心内科护理大病历

1、心内科护理大病历延安大学谢兰英（08）一般资料：姓名 杨学忍性别 男年龄 49 岁婚姻状况 已婚职业 农民籍贯 陕西民族 汉文化程度 初中入院方式 急诊平车入院时间 2012.09.03 16:30主诉14 小时现病史：14 小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成 小时后胸aVFV7-V9 导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 150mg”口服及扩管等药物治疗约 4 小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。既往史等急慢性传染病史。无手术外

2、伤史，无输血史。无食物药物过敏史， 疫苗接种史不详。个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟 30 年，21 1 3 女，均体健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查36.568/18/108/60 Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位，查体合作，无阳性体征。心理社会状况医疗费用部分来自于农村新合疗。辅助检查及化验结果：心电图（2012.09.03 ）aVF、V7-V9 导联ST 导联ST 0.1-0.3 影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。心动超声：左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性

3、结果诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下、后壁心肌梗死心功能级（Killp 分级） 客观评定 D目前主要治疗及护理：冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，测血压 2 次/天。药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。吸氧 2L/分。吸氧 2L/分。过饱。酶变化。等药物治疗，并监测其效果及副作用。2012-9-3活动无耐力 与心肌氧 能主动参与 1.评估进行康复训练的适的的供需失调有关。 制定活动计 应证。划并按要求 2诉1 周后活动 3.制定个体化运动方案：急耐力增强，活 性期 24 小时内绝对卧床休动后无不适 息，病情稳定后逐渐增加活反 应 。 动 量 。4.做好活

4、动时的病情监测。日期护理诊断及诊断依据护理目标护理措施护理评价（注明日期）2012-疼痛：胸痛 与心肌缺主诉2 日内胸1. 评估心前区不适的程度2012-9-59-3血坏死有关。痛明显缓解。与性质。2. 每 15-30 分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。目标完全实现。 适感消失。2012-潜在并发症：心律失常、住院期间未1.急性期严密心电监测，及9-3心力衰竭。发生心律失时发现心率和心律的变化，常和心力衰如有异常及时通知医生，协竭，或心律失助处理。常、心力衰竭2.监测电解质和酸碱平衡得到及时发状况，避免诱发心律失常。现和处理。患3.严密观察病人有无呼吸者能自觉

5、避困难、咳嗽、咳痰、少尿、免心力衰竭颈静脉怒张、低血压、心率的诱发因素。加快，听诊肺部有无湿罗音等心衰的征兆，以及早处理。4.告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。2012-9-32012-9-3恐惧、焦虑 与剧烈疼知识缺乏 缺乏冠心病的预防保健知识入院后患者能正确乐观对待所患疾配合治疗。患者一周内能复述冠心病的预防保健知识予疾病相关知识指导。告知患者不良情绪对疾人保持乐观平和的心情。修养环境。识了解的情况。的保健知识，避免诱发因素。对患者的健康指导进行理解及掌握。要性。每日进行适量运动。2012-9-4目标完全实现。 2012-9-7目标完全实现。健康教育：饮食调节 固

6、醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。 可以随意进食的食物 各种谷类 尤其是粗粮。豆类制品。蔬菜 如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。菌藻类 如香菇、木耳、海带、紫菜等。各种瓜类、水果及茶叶。 适当进食的食物 瘦肉 包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉 去皮 。鱼类 包括多数河鱼和海鱼。植物油油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。奶类包括豆包括去脂乳及其制品。鸡蛋 包括蛋清、全蛋 每周 23包括猪、牛、羊等肥肉。脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。软体动物及贝壳类动物。糖、酒、烟、巧克力等。戒烟限酒。心理指导 家属要积极配合和支持，为患者创造一个良好的