液量选择薄或厚泡沫敷料。压疮的预防措施第14页期压疮（三级） 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉还未暴露外，可见皮下组织真皮及皮下组织受损，伤口有浆液（脓液）或血液渗出；伤口周围有结痂及坏死组织，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，以火山口披盖着痂板。这一期压疮深度随解剖部位不一样而改变，鼻、耳、枕骨部和踝部没有皮下组织，此期溃疡可能是表浅；相比之下

8、，脂肪显著过多区域（如骶尾部）此期压疮可能就非常深。 处理：有针对性选择各种治疗护理办法，应尽可能保持局部清洁，以外科无菌换药法处理疮面，增加营养摄入，促进疮面愈合压疮的预防措施第15页期压疮（四级） 全层皮肤破损，伤口深到骨头、筋膜及肌肉，局部组织呈现焦痂、溃烂坏死组织，出现潜行、深洞或瘘管，有渗出液，并散布恶臭异味。处理：清洁疮面，去除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理疮面，减低感染机会。压疮的预防措施第16页 即皮下软组织收到压力或剪切力损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或造成充血水泡；与周围组织比较，这些受损区域软组织可能有疼痛、硬块；临床表现为紫色区域压制褪色完整皮

9、肤或血泡。可疑深部组织损伤压疮的预防措施第17页 特点是全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖，表现（黄色、黄褐色、灰色、褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色），临床表现为溃疡底部被伤口床腐痂和痂皮覆盖。难以分期压疮压疮的预防措施第18页临床中常见问题护士不知怎样评定局部评定方法为“一视二嗅三触四量五摄六录”一视:为查看伤口颜色、渗液量及其性质及所选敷料吸收和管理渗液情况；二嗅:为靠近伤口510cm闻气味；三触:为触摸伤口周围皮肤水肿范围；四量:为测量伤口温度、面积、深度及潜行方向和深度；五摄:为在同一方向、同一角度用同一摄影机摄取伤口照片；六录:为统计评定结果。压疮的预防措施第19页护士不

10、知怎样评定伤口外观评定分为：肉芽组织：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉 ：涣散、黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色肉芽过长:肉芽过长,高出皮肤水平临床中常见问题压疮的预防措施第20页护士不知怎样测量与描述 隧道型伤口（窦道）：为一个细长通路伤口，经由破坏筋膜面所形成。 坑道型伤口（潜行）：是因为伤口边缘发生浑浊，造成类似束带状开口小、袋子大伤口。 标准伤口方位统计是使用时钟方位统计，是利用时钟12个时间数字来做定位，而12点钟定位在朝头部方向。举例:六点至九点位置有1.5厘米潜行；四点有4厘米窦道临床中常见问题压疮的预防措施第21页护士不知怎样测量与描述伤

11、口表面测量：长宽（二维） 普通使用cm为单位直尺，测量伤口最长径及最宽径垂直线（顺着身体纵轴方向为长，相正确为宽度），不过必须注意，即使伤口外形有显著改变，测量位置与方法也不能够改变。头脚临床中常见问题压疮的预防措施第22页护士不知怎样测量与描述伤口深度测量：长宽深（三维） 戴上无菌手套，取一根无菌棉签，慢慢插入伤口最深处，以大拇指及食指固定在无菌棉签上与伤口表面平行处点，将之取出（手不可离开固定处）后再对照有刻度量尺，测量无菌棉签顶端到手指部位，即为伤口最深处。头脚临床中常见问题压疮的预防措施第23页护士不知怎样测量与描述 伤口渗出液颜色分为清澈、血性、绿黄脓或褐色，或伴有臭味等。 伤口渗出

12、液量可用百分比表示，如占伤口容积大约1/8或1/4（12.5%或25%），也可用敷料潮湿程度来统计，如内层敷料被沾湿100%或外层敷料被沾湿25%等来统计。伤口渗液随愈合阶段发展而改变，可做以下评定：少许5ml/24h；中量510ml/24h；大量10ml/24h。临床中常见问题压疮的预防措施第24页压疮易患人群神经系统疾病者，如昏迷、瘫患者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿病人；疼痛病人；石膏固定病人；大、小便失禁病人；发烧病人；使用镇静剂病人压疮的预防措施第25页 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处；皮肤褶皱处及有石膏包裹或有压迫处。 压疮易患部位压

13、疮的预防措施第26页压疮预防 透明贴.减压贴.泡沫敷料更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超出30度防止局部组织长久受压防止局部刺激促进局部血液循环改进机体营养情况增加病人活动增加病人及其家眷相关健康知识1.改进局部供血供氧。2.降低摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤PH值。4.维持适宜温度。压疮的预防措施第27页对于压疮病人护理工作重点在床头卡设显著标志，并贴好体位改变时间表，表中统计翻身时间、体位等；翻身前后要对压疮好发部位皮肤认真检验并统计结果；翻身时间要严格按时间表进行，不得随意更改；翻身工作轻柔，不可拖拽；翻身前后要注意整理床面，使之平整无杂物；对排泄污染褥单，