小学生行为习惯养成调查问卷

1、小学生行为习惯养成调查问卷（低年段）1、您对孩子“自理”教育的必要性和认识是（ ）。A、有必要； B、应该提倡； C、为时太早； D、根本没必要。2、您的孩子早上起床依靠： （ ）A自己 B父母 C闹钟3、您的的孩子每每天起床床，收拾拾床位和和衣物（ ）A独独自完成成 B父母帮帮忙 C随随便4您孩子子每天的的学习用用具、校校服校牌牌（ ）A、独自准准备B、父母帮帮忙督促促C、随随便5、您的的孩子吃吃饭时表现得得怎样？（ ）。A、自己己盛饭、拿筷子子；B、大人帮帮他拿筷筷子、盛盛饭； C、多多时是大大人做； D、孩子根根本不做做。6、您对对孩子的的个人生生活自理理经验培培养的（ ）AA好BB一般

2、般 CC不好好7、您提提倡孩子子在家里里承担力力所能及及的家务务吗?（ ）A、提提倡BB、不提提倡C、无无所谓8、您要要孩子做做家务事事吗？（ ） AA、经常常 B、固定几几件小事事 C、孩子太太小，从从不要他他（她）做9、您孩孩子做家家务是否否自愿？（）。 AA、自愿愿；B、不自愿愿；C、从来不不做。10您的的孩子在在规定的的时间里里就餐、睡觉、休息、学习和和游戏活活动等，养成有有规律的的生活习习惯。（ ）A：一般般能做到到B：做做得较好好C：做做得非常常好DD：做不不到11、您您孩子完完成作业业、复习习功课时时有自觉觉、主动动学习的的习惯吗吗？（ ）A自觉觉按老师师的要求求办 B不不自觉不

3、不主动 C能自主主安排学学习计划划12在家家里，您您如何指指导孩子子完成家家庭作业业： （ ）A亲自自检查，发现错错误或书书写不认认真时及及时纠正正。B教教给孩子子检查的的方法，鼓励孩孩子进行行自己检检查。C简单单问一问问是否完完成。 D工工作忙，没时间间检查。13您帮帮助自己己的孩子子制定过过学习计计划吗：（ ）A、经常常 B、偶尔C、没有有14、您您认为孩孩子在学学习上急急需养成成的好习习惯是（ ）A学习习自觉，认真B爱思考考、善于于表达 C积积极上进进D书书写认真真15、您您每学期期为孩子子买过几几本课外外书？（ ）A0本本 B11-2本本 C33-4本本 D55本及以以上16、您您的孩

4、子子经常看看书读报报，有正正确的读读、写、坐和握握笔姿势势等。（ ）A：一般般能做到到 B：做做得较好好 C：做得非非常好 D：做做不到17、您您孩子在在家里做做作业时时，您一一般都在在：（） A、在家家里陪着着，不干干扰 BB、在旁旁边看电电视 CC、有时时在家里里打麻将将 D、 一般般不在家家18、您您的孩子子在完成成作业后后，空余余时间做做得最多多的事情情是什么么？（ ）A看书书BB看电电视 C玩玩游戏 D跟跟别的孩孩子玩 E.做做家务19、您您经常和和孩子沟沟通吗?（ ）A经常常沟通B偶偶尔沟通通C不沟通通D无无法沟通通20、您您孩子如如实向您您汇报不不太令人人满意的的表现和和考试成成

5、绩时，您通常常会（）（可多多选）A鼓励励 B批评 C一一起分析析原因 D.觉得无无所谓21您觉觉得有必必要培养养孩子的的文明礼礼仪吗？（ ） A：有B：没有C：无所谓谓22、您您注意在在孩子面面前做表表率吗？如在车车上给老老弱病残残让座？（ ）：很注注意：从来来不注意意C：偶尔注注意23、您您的孩子子不打架架骂人，不说粗粗话，能能与周围围的的人人友好相相处。（ ）A：一般般能做到到B：做做得较好好C：做做得非常常好DD：做不不到24、您您孩子有有爱心，懂谦让让，乐于于与他人人一起分分享快乐乐。（）A：一般般能做到到B：做做得较好好C：做做得非常常好DD：做不不到25你主主要关心心孩子哪哪方面的

6、的变化？（）。 AA、学习习成绩BB、身体体健康、C品德德修养26、您您觉得孩孩子的健健康成长长与家庭庭教育的的关系（ ）A、有直直接的关关系，很很重要BB、有关关系，但但不重要要C、没没有关系系小学生行行为习惯惯养成调调查问卷卷（中高高年段）学校： 学生姓姓名： 学生班班级： 家长长姓名：1、您觉觉得有必必要培养养孩子的的文明礼礼仪吗？（）A、有BB、没有C、无所谓谓2您和您您的孩子子常使用用日常文文明用语语吗？（ ）A、经常常用 B、有时用用 C、不用用3、您的的孩子见见到客人人主动问问好，会会使用礼礼貌用语语？（ ）A、一般般能做到到B、做得较较好C、做得非非常好D、做不到到4、您的的孩

7、子不不打架骂骂人，不不说粗话话，能与与周围的的的人友友好相处处。（ ）A、一般般能做到到B、做得较较好C、做得非非常好D、做不到到5、您的的孩子外外出时能能做到不不随地吐吐痰，乱乱扔垃圾圾吗？（ ）A、能做做到B、有有时做到到 C、经常做做不到6、您的的孩子出出行时能能遵守交交通规则则，注意意交通安安全吗？（ ）A、能遵遵守B、有有时会遵遵守 C、不不能做到到7、您注注意在孩孩子面前前做出表表率吗？如在车车上给老老弱病残残让座（ ）A、很注注意BB、从来来不注意意C、偶尔尔注意8、您的的孩子在在家能做做家务事事，自己己的事情情自己动动手做。（ ）A、一般般能做到到B、做得较较好C、做得非非常好

8、D、做不到到9、您的的孩子在在规定的的时间里里就餐、睡觉、休息、学习和和游戏活活动等，养成有有规律的的生活习习惯。（）A、一般般能做到到B、做得较较好C、做得非非常好D、做不到到10、您您孩子在在家里做做作业时时，您一一般都在在：（） A、在家家里陪着着，不干干扰 BB、在旁旁边看电电视 CC、有时时在家里里打麻将将 D、 一般般不在家家11、孩孩子每天天晚上整整理书包包时，需需要父母母（ ）A、经常常提醒带带好作业业，课本本。B、不提醒醒时，孩孩子经常常忘带东东西。CC、不需需要提醒醒，孩子子会自己己整理的的很好12、你你的孩子子知道父父母、祖祖父母的的生日吗吗？（ ）A、都知知道B、都不知

9、知道 C、知道其其中一个个或两个个。13、孩孩子放学学回家时时，首先先（ ）A、主动动和大人人问好。B、打开电电视或者者玩。CC、写作业业。 14、一一家人在在一起吃吃饭，孩孩子会（ ）A、主动动端饭端端菜，让让长辈先先坐，先先吃B、孩子自自己吃，不管别别人。C，有好好吃的孩孩子会端端到自己己近前吃吃，不考考虑周围围亲人的的感受15、孩孩子是否否因某种种原因嫌嫌弃父母母？（ ）A、社会会地位B、收入C、体貌D、职业E、其它F、没有。16、孩孩子对父父母说过过“我爱你你”“您辛辛苦了”之类的的话吗？（ ）A、偶尔尔说B、经常说说C、从来没没有说过过17、您您孩子知知道您赚赚钱辛苦苦吗？平平时懂得

10、得节约吗吗？（）A、知道道 B、偶偶尔会C、从来不不会 18、您您认为孩孩子如果果缺乏感感恩意识识，最主主要的原原因是什什么？（ ）A、学校校教育 B、家庭教教育 CC、社会风风气 D、学生本本身缺乏乏自我修修养19、您您会不会会经常教教育您的的孩子要要懂得回回报、感感恩？（ ）A、经常常会 BB 、偶偶尔会 C、似似乎没有有过 DD、完全全没有20、你你能主动动就孩子子教育问问题与老老师沟通通吗？（ ） A、经常常BB、偶尔 C、不沟通通 21、您您打过自自己的孩孩子吗：（ ）A、从来来没有B、偶尔 C、经常22当孩孩子心情情不好时时，您能能给予及及时的关关心和帮帮助吗？（ ）A、每次次都给

11、BB、偶尔发发现了就就管 C、没有DD、小孩的的事不需需要管23、您您的孩子子心中有有事时，最想对对谁说？（ ）A爸爸 B妈妈妈 C老老师 DD同学 E其他他人 24、您您与自己己孩子的的关系如如何：（ ） A、很亲亲密 B、一般化化 C、很紧张张25、您您在孩子子心目中中的形象象是：（ ） A、裁判判B、警察C、严师D、朋友E、保姆26、您您与自己己的孩子子在一起起时经常常感觉到到：（） A、愉快快 B、宽松C、紧张D、无奈27、您您是怎样样与自己己的孩子子沟通的的：（） A、命令令式 B、平等式式 C、哀求式式28、在在家里和和孩子谈谈得最多多的话题题是：（ ） A、孩子子感兴趣趣的事 B

12、、孩子的的为人处处事 CC、学校里里发生的的事 DD、社会新新闻 29、当当孩子给给您讲学学校、老老师、同同学的故故事时，您的的的态度是是：（）A 、耐耐心听、细致问问 BB、一只耳耳进一只只耳出 C、不耐烦烦 30、最最近半年年您问过过孩子心心里想些些什么吗吗：（）A、经常常问 BB、问过几几次 CC、没问过过31、您您对孩子子在学校校的表现现了解的的程度如如何？（ ） A、了如如指掌BB、基本了了解 C、不想了了解，那那是老师师的事32、您您最关心心孩子哪哪一方面面的事情情：（）A、学习习成绩B、身体健健康C、品德修修养33、您您觉得孩孩子健康康成长与与家庭教教育的关关系（ ）A、有直直接

13、的关关系，很很重要B、有有关系，但不重重要C、没没有关系系小学生学学习习惯惯调查问问卷序号学习习惯惯方面经常是有时是很少是1课堂上精精力集中中，听讲讲认真2学习时常常说闲话话或回头头说话3有耐性查查字典或或参考书书4有及时复复习功课课的习惯惯5朗诵时要要摇头晃晃脑6任何读物物一定要要大声念念出来7平时不用用功，考考前才慌慌张准备备8喜欢抄袭袭别人的的作业9喜欢躺着着看书10有拖交作作业的习习惯11要有人督督促才肯肯用功12不喜欢与与别人讨讨论功课课13不喜欢发发问请教教14喜欢边吃吃东西边边学习15喜欢边看看电视或或边听音音乐边学学习16爱动脑思思考问题题，喜欢欢问为什什么17回答问题题积极，

14、大胆发发表自己己的见解解18读写姿势势正确，书写认认真、规规范19按时、独独立完成成作业20认真听别别人讲话话，不随随便打断断他人的的发言小学生课课堂学习习状况调调查表亲爱的的孩子：本表将将对你的的学习环环境、学学习兴趣趣、学习习习惯、学习能能力以及及学习效效果进行行一个全全面的调调查，目目的为了了更好的的握你已已有的个个性化的的学习基基础、经经验和技技能,从而有有利于教教师调整整和改善善教学策策略，并并针对不不同的儿儿童实施施合作学学习和分分层的教教学，达达到学习习的最佳佳效果，因此请请务必真真实客观观地填写写。本表表在问题题之后的的（）内填填入选项项编号即即可，可可多选。谢谢配配合！愿愿你

15、能健健康快乐乐成长。1你认认为目前前老师留留的作业业(主要指指书面作作业)量怎样样？（）AA正合合适BB不够够CC量大大，难以以按时完完成2你更更喜欢用用什么样样的方式式学学习习（）自主主学习，老师辅辅导完完全听老老师讲解解分组组讨论3你在在完成教教师布置置的书面面作业采采取的方方式是（）先先复习再再做题边做做题边看看书做做题时问问别人随便便做尽快快完成EE能做做多少就就做多少少4你觉觉得坐在在什么位位置上学学习最认认真( )前排排中中部后排两两侧5老师师在课堂堂上经常常提问那那些学习习优秀的的同学，你会怎怎样想？( )AA我也也非常想想而且愿愿意回答答老师的的问题BB无所所谓 C有有被轻视视

16、的感觉觉6课堂堂上你愿愿意与教教师交流流吗？( )AA、愿意意 B、无无所谓 C、不不愿意7在课课堂上你你有与同同学老师师讨论问问题的欲欲望吗？( )AA欲望望非常强强烈BB有，但顾忌忌很多 C没有8你在在课堂上上能主动动举手发发言吗？（）.完全能能.基本能能.不想回回答.不敢举举手9你在在课堂上上能认真真倾听老老师和同同学的发发言吗?( )完全全能基本能能不想听听10你你有看课课外读物物的习惯惯吗?( )经常常看有时看看被迫看看根本不不看11课课堂上老老师提问问时你会会怎么做做？（） A想想说也会会说 B想说不不会说CC根本本不会说说12你你在课堂堂上学习习轻松吗吗？（）很很轻松一般不轻轻松

17、13写写和读，你更喜喜欢那种种学习方方式？（）写读2学习习时周围围必须很很安静吗吗？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否3学习习时需要要爸爸、妈妈陪陪你吗？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否4学习习时有下下意识动动作吗？（比如如挠头、掐手指指、玩笔笔等）（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否5在学学习中有有经常想想到其他他事情的的时候吗吗？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否6学习习结束后后，是否否将自己己的学习习用品整整理整齐齐，收拾拾书桌吗吗？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否7是否否能独立立完成学学习任务务？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否8能合合理安排排寒

18、、暑暑假生活活，并认认真执行行计划？（ ）A、是 B、有时如如此 C、否9有不不明白的的问题，是否向向老师、同学请请教？（ ）A、是 BB、有时时问 C、从来不不问10你你是否到到校或者者上课时时经常迟迟到？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否11你你是否总总是在前前一天备备齐第二二天的学学习用品品？（ ）A、是 B、有有时如此此 CC、否12上上课前，课堂上上必要的的学习用用品你能能准备好好吗？（ ）A、能 B、有有时如此此 C、否否13课课堂上你你能积极极提问或或回答问问题吗？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否14上上课时听听老师讲讲解和同同学发言言时你是是否能认认真听好好记好？

19、（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否15上上课时，在作业业本或者者课本上上乱写乱乱画吗？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否16在在书桌前前坐下你你能马上上就开始始学习吗吗？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否17班班主任或或者任课课老师在在与不在在教室时时，你是是否表现现的都一一样。（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否18受受到哪位位老师表表扬，感感到学习习有乐趣趣，就喜喜欢听他他的课；而受到到哪位老老师批评评就没有有兴趣，不喜欢欢他的课课？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否19是是否平时时不认真真学习，临到考考前紧张张着急？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否20

20、考考试答卷卷时你能能认真书书写答卷卷吗？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否21发发回的试试卷每次次都能给给家长看看吗？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否22学学习时有有小朋友友来找你你，你会会放下学学习跟他他去玩吗吗？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否23你你能出声声地读课课文吗？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否24放放学回家家后你是是否马上上写作业业？即使使有你喜喜爱的电电视节目目，是否否也要坚坚持完成成当天的的学习任任务再去去看？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否25是是否有边边听广播播看电视视边学习习或者边边吃东西西边学习习的时候候？（ ）A、是 B、有有时

21、如此此 C、否否小学生个个人习惯惯调查问问卷 说说明：我我们班要要开展一一个综合合实践活活动。这这个问卷卷是为了了调查我我校学生生的真实实的个人人习惯，答卷中中不记录录你的名名字，所所以与同同学们的的个人隐隐私无关关系，希希望同学学们真诚诚的配和和我们*班全全体同学学的工作作，认真真如实地地填写问问卷。谢谢谢！行为习惯惯（第一一组调查查统计）1、在人人群中，你会不不会乱吐吐痰和乱乱吐口水水。（1）在在别人跟跟前你怎怎么也支支持不住住才吐。（）人人 （）（2）没没想到清清洁就乱乱吐。（ ）人人 （）（3）自自己带纸纸，将痰痰吐在纸纸里然后后仍进垃垃圾桶。（）人人 （）2、手里里有废纸纸，你怎怎么

22、办？（1）随随手把它它仍掉。（）人人 （）（2）废废纸放在在自己的的袋子里里，等有有垃圾桶桶或垃圾圾池再扔扔。（）人 （）（3）人人群中把把废纸扔扔在中间间，自己己走开，当别人人的。（）人 （）3、你见见过其他他同学在在墙上乱乱画吗？（1）看看到过，但次数数很少。（）人人 （）（2）看看到过，而且次次数多。（）人人 （）（3）没没看到过过。（）人 （）4、你做做值日吗吗？（1）自自觉值日日。（）人 （）（2）有有时值日日，有时时不值日日。（）人 （）（3）不不想值日日。（）人 （）小学生个个人习惯惯调查问问卷1、 你讲讲不文明明话语吗吗？（1）经经常讲。（）人人 （ ）%（2）偶偶尔讲。（）人

23、人 （ ）%（3）从从来不讲讲，（）人 （ ）%2、 当你你与人发发生争执执时，你你是怎么么做的？（1）动动手动脚脚。（）人 （ ）%（2）讲讲道理。（）人人 （ ）%（3）破破口大骂骂。（）人 （ ）%3、当别别人在你你面前讲讲不文明明话语时时，你是是怎么做做的？（1）置置之不理理。（）人 （ ）%（2）主主动制止止。（）人 （ ）%（3）也也跟着讲讲。（）人 （ ）%小学生个个人习惯惯调查问问卷 说说明：我我们班要要开展一一个综合合实践活活动。这这个问卷卷是为了了调查我我校学生生的真实实的个人人习惯，答卷中中不记录录你的名名字，所所以与同同学们的的个人隐隐私无关关系，希希望同学学们真诚诚的配和和我们*班全全体同学学的工作作，认真真如实地地填写问问卷。谢谢谢！卫生习惯惯1、鼻子子不舒服服怎么办办？（1）用用手指抠抠，并随随便涂抹抹。（）人 （）（2）随随身带着着卫生纸纸，用卫卫生纸擦擦鼻涕。（）人人 （）2、你每每天洗脸脸吗？（1）每每次都洗洗。（）人 （）（2）在在爸爸妈妈妈的督督促下洗洗手。 （）人人 （）（3）有有时洗有有时不洗洗。 （）人 （）（4）没没想到要要洗。 （）人人 （）3、你的的衣服和和红领巾巾干净吗吗？（1）干干净。（）人 （）（2）有有时干净净有时不不干净。（）人人 （）