护理安全警示教育

1、护理安全警示教育 一、相关概念及知识学习内容二、护士安全行为准则三、正确认识不良事件四、案例警示 一、相关概念及知识随着社会的发展，人们的法律意识逐渐增强，为防范护患纠纷，需把护理安全摆在首位。护理安全可以综合反映出护理人员的工作态度、技术水平及护理管理水平。安全：没有危险，不受威胁，不出事故。护理安全：是指护士在实施护理的全过程中，严格遵守护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应包括护士的执业安全。 相关概念如何维护执业安全1、高度的责任意识2、遵守工作制度，严格执行各项技术操作规程3、不断学习，有扎实的护理专业知

2、识4、精湛而娴熟的技术操作5、写好临床护理记录6、掌握原则7、慎独精神、实事求是8、科学的工作态度 护理工作面对着“人”这一特殊的服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。高度的责任意识执业安全维护 不遵守制度,违反操作规程所致的差错事故是责任事故。 遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程执业安全维护不断学习拥有扎实的护理专业知识 随着医学科学的发展，护士不仅要受过专业正规的学习和训练，还要在实践中，理论结合实际，不断提高和更新自己的专业知识以适应发展中的工作需要。 执业安全维护 掌握精湛的护理技术，不仅可

3、以给患者减轻痛苦，更是在危急时刻抢救患者生命的钥匙。 精湛而娴熟的技术操作执业安全维护 临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。写好临床护理记录执业安全维护 护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题及时请教、汇报、不擅自盲目处理。掌握原则执业安全维护 二、护士安全行为准则“十不查对，十不执行”护理安全行为准则“十不交，十不接”“十时、十防止”不执行医嘱不“三查八对”口头医嘱不复述两遍 转抄或重整医嘱不经两人核对服药、输液、注射有疑问不查询药物质量、标签、有效期不检查药物的作用配伍禁忌不清楚易过敏的药物不做过敏试验

4、中心摆药不经两人核对使用毒、麻、剧药品不反复核对输血不经两人核对不交不接病人病情不清治疗药物不清危重病人床单位不整洁病人输液外漏渗不处理抢救病人抢救经过不清当班护理记录不完整新入院病人评估未完成病人特殊治疗未完成药物过敏试验结果未观察病房物品、药品不齐各项查对时防止主观臆断行交接班时防止工作脱节单独值班时防止精神倦怠假日值班时防止思想涣散业务生疏时防止随意蛮干多人值班时防止相互依赖工作清闲时防止大意散漫临床带教时防止放任自流人员变更时防止情绪波动工作繁忙时防止草率慌乱 三、正确认识不良事件护理不良事件引发不良事件的四个基本要素责任心不强不遵守规章制度技术水平低下违反操作规程 用系统观看不良事件

5、重大的伤害事件仅为冰山一角，潜在10-30件中轻度伤害以及300-600件隐患事件海恩法则：德国飞机涡轮的发明者德国帕布斯海恩指出，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 西班牙人爱吃沙丁鱼，但沙丁鱼非常娇贵，极不适应离开大海后的环境。当渔民们把刚捕捞上来的沙丁鱼放入鱼槽运回码头后，用不了多久沙丁鱼就会死去。而死掉的沙丁鱼味道不好销量也差，倘若抵港时沙丁鱼还存活着，鱼的卖价就要比死鱼高出若干倍。为延长沙丁鱼的活命期，渔民想

6、方设法让鱼活着到达港口。后来渔民想出一个法子，将几条沙丁鱼的天敌鲶鱼放在运输容器里。因为鲶鱼是食肉鱼，放进鱼槽后，鲶鱼便会四处游动寻找小鱼吃。为了躲避天敌的吞食，沙丁鱼自然加速游动，从而保持了旺盛的生命力。如此一来，沙丁鱼就一条条活蹦乱跳地回到渔港。 鲶鱼效应 漠视危机就会失去生机，人，只有时刻具有危机意识，才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕、懈怠斗志。 主动报告不良事件的意义-1、从错误中总结学习2、发现隐患3、警示作用4、加强沟通5、信息共享6、流程再造 不良事件分析模型瑞士奶酪模型：认为所有的不良事件与组织影响、不安全的监控、不安全行为前兆、不安全的行为4个层面的防御缺陷有关

7、。（英国）SHEL模型：认为医疗事故的形成主要受以下4个方面的影响，包括软件部分（S),硬件部分(H),临床环境（E）,当事人及他人（L）。（日本，国内多用于精神科护理及外科护理不良事件的原因分析）.不良事件分析方法：回顾性分析（RCA）、前瞻性分析(FMEA)。不良事件分析工具：流程图、鱼骨图、五问法 四、案例警示 病员XX，女，37岁，该病员在输液中途穿刺部位发生渗漏，高年资护士xx为其寻找血管时，病员带着不满情绪生硬的说：我血管不好打，你们要是扎不起，就别扎，不然我要发火，护士说：我找血管，尽量一针，如果不行，你要发火我也没办法！病人大声质问：你说啥？护士以为病员未听见，又重复了一遍，病

8、员突然挥起手打护士一耳光。护士说：你怎么打我，病员又挥起手打护士一耳光，导致护士脸打红，头晕，眼镜打烂。 患者于2月12日08:30行输液治疗，13:20见习护士邓慧发现其左前臂肿胀，立即停止肿胀肢体输液，并告知24小时后方可热敷处理，14:30护士舒琴在接班交接时发现患者已经热敷左前臂，并见多处水饱。 沟通不良 2018年07月19日12:13同病室人员呼叫护士，诉病员在厕所跌倒。值班护士杨某立即到厕所查看病员，同时报告值班医生，查体：神志清楚，精神萎靡，面色灰暗，无外伤，测得p81次/分，R21次/分，Bp140/85mmHg。测得随机血糖7.7mmol/l；扶病员回床上休息，遵医嘱肌注胃

9、复安，吸氧。后询问患者得知其是在入厕蹲位呕吐后起立时跌倒。15:35接B超室报告患者右肾脏挫裂伤，右侧被膜下血肿及肾周间隙大量积血。17：46接放射科危急值报告，告知家属后，患者转上级医院治疗。 跌倒事件 患者因“肝Ca于10月23日19:31在家属陪同下用轮椅送入院，表现神志清楚，精神差，全身皮肤及巩膜黄染，腹部轻微膨隆，双下肢麻木，不能自主活动，入院初评压疮风险16分（低度风险），10月26日16:00护理查房时发现患者骶尾部发生压力性损伤，破溃面分别为1.5*1cm,0.5*.05cm大小,周围多个水泡，少许渗液。压疮 患者陈XX因“右胫骨平台粉粹性骨折”于4月4日入院，入住17病室57

10、床，4月8日20:55护士准备在为同病室的+57床黄小康输液时，来到57床边，说“黄小康，输液了”，而未核对患者身份信息，误将黄小康液体输给了陈福春未发现。21:00陈福春家属发现液体输错而通知护士， 患者因“慢性肾功衰、高钾血症”于11月23日入住内二科，于当日18:10转icu治疗，于11月30日上午转入内二科，转入时患者呈中度昏迷。14:25值班护士到病室给6床抽血时，7床要求换液，该护士随即回治疗室取回一瓶液体未核对瓶贴和床头卡，呼叫了患者名字后为其换上。于18:39另一护士在为7床患者再次换液时发现该患者输入液体为21床液体，身份识别错误 护士杨xx于6月16日12:30在为患者胡x

11、x行内瘘穿刺后，引血行血液透析滤过，引血过程中机器反复报警显示：静脉压高、跨膜压高，且反复停泵，该护士未仔细检查原因，继续引血约30秒，另一护士见该病员透析器旁路出口部位的液体呈红色，立即上前给予停泵，告知透析器已破膜；同时，另一护士XX随之到床旁，发现该病员静脉穿刺针的夹子未打开，立即给予打开夹子，帮助回血后更换新的透析器及管路再引血透析。技术操作不当 某日06:45一带教护士及一名实习生准备为+37床病员郑启义抽取血标本，带教老师查对好医嘱单及试管后交与实习同学，自己则去为+39床采血，当实习同学采完血后病员提出疑问，带教老师立即查对，发现被采血者为坐在+37床的病员为37床病员伍祥忠。 某日12:00护士王睿与见习护士钟玲玲两人去为病员杨瑞芬做术前准备，准备过程中，带教老师王睿离开由钟玲玲一人操作，病员进入手术室发现误将导尿管插入患者阴道。 带教相关不良事件 患者因“妄想、坚信被害、懒散28余年”于12月24日入院，当日19:45患者服药后到其他病员的房间坐于床上，护士劝离时违拗、攻击护士，报告医生后给予约束，专人看护。20:05患者安静接触约束发现患者右手边无名指及中指肿胀。