医疗质量应急预案与流程1

1、 目 录TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc351363703 第一节 医院院突发公公共卫生生事件应应急预案案 PAGEREF _Toc351363703 h 1 HYPERLINK l _Toc351363704 第二节 医疗疗风险差差错、事事故防范范及应急急预案 PAGEREF _Toc351363704 h 6 HYPERLINK l _Toc351363705 第三节批量突突发意外外伤害事事件抢救救应急预预案 PAGEREF _Toc351363705 h 12 HYPERLINK l _Toc351363706 第四节 急危危重症患患者处理理应急预预案 P

2、AGEREF _Toc351363706 h 15 HYPERLINK l _Toc351363707 第五节 处理理急危重重症患者者流程预预案 PAGEREF _Toc351363707 h 16 HYPERLINK l _Toc351363708 第六节 院内内紧急意意外事件件应急预预案 PAGEREF _Toc351363708 h 20 HYPERLINK l _Toc351363709 第七节 医院院火灾应应急预案案 PAGEREF _Toc351363709 h 20 HYPERLINK l _Toc351363710 第八节 医院院感染暴暴发应急急预案 PAGEREF _Toc3

3、51363710 h 22 HYPERLINK l _Toc351363711 第九节 职业业中毒的的应急处处理预案案 PAGEREF _Toc351363711 h 30 HYPERLINK l _Toc351363712 第十节 放射射事故应应急处理理预案 PAGEREF _Toc351363712 h 42医疗质量量应急预预案与流流程第一节 医院突突发公共共卫生事事件应急急预案 为科学学规范、高效有有序地开开展突发发公共卫卫生事件件应急救救治工作作，保障障广大人人民群众众的健康康和生命命安全，根据国国务院突发公公共卫生生事件应应急条例例、传染性性非典型型肺炎防防治管理理办法和全全国突发发

4、公共卫卫生事件件应急预预案等等法律法法规，制制定本预预案。 一、总总 则则 1.预预案所称称突发公公共卫生生事件(以下简简称突发发事件)是指突突然发生生，造成成或者可可能造成成社会公公众健康康严重损损害的重重大传染染病疫情情、群体体性不明明原因疾疾病、重重大食物物和职业业中毒、严重水水灾、火火灾、特特大车祸祸、爆炸炸事故以以及其它它严重影影响公众众健康的的事件。 2.本本预案是是根据国国家、省省、市非典疫疫情突发发应急处处置预案案等规规章制度度制定的的。在执执行中必必须服从从上级卫卫生主管管部门的的指挥。 3.结结合整合合卫生资资源的要要求，无无条件服服从上级级卫生主主管部门门的调动动和安排排

5、。 4.突突发事件件应急工工作应当当坚持预防为为主、常常备不懈懈的方针针。 5.医医院设立立应对突突发事件件专项资资金，所所有专项项资金列列人本年年度财务务预算。用于组组织开展展防治突突发事件件相关科科学研究究，主要要包括急急救设施施完善、急救人人才培训训、突发发事件流流行病学学调查、卫生防防护等有有关物资资、设备备设施的的储备与与完善等等。 6.依依据国家家政策，对参加加突发事事件应急急处理的的医护人人员，给给予适当当的补助助和保健健津贴;对参加加突发事事件应急急处理做做出贡献献的人员员，给予予表彰和和奖励;对因参参与应急急处理工工作致病病、致残残、死亡亡的人员员，按照照国家有有关规定定，给

6、予予相应的的补助和和抚恤。二、预防防与应急急准备 l.为为加强对对突发事事件的组组织与领领导，医医院成立立突发事事件应急急处理领领导小组组及各类类急救小小组。院院长担任任领导小小组组长长，负责责对全院院突发事事件应急急处理的的统一领领导、统统一指挥挥。有关关部门和和小组在在各自的的职责范范围内做做好突发发事件应应急处理理工作。 (1)领导小小组全权权负责疫疫情突发发后所有有应急处处理工作作。 (2)为确保保各项工工作的顺顺利实施施，医院院突发公公共卫生生事件领领导小组组下设临临时指挥挥部和工工作组，各个工工作组根根据职能能确定人人数，并并结合实实际进行行增减。 突发公公共事件件应急临临时指挥挥

7、部负责责领导全全院现场场抢险救救灾工作作;负责责督促、检查急急诊和抢抢险救灾灾的各项项工作的的落实。突发公公共卫生生事件综综合医疗疗急救队队。 突发公公共卫生生事件综综合护理理急救队队。 食物中中毒医疗疗急救队队。 化学物物中毒医医疗急救救队。 传染病病暴发流流行医疗疗急救队队。 重大创创伤事故故医疗急急救队。 物品供供应小组组负责应应对突发发事件所所需设备备、防护护物品和和药品、卫生材材料的供供应。 院内感感染监控控小组负负责全院院范围内内的消毒毒喷杀、感染监监控工作作。 专业流流调组负负责流行行病学调调查，并并积极配配合市防防疫站等等部门做做好全市市流行病病学调查查工作。 医护人人员防护护

8、小组负负责全院院职工的的防护工工作，做做好对职职工和社社会群众众的健康康教育工工作。 后勤服服务小组组负责突突发事件件中医护护人员的的生活、饮食等等后勤服服务。 2.建建立突发发事件预预防控制制体系。 (1)制定突发事事件监测测与预警警制度，对早早期发现现的潜在在隐患以以及可能能发生的的突发事事件，依依据异异常信息息报告制制度和和程序及及时报告告。 (2)建立突突发事件件信息的的收集、分析、报告、通报制制度。 (3)抓好突突发事件件应急处处理专业业队伍的的建设和和培训。 (4)制定并并实施对对全院职职工和社社会群众众开展突突发事件件应急知知识教育育计划，增强全全社会对对突发事事件的防防范意识识

9、和应对对能力。 (55)重点点加强急急救医疗疗服务网网络的建建设，配配备相应应的医疗疗救治药药物、技技术、设设备和人人员，提提高院前前急救应应对各类类突发事事件的救救治能力力。三、应 急 处 理 1.突突发事件件发生后后，院突突发事件件领导小小组迅速速对突发发事件进进行综合合评估，初步判判断突发发事件的的类型，明确是是否启动动突发事事件应急急预案的的意见。 2.应应急预案案启动后后，各小小组应当当根据预预案规定定的职责责要求，服从突突发事件件应急领领导小组组的统一一指挥，立即到到达规定定岗位，履行职职责。 3.急急诊科及及门诊各各科室应应当严格格落实首诊负负责制，对在在突发事事件中致致病的人人

10、员提供供医疗救救护和现现场救援援。对就就诊患者者必须接接诊治疗疗，并书书写详细细、完整整的病历历记录;对需要要转送的的患者，应当按按照规定定将患者者及其病病历记录录转送至至接诊的的或者指指定的医医疗机构构。并结结合疫情情，采取取相应卫卫生防护护措施，防止交交叉感染染和污染染。 4.根根据突发发事件应应急处理理的需要要，突发发事件应应急临床床指挥部部有权紧紧急调集集人员、储备的的物资、交通工工具以及及相关设设施、设设备;必必要时，配合市市区行政政部门进进行人员员疏散或或者隔离离，并可可以依法法对传染染病疫区区实行封封锁。 5.感感染科、保健科科等部门门应当对对突发事事件现场场等采取取控制措措施，

11、宣宣传突发发事件防防治知识识，及时时对易受受感染的的人群和和其它易易受损害害的人群群采取应应急接种种、预防防性投药药、群体体防护等等措施。 6.参参加突发发事件应应急处理理的医护护人员，应当按按照突发发事件的的要求，采取防防护措施施，并在在专业人人员的指指导下进进行工作作。 7.医医务人员员应当配配合卫生生行政主主管部门门或其它它部门指指定的专专业技术术机构，开展突突发事件件的调查查、采样样、技术术分析和和检验。 8.对对新发现现的突发发传染病病、不明明原因的的群体性性疾病、重大食食物和职职业中毒毒事件，立即上上报卫生生主管部部门，并并采取控控制措施施。9.对收收治的传传染病患患者、疑疑似传染

12、染病患者者，依法法报告属属地主管管部门、市疾病病预防控控制中心心。对传传染病做做到早发发现、早早报告、早隔离离、早治治疗，切切断传播播途径，防止扩扩散。四、突发发事件信信息报告告 1.有有下列情情形之一一的，应应当依据据突发发公共卫卫生事件件应急条条例规规定，在在2h内内，向卫卫生行政政主管部部门报告告: (1)发发生或者者可能发发生传染染病暴发发、流行行的; (2)发发生或者者发现不不明原因因的群体体性疾病病的; (3)发发生传染染病菌种种、毒种种丢失的的; (4)发发生或者者可能发发生重大大食物和和职业中中毒事件件的; (5)发发生重大大火灾、水灾、特大爆爆炸、车车祸及其其它重大大伤害事事

13、件。 2.疫疫情突发发时，实实行零零报告制度，严格报报告程序序。接诊诊医师应应立即汇汇报医教教科和预预防保健健科，主主管部门门汇报分分管院长长和院长长，由预预防保健健科向上上级主管管部门报报告，不不得缓报报和瞒报报。3.突发发事件报报告电话话。五、法 律 责 任 1.未未依照本本预案履履行报告告职责，对突发发事件隐隐瞒、缓缓报、谎谎报或者者授意他他人隐瞒瞒、缓报报、谎报报的，对对当事人人及其所所在科室室、主管管部门主主要负责责人，依依法给予予降级或或者撤职职处分;造成传传染病传传播、流流行或者者对社会会公众健健康造成成其它严严重危害害后果的的，依法法给予开开除处分分;构成成犯罪的的，依法法追究

14、刑刑事责任任。 2.依依据突发发事件要要求，未未完成突突发事件件应急处处理所需需要的设设施、设设备、药药品等物物资供应应和储备备的，对对科室主主要负责责人依法法给予降降级或者者撤职的的处分;造成传传染病传传播、流流行或者者对社会会公众健健康造成成其它严严重危害害后果的的，依法法给予开开除处分分;构成成犯罪的的，依法法追究刑刑事责任任。 3.在在突发事事件调查查、控制制、医疗疗救治工工作中玩玩忽职守守、失职职、读取取的，对对主要负负责人、负有责责任的主主管人员员和其它它责任人人员依法法给予降降级、撤撤职处分分;造成成传染病病传播、流行或或者对社社会公众众健康造造成其它它严重危危害后果果的，依依法

15、给予予开除的的处分;构成犯犯罪的，依法追追究刑事事责任。 4.有有下列情情况之一一的，根根据情节节笋重;给予当当场训戒戒，口头头警告、行政处处分、就就地免职职，直至至依法追追究刑事事责任。 (1)对疫情情畏缩不不前或临临阵脱逃逃的; (2)不听指指挥、贴贴误救治治时间的的; (3)擅离职职守或工工作消极极的; (4)违反规规程，草草率马虎虎，操作作不当致致使防控控救治不不力导致致疫情蔓蔓延、扩扩散的; (5)拒绝接接诊患者者的; (6)拒不服服从突发发事件应应急处理理领导小小组调度度的;(7)泄泄露秘密密或违反反国家相相关规定定的。六、附 则1.医院院各科室室依据本本预案制制定相应应的科室室突

16、发公公共卫生生事件应应急预案案。2.本预预案自公公布之日日起施行行。第二节 医疗疗风险差差错、事事故防范范及应急急预案一、目 的1为维护护患者和和医务人人员的合合法权益益，保障障医疗安安全，最最大限度度地减少少医疗差差错事故故，根据据国务院院颁布的的医疗疗事故处处理条例例、医疗机机构管理理条例等政策策法规，特制定定医疗疗风险差差错、事事故防范范及应急急预案。2.本预预案适用用于医院院各医疗疗医技及及相关科科室。二、防范范预案l.各临临床、医医技及相相关科室室必须围围绕患患者第一一、医疗疗质量第第一、医医疗安全全第一宗旨，完善医医疗质量量保障工工作，落落实各项项规章制制度。2.各种种抢救设设备要

17、处处于良好好状态，保证随随时投人人使用。根据资资源共享享、特殊殊急救设设备共享享的原则则，医教教科有权权根据临临床急救救需要进进行调配配。3.从维维护全局局出发，科室之之间、医医护之间间、临床床医技之之间、门门诊与急急诊之间间、门、急诊与与病房之之间应相相互配合合;严禁禁在患者者面前诽诽谤他人人和他科科，抬高高自己等等不符合合医疗道道德的行行为。4.任何何情况下下，迸修修及实习习医师均均不得独独立参加加各种会会诊。5.加强强对下列列重点患患者的关关注与沟沟通:(1)低低收入阶阶层的患患者;(2)孤孤寡老人人或虽有有子女，但家庭庭不睦者者;(3)在在与医务务人员接接触中已已有不满满情绪者者;(4

18、)预预计手术术等治疗疗效果不不佳者;(5)本本人对治治疗期望望值过高高者;(6)对对交代病病情中表表示难以以理解者者;(7)有有发生征征兆或己己发生院院内感染染者;(8)病病情复杂杂，各种种信息表表明可能能产生纠纠纷者;(9)住住院预交交金不足足者;(10)已经产产生医疗疗欠费者者;(11)需使用用贵重自自费药品品或材料料者;(12)由于交交通事故故有可能能推诱责责任者;(13)患者选选医师诊诊疗者;(14)特殊身身份的患患者。6.对于于已经出出现的医医患纠纷纷苗头，科室主主任必须须亲自过过问和决决定下一一步诊治治措施。安排专专人接待待患者及及家属，其它人人员不得得随意解解释病情情。7.各项项

19、检查必必须具有有严格的的针对性性，合理理安排各各项检查查的程序序及顺序序。重视视对于疾疾病的转转归及预预后有重重要指导导意义的的各项检检查及化化验，其其结果要要认真分分析，妥妥善保管管。8.合理理使用药药物，注注意药物物配伍禁禁忌和药药物不良良反应，特别关关注老年年人和儿儿童的用用药安全全，禁止止将唾诺诺酮类药药物使用用于188岁以下下人群。严格掌掌握药物物的适应应证，严严禁滥用用抗生素素，第三三代头孢孢类抗生生素一般般不得预预防性使使用。9.重视视院内感感染的预预防和控控制工作作，充分分发挥院院、科感感染监控控人员的的作用，对于己己经发生生的院内内感染及及时登记记报告，不得隐隐瞒，服服从专业

20、业人员的的技术指指导。l0.输输血时必必须进行行HIVV，HCCV，HHBsAAg及梅梅毒血清清抗体等等检查。输血后后的血袋袋交由医医院专人人统一保保管，77d后方方可销毁毁。11.各各医技科科室在做做有创检检查时，必须配配备抢救救设备，并保证证随时可可用;在在接到急急诊检查查申请后后必须尽尽快安排排。急诊诊化验必必须在接接到标本本后3OOminn内出具具结果(个别检检查项目目除外)。药剂科保保证药品品的正常常进货渠渠道及质质量，保保证抢救救药品及及时到位位。12.病病历书写写。严格格按照医疗事事故处理理条例、中中华人民民共和国国执业医医师法的要求求进行书书写，严严禁涂改改、粘贴贴、刮擦擦、伪

21、造造、隐匿匿和销毁毁病历。住院病历历:(1)首首页的填填写必须须按照国国家规定定及病病历书写写基本规规范(试行)要求进进行填写写。各病病区主治治医师必必须及时时检查进进修医师师、住院院医师病病历质量量。(2)科科主任对对病历终终末书写写质量负负责，上上级医师师对运行行各环节节病历书书写和管管理质量量负责。(3)各各科室必必须认真真对待质质控科签签发的不不合格病病历通知知书，33d内对对病历进进行完善善，填写写整改意意见答复复表，以以书面形形式上交交质控科科。(4)住住院病历历必须在在24hh之内完完成。(5)主主治医师师必须在在24hh内对新新人院患患者进行行查房，并在病病历中体体现查房房意见

22、。(6)急急诊患者者人院22d之内内、门诊诊患者人人院3dd之内必必须有科科主任或或副主任任医师以以上医师师查房，并在病病历中体体现。(7)住住院病历历的其它它内容参参照病病历书写写基本规规范(试行)执行。(8)主主治医师师对于终终末病历历的签字字必须在在患者出出院的同同时完成成。(9)科科主任的的终末病病历签字字必须在在患者出出院2周周之内完完成。(10)死亡病病历讨论论必须在在2周之之内完成成。(11)手术记记录必须须在手术术后244h之内内完成，第一术术者必须须亲自书书写或审审阅手术术记录并并签字。(12)抢救记记录如未未能及时时书写完完善，须须在抢救救结束后后6h内内据实补补记，并并加

23、以注注明。(13)各种检检验报告告、影像像、病理理报告及及各种签签字单等等资料必必须妥善善保存，不得遗遗失。借借阅时必必须登记记备案，及时返返还。(14)杜绝患患者及亲亲属末经经许可，随意接接触病历历现象。(15)禁止病病房医师师私自借借出和复复印病历历。(16)保管好好住院病病历，防防止丢失失。门诊病历历:(1)必必须包含含主诉、病史、体检、诊断、处理等等内容。(2)处处方必须须符合相相关规定定。(3)门门诊病历历交由患患者保管管。(4)门门诊医护护人员不不得私自自扣留患患者病历历，以防防丢失。13.收收治病人人(1)收收治患者者落实急急诊优先先、专病病专治的的原则。禁止科科室之间间盲目抢抢

24、收患者者造成延延误诊断断治疗和和医疗纠纠纷。(2)对对于慢性性病和危危重患者者，各科科必须以以病情和和患者利利益为出出发点，不得以以种种借借口拒收收患者。(3)凡凡具备空空床的专专业或病病区不得得以任何何借口拒拒绝接受受他科借借床患者者。(4)患患者在办办理住院院手续时时，签署署住院院知情同同意书和委托托书，负负责代理理患者履履行在院院期间的的知情权权及选择择权。14.三三级查房房及会诊诊(1)三三级查房房制度是是保证医医疗安全全，防范范医疗风风险的重重要措施施，各级级医师必必须严格格执行。(2)对对于普通通患者，住院医医师每日日查房22次，主主治医师师每日查查房1次次，主任任(副主主任医师师

25、)每周周查房112次次。(3)对对于重点点(危重重)患者者，必须须及时查查房和巡巡视。(4)对对于危重重患者和和病情复复杂的病病例，以以及具有有潜在医医疗纠纷纷的患者者，必须须及时报报告医务务科，组组织院内内会诊，必要时时请院外外专家会会诊。(5)收收治144岁以下下患者术术前必须须请儿科科会诊。(6)各各科急诊诊值班医医师必须须是高年年资住院院医师以以上的人人员。(7)急急会诊必必须在llOmiin内到到位。15.术术前讨论论:(1)住住院期间间的大、中手术术病例必必须经过过术前讨讨论(急急诊、抢抢救手术术病例除除外)，病历中中要有详详细记录录，术者者必须参参加。(2)禁禁止以术术前讨论论代

26、替三三级查房房。16.患患者的知知情同意意内容如如下:(1)疾疾病的诊诊断、拟拟实施的的检查、治疗措措施、预预后、难难以避免免的治疗疗矛盾，门诊治治疗中药药物的毒毒副作用用;住院院患者的的主管医医师、主主治医师师及相应应的科主主任(主主任医师师或副主主任医师师)。(2)检检查、治治疗措施施有可能能产生的的不良后后果以及及为矫正正不良后后果可能能采取的的进一步步措施，住院治治疗中必必用药物物的毒副副作用。(3)手手术中需需留置体体内材料料。(4)医医疗费用用中自付付费用情情况。(5)手手术、麻麻醉及其其它侵袭袭性操作作的实施施情况。(6)手手术过程程中发现现与术前前诊断不不一致病病灶。(7)术术

27、中需切切除术前前末曾向向患者交交代的器器官组织织时。(8)危危重患者者因特殊殊检查需需进行搬搬动有可可能造成成危险时时。(9)输输血及特特殊检查查等。(10)其它需需患者或或家属了了解的内内容。上述第33100条均应应有文字字记载以以及患者者或受托托人签字字。三、应 急 预 案1.一旦旦发生医医疗差错错事故，需立即即通知上上级医师师和科室室主任，同时报报告院医医政管理理人员，白天为为院医务务科，夜夜间为院院总值班班人员，不得隐隐瞒。并并积极采采取补救救措施，避免或或减轻对对患者身身体健康康的进一一步损害害，尽可可能挽救救患者生生命。由由护理因因素导致致的差错错事故，除按上上述程序序上报外外，同

28、时时按照护护理体系系逐级上上报。2.由医医政职能能部门组组织科室室负责人人查找原原因。3.由医医政职能能部门组组织多科科会诊，参加会会诊人员员为当班班最高级级别医师师。4.科室室主任与与医政职职能部门门共同决决定接待待病人家家属的人人员，指指定专人人进行病病情解释释。确定定经治医医师和科科室负责责人为差差错、事事故或纠纠纷第一一责任人人，其它它任何医医务人员员不得擅擅自参与与处理。5.医政政职能部部门结合合情况，是否封封存医医疗事故故处理条条例中中所规定定的病历历内容。6.疑似似输液、输血、注射、药物引引起的不不良后果果，在职职能部门门人员、患者或或家属共共同在场场的情况况下，立立即对实实物进

29、行行封存，实物由由医院保保管。7.如患患者死亡亡，应动动员家属属进行尸尸解，并并在病历历中记录录。8.如患患者需转转科治疗疗，各科科室必须须竭力协协作。9.当事事科室须须在244h内就就事实经经过写出出书面报报告，同同时提出出初步处处理意见见，上报报医务科。10.任任何科室室和个人人不得私私自减免免患者住住院费用用。四、附 则1.本预预案由医医务科负责责解释。各科室室根据本本预案制制定适合合本科室室的医疗疗风险防防范及应应急预案案。2.预案案自发布布之日起起执行。 批量突突发意外外伤害事事件抢救救应急预预案一、流 程1、应急急反应立立即向主主管部门门汇报。图2-1为突突发意外外伤害事事件抢救救

30、应急预预案启动动程序。2、主管管部门（1）向向值班院院长汇报报、请示示。（2）与与上级及及抢救现现场取得得联系，根据情情况启动动医院应应急预案案。（3）根根据需要要选择不不同专业业的医务务人员和和医疗物物品，扩扩大急救救队伍。（4）协协调院内内各方面面的工作作，做好好接待大大批伤病病员的准准备。（5）根根据需要要安排休休班的医医务人员员参加抢抢救。（6）指指挥院内内现场抢抢救工作作。（7）根根据需要要通知并并组织第第二批相相关科室室医务人人员到位位。3、院内内接待大大批伤病病员场所所安排。4、根据据应急规规模，启启动人员员紧急替替代程序序，调动动一、二二、三梯梯队人员员。急诊科分诊台护士接到突

31、发事件紧急通知立即呼叫立即通知医务科（白天）院值班（夜间） 立即报告 值班院长急诊科二线，急诊科主任，急诊科护士长各相关科室一线（值班）和二线（听班）医师救护车要求第一批被呼叫的科室必须在5min内到达急诊科外科系统 、妇产科、麻醉科、手术室及内科系统继续呼吸 1、急诊科夜班休息的护士及医师2、急诊科在家休息及下夜班休息的护士及医师将外出急救物品（院外急救成套设备、内、外科用物、静脉输液用物）搬到急诊分诊大厅等候急救车及第一批出发队员指挥现场进入绿色生命安全通道图2-11 突发发批量意意外伤害害事件抢抢救应急急预案启启动程序序图二、检诊诊、分诊诊体现优优先服务务原则：1、外科科系统 指定定普外

32、高高年资医医师负责责。2、内科科系统 指定急急诊高年年资医师师负责。3、验伤伤标志 要求一一律系在在伤病员员左上肢肢。黑色 死亡；红色危重；黄色中度；绿色轻度4、抢救救分类（1）特特重度：1次伤病病亡500人以上上，或死死亡200人以上上；（2）重重度：11次伤病病亡200499人，或或死亡110119人；（3）中中度：11次伤病病亡619人人，或死死亡39人；（4）轻轻度：11次伤病病亡5人，或或死亡22人以下下。三、急救救用品主主要负责责供应单单位1、物资资科 病床、被褥等等。2、设备备科 一次性性医疗用用品、氧氧气、点点滴架、仪器、治疗等等。3、药剂剂科 各种急急救药品品。四、实施施要求

33、1、首诊诊科室必必须了解解患者全全面状况况，遇有有新情况况给予及及时处理理，并组组织相关关科室会会诊，在在未经其其它科室室接管之之前，实实行“一站式式服务”，对患患者负全全责。2、遇有有各科抢抢救组长长不在时时，由在在场最高高行政领领导或最最高年资资医师负负责组织织抢救工工作。3、遇有有涉及多多科抢救救的患者者协调困困难时，由指挥挥部指定定科室抢抢救并接接收患者者。4、遇有有超过220人，由指挥挥部决定定成立临临时病房房。所需需设备、物资由由设备科科、物资资科负责责提供。医师、护士由由医务科、护护理部负负责在全全院进行行调配。5、夜间间派遣医医疗队，由各科科听班或或二线人人员组成成，院内内工作

34、由由三线或或科主任任另行安安排人员员接替。6、被叫叫人员接接到呼叫叫后，110miin内必必须赶到到指定岗岗位参加加抢救。第四节 急危危重症患患者处理理应急预预案一、目 的通过本预预案的实实施，为为患者提提供快捷捷、安全全、有效效的诊治治服务，提高急急危重患患者的抢抢救成功功率。为为此，对对危重患患者的处处理，制制定规范范的应急急措施。二、要 求1.门诊诊、急诊诊、病房房要很好好地配合合，充分分利用医医院资源源，必要要时向主主管部门门及院领领导汇报报;及时时会诊或或进行各各项检查查，做到到快速有有效，协协调有序序。2.确保保各种医医疗设备备状态良良好，随随时投入入使用。对需外外借设备备明确借借

35、用渠道道和流程程。3.各项项检查及及时落实实结果，妥善保保存，认认真分析析。4.及时时请上级级医师查查房，并并在病历历中认真真做好记记录。病病历及时时反映病病情变化化，重要要诊治过过程;妥妥善保管管病历，包括门门急诊病病历。5.严格格把握手手术适应应证，注注意用药药原则、药物禁禁忌、不不良反应应，应用用贵重或或自费药药品前，应告知知家属。6.注意意与患者者及家属属沟通，使医患患建立协协调配合合的良好好关系，以利于于患者抢抢救治疗疗。三、逐级级报告程程序l.各科科室、各各专业组组值班医医师在接接诊危重重患者后后，要迅迅速到达达患者身身边询问问病史和和查体，做出初初步诊断断，快速速完成生生命体征征

36、的测量量和记录录。医师师迅速开开出医嘱嘱交护士士执行，病情紧紧急可先先下口头头医嘱由由护士复复述后执执行，抢抢救结束束后立即即据实补补记。在在紧急处处理后尽尽快完成成人院记记录、首首次病程程记录、抢救记记录等资资料。并并向患者者家属详详细告知知病情、初步诊诊断、治治疗方案案和风险险程度等等，听取取患者家家属对抢抢救治疗疗的意见见，取得得其合作作。2.严重重外伤、大出血血、休克克或心肺肺功能不不全等，如值班班医师处处理有困困难，应应在立即即进行紧紧急抢救救的同时时，迅速速报告本本科上级级医师到到达现场场参加抢抢救。如如上级医医师处理理仍有困困难，要要迅速向向科主任任报告，科主任任要立即即调动本本

37、科人员员，并与与相关科科室联系系参与抢抢救。紧紧急情况况下可口口头或电电话请会会诊，但但应据实实补记会会诊记录录。3.遇22人以上上严重外外伤、中中毒等突突发事件件时，白白班值班班医师要要立即向向科主任任报告，夜班要要向总值值班报告告，由科科主任或或总值班班负责协协调组织织人员参参加抢救救。科主主任或总总值班处处理有困困难时要要向医务务科请求求支持，特别严严重事件件值班医医师可直直接向医医教科或或分管院院长报告告请求支支持。医医教科在在处理严严重医疗疗事件、突发危危急事件件时要及及时向分分管院长长汇报。4.在发发生医疗疗纠纷或或可能发发生医疗疗纠纷前前兆时，值班医医师要迅迅速报告告上级医医师和

38、科科室主任任到场处处理，做做好病历历记录等等文书工工作，听听取患者者及其家家属的意意见和要要求。然然后组织织本科有有关人员员进行讨讨论，写写出书面面意见向向医务科汇报报。第五节 处理急急危重症症患者流流程预案案1.门、急诊值值班医师师出诊，遇到急急危重症症患者，急诊55minn内到位位，在给给予必要要初步治治疗同时时，通知知门、急急诊主任任，或病病区值班班医师，并要求求lOmmin内内到位。急危重重症患者者急诊留留观不超超过3dd，门、急诊病病历要求求书写规规范，值值班医师师据患者者病情请请示上级级医师后后可决定定是否入入院。如如患者无无足够经经济能力力，经请请示院方方(白天天为医务务科、门门

39、诊部，夜间为为院总值值班)为为抢救生生命，可可予抢救救性治疗疗，包括括人院、手术。2.转人人患者，应从来来源科室室获得充充分医疗疗资料，了解病病情及诊诊治经过过。并明明确患者者账目情情况，留留意家属属心态，警惕已已经潜在在的医疗疗纠纷。3.立即即完成首首次病程程志、转转人志，8h内内完成住住院病历历，明确确主管医医师，做做好监护护，住院院医师随随时查看看巡视患患者，出出现病情情变化随随时记录录。当日日主治医医、副主主任医师师及时查查房，组组织治疗疗抢救，并及时时向上级级医师或或科主任任汇报。当日及及时或晚晚交班时时进行全全科讨论论，认真真做好记记录。4.白班班经治医医师向夜夜班医师师及听班班医

40、师书书面和床床边交班班，并做做好交班班记录。值班医医师及听听班医师师应认真真查看患患者，掌掌握病情情。5，以后后，住院院医师每每日至少少2次查查房，每每天至少少1次病病程记录录。主治治医师每每日查房房，3dd内有科科主任或或副主任任以上医医师查房房，病历历应及时时反应病病情变化化，重要要诊治过过程，如如上级查查房，会会诊等内内容，并并妥善安安全保存存病历。6.必要要时通知知医务科或院院领导，以便调调配医疗疗设备，组织全全院会诊诊、院外外专家会会诊。对对潜在医医疗纠纷纷，严重重欠费等等情况，应及时时向医院院汇报，并呈交交书面材材料。7.确保保各种医医疗、急急救设备备状态良良好，随随时投入入使用。

41、对需外外借设备备明确借借用渠道道、流程程。若需需其它部部门、科科室间合合作，必必要时应应请医务务科协调调，避免免向患方方暴露医医院内部部分歧。8.及时时追踪重重要化验验检查结结果，并并妥善保保存。9.若需需手术则则必须进进行术前前讨论(急诊、抢救性性手术除除外)，由科主主任主持持，术者者必须参参加，填填写术前前讨论单单，病历历中做详详细记载载。严格格把握手手术适应应证，114岁以以下患者者手术前前应有儿儿科会诊诊。手术术记录在在术后224h内内完成，术者需需亲自书书写或审审阅手术术记录并并签字。10.注注意用药药原则，药物禁禁忌、药药物不良良反应、应用贵贵重药、自费药药应向患患者或家家属告知知

42、。11.做做好知情情同意工工作，向向患者家家属或其其委托人人交代病病，清，告知患患者或家家属下列列情况:(1)诊诊断、拟拟行检查查、预后后、治疗疗过程中中不可避避免的治治疗矛盾盾、重要要的药物物不良反反应;(2)诊诊治可能能引起的的医源性性不良后后果及可可能采取取的矫正正措施;(3)植植入物;(4)需需使用的的贵重药药品和其其它需患患方承担担的费用用;(5)手手术、麻麻醉及其其它侵袭袭性操作作的实施施情况;(6)术术中发现现与术前前诊断不不符;(7)切切除术前前未交代代的脏器器;(8)搬搬动患者者可能造造成危险险;(9)有有创操作作需征得得患者或或家属同同意后，签署相相关知情情同意书书，以示示

43、确定。(10)向患者者及家属属交代病病情时，应注意意内容始始终连贯贯一致，如产生生医疗纠纠纷，应应及时报报告科主主任或医医教科，以做好好病情解解释等各各项工作作。(11)因病情情需要转转科时，应与转转出科室室取得联联系，做做好准备备再行转转科，并并于当天天完成转转科记录录。12.强强化制度度保障(1)切切实落实实首诊负负责制:在接诊诊危重患患者后首首诊医师师要迅速速到达患患者身边边，询问问病史、检查患患者并做做出初步步诊断，开出抢抢救治疗疗医嘱，不得以以任何理理由延误误治疗时时机。需需要紧急急手术治治疗的患患者，术术前手术术医师要要完成必必要的病病例资料料的记录录。紧急急情况确确无时间间的可以

44、以在术后后6h内内据实补补记医嘱嘱和病历历，但是是记录应应以患者者实际开开始接受受治疗时时间为准准，而不不是从手手术后开开始。(2)强强化医务务人员的的告知意意识:做做出初步步诊断后后，首诊诊医师要要立即向向患者、近亲属属或其法法定代理理人告知知病情、初步诊诊断和治治疗方案案，下一一步需要要进行的的检查或或治疗，并请其其签字备备查。对对需要外外出进行行的检查查或治疗疗，要明明确告知知其并发发症和危危险程度度，取得得其同意意和签字字，必要要时，派派人陪同同患者进进行检查查。凡是是应该告告知末告告知，告告知不详详细，应应记录末末记录或或记录不不及时、不详细细，应陪陪同未陪陪同，应应会诊未未会诊或或

45、会诊不不及时等等，一旦旦发生纠纠纷后果果，由主主管域值值班医师师负主要要责任，由科室室主任负负次要责责任。(3)强强化医师师的主导导地位:经治医医师在开开出医嘱嘱后有责责任督促促检查护护士的执执行情况况，有权权利要求求护士按按照分级级护理的的要求及及时观察察患者的的病情变变化，以以便于医医师掌握握患者病病情，及及时向患患者家属属通报。(4)强强化科主主任领导导和医师师分级负负责制度度:任何何医师都都必须服服从科主主任的安安排，坚坚守工作作岗位，擅离职职守一律律按劳动动纪律处处理。凡凡下级医医师应报报告不报报告，发发生问题题由下级级医师负负主要责责任。凡凡下级医医师已报报告，上上级医师师或科主主

46、任不到到场或未未及时到到达者，发生问问题由上上级医师师或科主主任负主主要责任任。(5)强强化院内内会诊管管理:在在紧急情情况下，首诊医医师可以以电话或或口头邀邀请相关关科室急急会诊。凡应请请会诊不不请会诊诊，由首首诊科室室负主要要责任。凡己请请会诊而而会诊科科室不到到场或未未及时到到场影响响抢救者者，会诊诊医师负负主要责责任。(6)加加强转科科患者管管理:入入院后患患者因诊诊断有变变紧急转转人其它它科室，首诊医医师必须须开出入入院后医医嘱，书书写首次次病程记记录和抢抢救记录录、转科科记录等等，并负负责追踪踪到相关关科室据据实补记记完成入入院记录录等转科科前资料料，并在在记录时时间一栏栏后加括括

47、号注明明补记记字样。上述记记录时间间以患者者实际开开始治疗疗为准，不以办办理住院院手续时时间为准准。科室室之间对对病历资资料的书书写要从从实际出出发协商商解决，有争议议及时向向各自科科主任报报告，凡凡因扯皮皮而不及及时完成成病历资资料者，引起的的一切后后果由相相关科室室分担。(7)患患者或其其家属要要求转院院或转科科时:要要全面权权衡并尽尽量满足足其要求求，如确确因病情情危重不不能转运运，要向向患者家家属详细细解释并并取得同同意和签签字。如如患者家家属坚持持转院，应向上上级医师师或主任任报告，并在病病历记录录中及时时记载，请家属属签字后后同意转转出，不不得以任任何理由由强留或或收治非非本专业业

48、范围的的危重患患者。第六节 院内紧紧急意外外事件应应急预案案一、保护护现场，及时报报告1.院内内遇有意意外事件件，应立立即通知知急诊科科值班人人员。由由急诊科科负责组织实实施抢救救。2.遇有有突然死死亡事故故、自杀杀或他杀杀时，要要在第一一时间保保护现场场，报告告保卫科科、分管管院领导导。分管管院领导导，根据据初步判判断报告告派出所所和公安安局。3.对因因突然发发病死亡亡人员，先确认认是否可可救，如如末死亡亡，应就就地实施施抢救;如确定定已经死死亡，应应协助公公安人员员查验死死亡原因因。4.对自自杀死亡亡人员，首先保保护现场场，劝阻阻无关人人员靠近近，待公公安、保保卫人员员到达后后，寻找找死者

49、遗遗书等证证据材料料。5.对他他杀死亡亡人员，首先保保护现场场，观察察周围有有无可疑疑人员，不许无无关人员员靠近，待公安安人员到到达后，汇报情情况和提提供有关关线索。二、做好好善后工工作1.当公公安、保保卫人员员查清死死者的死死亡原因因后，应应及时做做好与社社会的沟沟通工作作。2.如死死者是来来院就医医或探视视患者者者，应尽尽快与患患者家属属及单位位取得联联系，详详细说明明死亡原原因。3.做好好周围群群众及住住院患者者的解释释工作，打消大大家的猜猜疑与恐恐惧心理理。第七节 医院院火灾应应急预案案1.医院院后勤科负负责监督督全院安安全工作作;依法法实行单单位法人人代表负负责制和和科室消消防安全全

50、责任目目标。2.发生生火灾(1)发发生火灾灾后，应应大声喊喊:起起火了!起火了了严并按按下火灾灾报警器器开关或或摇动手手动警报报器，并并拨打1199报警警。(2)现现场工作作人员立立即展开开扑救工工作，防防止火势势蔓延，并立即即通知医医院后勤勤科。(3) 后勤科科接到报报警后立立即到现现场组织织扑救。(4)报报警时一一定要讲讲清发生生火灾的的部位、着火的的材料、大概面面积并留留下报警警人的电电话。(5)拨拨打1119报警后后，报警警人到院院外马路路上等候候消防车车的到来来并做好好向导工工作。(6) 后勤科科组织人人员按照照疏散图图指示及及时疏散散留在现现场的工工作人员员。(7) 后勤科科安排人

51、人员管理理现场，预防趁趁乱偷盗盗行为的的发生。(8)发发生火灾灾后立即即切断电电源，以以防止扑扑救过程程中造成成触电。(9)在在火灾现现场如有有易爆物物质，首首先转移移该物质质以防止止爆炸的的发生。(10)如精密密仪器起起火应使使用COO2，灭灭火器进进行扑救救。(11)在扑救救燃烧产产生有毒毒物质的的火灾时时，扑救救人员应应该佩戴戴防毒面面具后方方可进行行扑救。(12)在扑救救火灾的的过程中中，始终终坚持救救人第一一的原则则，严禁禁因拯救救物资而而置生命命于不顾顾。(13)对伤者者实施急急救措施施。(14) 后勤勤科值班班人员坚坚守岗位位，认真真负责，做好下下情上达达工作，对事件件发展情情况

52、，所所采取的的措施，存在的的问题，要认真真做好记记录，直直至事件件完全解解决;(15) 后勤勤科及时时对事故故原因进进行调查查、评价价，并将将事件发发生、处处理的全全过程和和预防的的方案及及时向院院领导和和上级主主管部门门汇报。第八节 医院感感染暴发发应急预预案医院感染染是指住住院患者者在医院院内获得得的感染染，包括括在住院院期间发发生的感感染和在在医院内内获得出出院后发发生的感感染。医医院感染染暴发是是指某医医院、某某科室的的住院患患者中，短时间间内突然然发生许许多医院院感染病病例的现现象。随随着医学学技术发发展，人人类疾病病谱的变变化，各各种精密密仪器的的使用，大量介介人性诊诊疗和治治疗手

53、段段的发展展与更新新，放疗疗、化疗疗以及抗抗生素的的广泛使使用，使使医院感感染问题题变得日日益严峻峻复杂。医院感感染不仅仅对患者者身心健健康造成成极大伤伤害，也也给国家家、医院院和个人人带来巨巨大经济济损失，并造成成恶劣的的社会影影响。一、发现现与报告告1.医院院对短时时间内同同类感染染的骤增增病例进进行确诊诊，计算算其罹患患率，若若榷患率率显着高高于该科科室或病病房历年年医院感感染一般般发病水水平，则则证实为为暴发。当出现现医院感感染暴发发时，医医院感染染管理科科应于224h内内报告主主管院长长相医务务科，并并通报相相关部门门。2.当地地卫生行行政部门门确定为为医院感感染暴发发时，应应于24

54、4h逐级级上报至至省卫生生行政部部门;省省卫生行行政部门门接到医医院感染染暴发的的报告后后，应于于24hh内报国国务院卫卫生行政政部门。3.确诊诊为传染染病的医医院感染染，按传染病病防治法法规定定进行报报告;接接到甲类类传染病病、乙类类传染病病中的炭炭疽和艾艾滋病的的疫情报报告后，城市应应在6hh内，农农村应在在l2hh内落实实消毒措措施，其其它传染染病按病病种不同同应在224一448h内内落实消消毒措施施。4.接到到疫情报报告的疾疾病预防防控制机机构应以以最快的的通讯方方式报告告上级疾疾病预防防控制机机构和当当地卫生生行政部部门，以以组织力力量有效效地控制制疫情的的蔓延，并应立立即赶赴赴现场

55、，与医院院建立的的控制医医院内感感染的组组织一起起进行医医院感染染暴发或或流行调调查，并并做好医医院消毒毒工作的的技术指指导。调调查结果果报同级级卫生行行政部门门与上一一级疾病病预防控控制机构构。二、核 实 诊 断1.医院院感染的的诊断标标准(1)无无明确潜潜伏期的的感染，规定人人院488h后发发生的感感染;有有明确潜潜伏期的的感染，自人院院时起超超过平均均潜伏期期后发生生的感染染。(2)本本次感染染直接与与上次住住院有关关。(3)在在原有感感染基础础上出现现其它部部位新的的感染(除外脓脓毒血症症迁徒灶灶)，或或在原感感染已知知病原体体基础上上又分离离出新的的病原体体(排除除污染和和原来的的混

56、合感感染)的的感染。(4)新新生儿在在分娩过过程中和和产后获获得的感感染。(5)由由于诊疗疗措施激激活的潜潜在性感感染，如如疤疹病病毒、结结核分枝枝杆菌的的感染。(6)医医务人员员在医院院工作期期间获得得的感染染。2.不属属于医院院感染的的情况(1)皮皮肤黏膜膜开放性性伤口只只有细菌菌定植而而无炎症症表现。(2)由由于创伤伤或非生生物性因因子刺激激而产生生的炎症症表现。(3)新新生儿经经胎盘获获得(出出生后448h内内发病)的感染染，如单单纯疤疹疹、弓形形虫病、水痘病病毒等。3.诊断断依据 根据据临床症症状、体体征、实实验室检检查以及及其它检检查方法法，包括括X线、B超、内镜、CT及及活体组组

57、织检查查、病原原学诊断断，从而而判断医医院感染染暴发的的病因。4.开展展流行病病学调查查(1)查查找感染染源:对对感染患患者、接接触者、可疑传传染源、环境、物品、医务人人员陪护护人员进进行病原原学检查查。(2)查查找引起起感染的的因素:对感染染患者及及周围人人群进行行详细的的流行病病学调查查。(3)证证实医院院感染暴暴发:对对感染病病例进行行确诊和和统计分分析，迸迸一步证证明是医医院感染染。三、疫点点(区)处理1.医院院感染暴暴发疫点点(区)处理(1)隔隔离感染染者或保保护易感感染者:当感染染的病原原体毒力力大，传传染性强强时，应应将患者者进行隔隔离和治治疗，避避免病原原体扩散散，但大大多数情

58、情况下医医院感染染病原体体为条件件致病菌菌，因此此，保护护易感人人群非常常重要。必要时时还要暂暂停接收收新患者者。常见见的隔离离措施有有:严格隔隔离主要要用于防防止高度度传染性性或毒力力的病原原体经由由空气与与接触等等途径的的传播。接触隔隔离主要要用于防防止具有有高度传传染性或或在流行行病学有有重要意意义的感感染(或或带菌)，但不不需要严严格隔离离的。呼吸隔隔离用于于防止那那些飞沫沫传播(短距离离传播)的感染染性疾病病的传播播。抗酸菌菌隔离也也称结核核隔离或或AFBB隔离。肠道隔隔离用于于防止粪粪-口途途径传播播的感染染。引流物物-分泌泌物隔离离用于直直接接触触或间接接接触脓脓汁或感感染部门门

59、引流物物而传播播的感染染。血液-体液隔隔离用于于防止直直接接触触或间接接接触传传染性血血液或体体液的传传播。(2)分分级护理理:将护护理感染染患者的的工作人人员与护护理非感感染患者者的工作作人员分分开。将将感染患患者和非非感染患患者分别别安置，避免交交叉感染染。(3)加加强洗手手和无菌菌操作技技术:此此项工作作非常重重要，应应反复督督促医务务人员做做到这一一点。(4)加加强诊疗疗器械消消毒灭菌菌:根据据调查结结果对存存在的薄薄弱环节节进行改改进。2.疫点点(区)的消毒毒处理(1)消消毒范围围的确定定:应以以病原体体可能污污染的范范围为依依据。消消毒持续续时间应应以病原原体监测测结果为为依据。消

60、毒方方法的选选择应以以消毒因因子的性性能、消消毒对象象、病原原体种类类为依据据。尽量量避免破破坏消毒毒对象的的使用价价值和造造成环境境污染。(2)疫疫点(区区)的消消毒:包包括随时时消毒和和终末消消毒。随随时消毒毒指疫点点内有传传染源存存在时随随时进行行的消毒毒，主要要是消毒毒患者分分泌物或或排泄物物、生活活用具、双手、衣被、病房、生活污污水以及及做好患患者陪伴伴和护理理人员的的卫生防防护和消消毒。终终末消毒毒指医院院感染患患者隔离离、出院院、转院院或死亡亡后，对对病房和和周围环环境进行行的消毒毒。操作作如下:准备工工作:消消毒人员员在疫点点(区)消毒前前，首先先检查所所需消毒毒用具、消毒剂剂