抗菌药物临床应用1课件

1、抗菌药物临床合理应用抗菌药物合理应用是普遍而广泛的热门课题1928年苏格兰人弗莱明在实验室无意中发现了青霉素，1940年用于临床60年的研究更新，抗菌药发展迅速人类应用抗菌药这一对付细菌的“杀手锏”制伏了大部分病原菌微生物适应抗菌药物的能力越来越强，耐药率越来越高上世纪80年代，结核病死灰复燃，老传染病卷土重来抗菌药物合理应用是普遍而广泛的热门课题 原因： 抗菌药物的不合理应用抗菌药物合理应用是普遍而广泛的热门课题四是公众合理使用抗菌药物的意识还比较薄弱。五是有一些深层次的问题，比如说公立医院的补偿机制不完善，“以药补医”的机制仍然在医院里发挥着很重要的作用。六是多种因素导致的患者在诊疗前对抗

2、菌药物敏感性的降低，医务人员为了获得良好的治疗效果，在临床治疗过程中不得不提高抗菌药物使用量和应用强度。 抗菌药物合理应用是普遍而广泛的热门课题细菌耐药已成为严重的临床问题和社会问题常见细菌的耐药率迅速广泛上升，且以每年5%速度递增有的新药还没上市就出现了耐药（交叉耐药）全球每年新发肺结核800万，死亡250万全球每年新发肺炎脓毒症1800万，死亡720万感染性疾病成为ICU中的首位死因导致ICU患者死亡的首位病因是感染由于对外开放，肺部感染首当其冲全球每小时有1500人死于感染肿瘤、心脑血管病、糖尿病患者最终导致其死亡的往往不是原发病而是因并发肺部感染引起的呼吸衰竭。抗菌药物的未来趋向抗菌药

3、物的滥用正无情地将人类推回到抗菌药发明前的黑暗时代肺炎、肠炎等将因无药可医而致人于死地结核、肝炎、AIDS病将引发无穷的社会灾难内 容 提 要 我国医疗机构抗菌药物使用现状 抗菌药物不合理使用引发的危害 医疗机构抗菌药物临床应用管理 抗菌药主要分类及临床应用特点 据全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网数据分析,我国抗菌药物临床应用和细菌耐药的形势主要有以下几个特点:(一) 临床应用抗菌药物品种多 以喹诺酮类药物为例，美国仅批准6种喹诺酮类药物临床应用，而我国已经批准近20种临床应用，其中多数在美国和欧洲被严重风险警示。据不完全统计,我国目前申批上市德抗菌药物共计1800多个品种我国医

4、疗机构抗菌药物使用现状(二) 抗菌药物使用率和使用强度偏高,用量偏大.住院患者抗菌药物使用率为68.9%,抗菌药物联合使用率37.0%,抗菌药物使用强度80.1DDD.门诊患者抗菌使用率为21.8%,单张抗菌药物处方平均金额158.2元. DDD: 日协议处方量,80.1DDD即平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物。我国医疗机构抗菌药物使用现状各年度住院患者抗菌药物使用率比较我国医疗机构抗菌药物使用现状 各年度监测医院门诊使用抗菌药物情况我国医疗机构抗菌药物使用强度 我国121家医院 2007年 76 DDD/100人/天 （平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药） 欧洲15个国家

5、 2002年 21 DDD/100人/天 土耳其15个医院 2003年 52.64 DDD/100人/天 按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量（defined daily doses, DDD）2005年（83家）抗菌药物DDD/100人天2007年（121家）抗菌药物DDD/100人天抗菌药物使用强度（DDD/100人/天）过高，明显高于发达国家。2007年抗菌药物平均使用强度为76.0 DDD/100人/天；2008年抗菌药物平均使用强度为 74.9 DDD/100人/天。不同医院之间抗菌药物使用强度相差很大。最大167.3DDD/100人/天，最小24.6DDD/100人/天，差距 超

6、过了6倍。我国医疗机构抗菌药物使用强度我国医疗机构抗菌药物使用现状(三) 用药水平偏低,药物应用结构和用药方法不合理. 5年来监测结果显示,喹诺酮类、三代头孢菌素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量的前三位; 类清洁切口手术预防性使用抗菌药物正确率尚不足30%. 欧洲国家主要品种为青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等。新型抗菌药物使用量与应用频率非常低。我国医疗机构抗菌药物使用品种排序分组第一位第二位第三位手术组二代头孢硝咪唑类喹诺酮类非手术组喹诺酮类三代头孢二代头孢（全国抗菌药物临床应用监测网2007年度结果）病原体尚未明确时选药不当所选抗菌药物未能广谱覆盖常见病原体，导致治

7、疗失败过度使用抗菌药物给药剂量偏大、疗程过长联合用药无指证、使用新的昂贵的抗菌药 细菌耐药率逐年增加，导致治疗失败、病死率上升不重视病原学检测结果，选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药无效/临床疗效不佳未充分重视药物的毒副作用及不良反应不良反应严重时可致残或致死，使患者承受极大痛苦临床不合理应用抗菌药物现状不合理应用抗菌药物的危害不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战我国抗菌药物临床不合理应用表现与危害诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效；导致大量药物相关的不良反应发生，产生药源性疾病，危及生命安全；浪费医疗资源、增加患者的负担。我国细菌耐药趋势 细菌耐药形势比较严峻

8、. 我国细菌耐药率上升速度有所减缓,但是耐药比例仍然较高。2010年全国细菌耐药监测网对20多万株临床分离细菌数据统计显示: 最常见的几种革兰阴性菌中大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率在60以上，对三代头孢菌素耐药率在50以上； 革兰阳性菌中，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌比例占58.5和75.8，同时对大环内酯类、喹诺酮类、克林霉素等多种抗菌药物的耐药率超过50。大肠埃希菌耐药趋势（全国细菌耐药监测网）产超广谱内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌占35以上， 欧洲在20以下。铜绿假单胞菌耐药趋势（全国细菌耐药监测网）耐亚胺培南比例在30以上，欧洲在10左右。常用抗菌药物的临床疗效逐年降低青霉素类、

9、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的20。头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了2080%;三代头孢降低了40以上，在世界范围颇为罕见。喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的3040%。动物滥用抗菌药物导致细菌耐药进一步加重每年有7501000吨的金霉素、50007000吨的土霉素用于食用动物。1997年诺氟沙星生产总量1100吨（兽用400吨）；环丙沙星200吨(兽用85吨)；氧氟沙星50吨(兽用量占15吨)。部分饮水、粮食、蔬菜、肉类、乳品等抗菌药物含量超标。Part 3医疗机构抗菌药物临床应用管理相关法律法规中华人民共和国药品管理

10、法中华人民共和国药品管理法实施办法医疗机构药事管理规定处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（即2009年38文）医院处方点评管理规范 2010年2月卫生部、SFDA、工业和信息化部、农业部关于印发全国抗菌药物联合整治工作方案的通知（卫医政发【2011】111号） 卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知” 卫办医政发201156号抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）卫生部将制定医疗机构抗菌药物管理办法（赵明钢）相关法律法规2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动目的：加强医疗机构抗菌药物临床应用管理， 促进抗菌药物合理使

11、用, 有效控制细菌耐药, 保证医疗质量和医疗安全，时间：2011年至2013年（3年）2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 重点内容(13条) （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 （三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度 （五）加强抗菌药物购用管理 （六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 重点内容 （七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 （八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 （九）严格医师和药师资质管理 （十）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方

12、、医嘱实施专项点评 （十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网 （十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 （十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案处方点评：医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。医疗机构根据点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通

13、报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形

14、给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 高度关注血液科、ICU、介入治疗、外科I类切口、呼吸科等抗菌药物使用量、使用率、使用强度“专项处方点评” 范围与内容：国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素类药物以及肿瘤患者和围手术期用药、超说明书用药等在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现的问题，也可进行专项处方点评，如：中成药使用问题、静脉输液与添加小针剂、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待、某些用药风险高或有潜在用药风险的药品、易发生用药问题的特殊人群等。 三级综合医院医

15、疗质量管理与控制指标（2011年版）指标分类住院死亡类指标重返类指标医院感染类指标手术并发症类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标医疗机构合理用药指标Rational Use of Drug处方指标Prescription indicators抗菌药物用药指标Indicators of antimicrobial drug use外科清洁手术预防用药指标Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）医疗机构合理用药指标1. 每次就诊人均用药品

16、种数 =就诊用药总品种数/ 同期就诊人次2. 每次就诊人均药费 =就诊药物总费用/同期就诊人次3. 就诊使用抗菌药物的百分率 =（就诊使用抗菌药物人次/同期就诊人次）*100%4. 就诊使用注射药物的百分率 =（就诊使用注射药物人次/同期就诊人次）*100%5. 基本药物占处方用药的百分率 =（就诊用基本药物品种数/同期就诊用药总品种数）*100% 处方指标（Prescription indicators）1. 住院患者人均使用抗菌药物品种数 =出院患者使用抗菌药物总品种数/同期使用抗菌药物的出院总人数2. 住院患者人均使用抗菌药物费用 =出院患者使用抗菌药物总费用/同期使用抗菌药物的出院总人

17、数3. 住院患者使用抗菌药物的百分率 =（出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数）100%4. 抗菌药物使用强度 =抗菌药物消耗量（累计DDD数）/（同期收治患者人天数*100） 注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期患者平均住院天数5. 抗菌药物费用占药费总额的百分率 =（已使用抗菌药物总费用/已使用药品总费用）*100% 6. 抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 =抗菌药物特殊品种使用量（累计DDD数）/同期抗菌药物使用量（累计DDD数） *100%7. 住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 =（出院使用抗菌药物患者病原学检查送检例数/同期使用抗菌药物总例数）*100%

18、医疗机构合理用药指标 抗菌药物用药指标（Indicators of antimicrobial drugs use）1. 清洁手术预防用抗菌药物百分率 =（清洁手术预防用抗菌药物总例数/同期清洁手术总例数）*100%2. 清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 =清洁手术预防用抗菌药物总天数/同期清洁手术预防用抗菌药物总例数3. 接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 =（清洁手术术前0.5-2.0小时内给药例数/同期进行清洁手术总例数） *100%4. 重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率 （1）髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率 （2）膝关节手术前0.5-2.0小

19、时内给药百分率 （3）子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率 外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)医疗机构合理用药指标2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求:医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；我国，住院患者抗菌药物使用强度约为80.1DDD。 我院2010年住院患者抗菌药物使用强度约为69DDD。2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求:I类切口手术患者预防

20、使用抗菌药物比例不超过30%；接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。WHO推荐的抗生素院内使用率为30%，欧美发达国家的使用率仅为22%-25%。近5年在中国医院的使用率在67到82之间。据世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗菌素药物使用率高达80%。抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）第三十五条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30 。（一）对主要目标细菌耐药率超过30 的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌

21、药物，应当慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50 的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75 的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。第三十六条 医疗机构应当利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。 1. 抗菌药物目录梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种 2. 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种；（含基本药物） 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种； 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种； 处方组成类同的复方制剂1-2种； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物

22、口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规； 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规； 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规； 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规；（16）抗菌药物目录的建立抗菌药物分级管理抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。 （一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。抗菌药物分级管理抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（三）特殊使

23、用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。抗菌药物分级管理 医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。抗菌药物

24、分级管理 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。抗菌药物分级管理特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。 医疗机构应当严格控

25、制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。 抗菌药物临床应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物临床应用的基本原则四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订1.治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。抗菌药物临床应用的基本原则2.轻症感染可接

26、受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。3. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 抗菌药物临床应用的基本原则4.按照规定的给药次数给药。5.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6.抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况

27、时有指征联合用药。（1） 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2） 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。抗菌药物临床应用的基本原则（3） 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4） 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。抗菌药物临床应用的基本原则（5） 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰

28、胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多 抗菌药物临床应用的基本原则内科及儿科抗菌药物预防性应用的基本原则用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效； 预防在一段时间内发生的感染可能有效； 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 外科抗菌药物预防性应用的基本原则目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术

29、后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物 类（清洁）切口 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无 损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 类（清洁-污染）切口 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。 手术切口分类 类（污染）切口 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。手术切口分类不同类别切口的感染率有显著不同 清洁切口

30、1% 清洁-污染切口7% 污染切口20%-40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据外科抗菌药物预防性应用的基本原则清洁手术：原则上不需用抗生素（30%） 手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者 手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼） 异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片） 高龄或免疫缺陷等高危人群 注：-需预防性应用抗生素外科抗菌药物预防性应用的基本原则清洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，

31、属抗菌药物治疗性应用外科抗菌药物预防性应用的基本原则外科抗菌药物预防性应用选药的基本原则根据预防目的而定根据院内感染机构对医院常见感染菌群监测结果而定选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术可以用一代头孢，但考虑到深部器官或腔隙感染常由G-杆菌引起，临床上多用二代头孢.外科抗菌药物预防性应用的基本原则外科预防用抗菌药物的选择及给药方法给药方法： 接受清洁手术者在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已

32、达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。外科预防用抗菌药物的选择及给药方法给药方法： 接受清洁手术者手术时间较短(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。外科预防用抗菌药物的选择及给药方法接受清洁-污染手术者 手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。

33、氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。Part 3抗菌药主要分类及临床应用特点抗菌药定义治疗细菌与真菌感染的药物统称为抗微生物药物(Antimicrobial Agents)。具有抗细菌作用的药物称为抗细菌药(Antibacterial Agents)具有抗真菌作用的药物则称为抗真菌药(Antifungal

34、Agents)。抗微生物药物目前的来源有三种: 微生物生物合成，微生物在生长过程中为了生存竞争的需要,能产生抑制或杀灭其他微生物的化学物质,称为抗生素(Antibiotics); 以微生物生物合成的抗生素为基础,对其结构改造后所获得的新的化合物称为半合成抗生素(Semisynthetic Antibiotics); 完全由人工合成的抗细菌药或抗真菌药则称为抗菌药物或抗微生物药物(Antimicrobial Drugs),不能称为抗生素。抗菌药分类 按化学结构分类 是目前国际上比较通用的分类方法,分为以下11类: -内酰胺类抗生素或-内酰胺类青霉素类;头孢菌素类;其他-内酰胺类; -内酰胺酶抑制

35、剂(复合剂)、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类和单环类，其分子结构中均含有-内酰胺环。 氨基糖甙类;大环内酯类/林可霉素类/万古霉素类; 四环素类; 喹诺酮类;磺胺类;硝基呋喃类; （10）抗结核分枝杆菌类; （11）其他抗生素。按作用机制分类干扰细菌的细胞壁合成： -内酰胺类，万古霉素损伤细菌的细胞膜：多肽类阻碍细菌的蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类影响细菌脱氧核糖核酸的合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类按PK/PD分类 按PK/PD分类可将抗生素分为三类： 1.时间依赖性药物：包括大多数内酰胺类抗生素、 林可霉素类； 2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类和

36、二性霉素B等； 3.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药物： 如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、 唑类抗真菌药等。 Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。 Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。 PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。 抗菌药物药代/药效动力学的临床意义参数 中文名 TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时间 Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比

37、 AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比 （AUIC） 常用药代/药效动力学参数及其单位抗菌药物浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC Cmax/MIC 主要参数TMIC AUC/MIC主要参数 AUC/MIC 按PK/PD分类 （一）时间依赖性抗菌药物 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关。该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处

38、于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求最好的疗效评价参数是：TMIC（二）浓度依赖性抗生素 影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。最好的疗效评价参数是：AUC/MIC90 和Cmax/MIC90 对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰阴性菌需AUC/MIC90大于125，而Cma

39、x/MIC90大于8-10，其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。 浓度依赖性抗生素特点低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次抗生素后效应抗生素后效应(post antibiotic effect, PAE)系指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于最低抑菌浓度(MIC)或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。 对革兰阳性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均 具有约12hr的PAE对革兰阴性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略 氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有2hr的

40、PAE青霉素类 （一）天然青霉素类 （二）耐酶青霉素 （三）广谱青霉素 天然青霉素类代表药物 青霉素G抗菌特点：杀菌作用强，毒性小；除G+球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及螺旋体有效；窄谱，对肠道阴性菌无效；口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶；约80%金葡菌对其不同程度耐药；有过敏反应，严重者发生过敏性休克。 耐酶青霉素 包括甲氧西林、苯唑西林、双氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。 抗菌特点 耐酶，对-内酰胺酶稳定，主要应用于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。 广谱青霉素 1.氨基青霉素 主要有氨苄西林、阿莫西林。 抗菌特点：（1）对青霉素G敏感菌的作用与青霉素G相似；（2）对G-杆菌作用超过青霉

41、素G（目前耐药菌多， 值得注意）；（3）对肠球菌有效；（4）不耐酶，对产-内酰胺酶的金葡菌无效；（5）绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。2.羧基青霉素 主要有羧苄西林、替卡西林。 抗菌特点： 抗菌谱与氨基青霉素相似，略逊于氨基青霉素， 但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。3.磺基青霉素 主要有磺苄西林。 抗菌特点：抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西林。 4.酰脲类青霉素 包括呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。 抗菌特点：（1）抗菌谱广；（2）抗菌作用强；（3）对青霉素G敏感的细菌作用与青霉素G相似，对肺炎链球菌的作用 优于青霉素G和氨苄西林；（4）对常见的敏感性G

42、-杆菌作用相似或优于氨苄西林；（5）对绿脓杆菌有强大抗菌作用；（6）具有较好的膜穿透作用；（7）与PBP-1、PBP-2及PBP-3均有较强结合作用；（8）对-内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超过其它类青霉素。目前国内/省内广泛应用的是哌拉西林（氧哌嗪青霉素）。 广谱青霉素 I代头孢代表品种：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定。抗菌特点：1G+抗菌作用强：代代III代2对金葡菌产生的-内酰胺酶稳定性：代代III代3对阴性杆菌产生的-内酰胺酶不稳定4对绿脓杆菌与厌氧菌无效5有不同程度的肾毒性 其中，头孢唑林（先锋霉素V号）的应用价值最高。优点：（1）对G-均抗菌活性相对最高； （2）等克分子浓度时血清浓度

43、最高； （3）半衰期最长，约2h，每日两次应用即可（其他药物约1/2h） （4）剂量相对应用较少。缺点：肾毒性相对较高。头孢菌素类代头孢代表品种：头孢呋辛（西力欣）、头孢克洛（希刻劳）抗菌特点：1提高了对阴性杆菌-内酰胺酶的稳定性2抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代3对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留抗菌活性， 作用比III代头孢菌素强，但不如第一代4对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用5对绿脓杆菌，肠球菌无效6肾毒性比代头孢菌素低 头孢菌素类 代头孢代表品种：头孢他啶（复达欣）,头孢曲松（罗氏芬）,头孢噻肟, 头孢哌酮（先锋必） 抗菌特点：1.对G阴性杆菌的-内酰胺酶高度稳定2.有强大抗阴

44、性杆菌作用，明显III代代代3.抗菌谱扩大，对铜绿假単胞与厌氧菌 有不同程度作用4对+球菌抗菌作用不如代和代，不能用于控制金黄色葡萄球菌感染。5体内分布广，组织通透较好头孢菌素类IV代头孢主要包括头孢吡肟 、头孢匹罗。抗菌特点： 1.对G+菌包括产酶金葡菌有较高活性；对G+如葡萄球菌属、链球菌属特别是其中的耐青霉素肺炎链球菌的杀菌活性较第三代头孢菌素明显增强。以头孢匹罗对G+的抑菌作用最强 2.对G-杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢；头孢匹罗和头孢吡肟对肠杆菌科细菌的抗菌活性要强于头孢他啶和头孢氨噻肟，对铜绿假单孢菌的抗菌活性要优于头孢氨噻肟但略低于头孢他啶。 3.穿透细胞膜能力强； 4.对-

45、内酰胺酶相当稳定，对ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。在G- 耐药时可以试用第四代头孢菌素。但它并非对所有耐第三代头孢菌素的G-杆菌都有效。对厌氧菌和甲氧西林耐药的金葡菌（MRSA）作用仍不理想 5.药代动力学特点 半衰期短，但血清Cmax高。一次静脉注射2g头孢吡肟在4h后对铜绿假单孢菌，8h后对金葡菌、链球菌仍有杀菌作用。头孢匹罗等可以有效地透血脑屏障，在气管粘膜、肺组织的药物浓度分别为其血药浓度的56%和36%。头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先

46、锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）头霉素类代表品种：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺。也有把头霉素归类为二代头孢菌素，头抱西丁的抗菌谱类似第二代头饱菌素，其他几种则与第三代头抱菌素相近。 对革兰阴性菌产生的青霉素酶及头孢菌素酶 高度敏感；对革兰阴性菌作用优异对大多数超广谱-内酰胺酶（ESBL）稳定；对脆弱拟杆菌等厌氧菌的作用比二代头孢菌素强 对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头抱菌素。-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂的复方制剂 羟氨苄青霉素+克拉维酸（2：1） Augmentine 安美汀替卡西林/克拉维酸 timentin 特美汀氨苄青霉素+舒巴坦（2：1

47、） unasyn 优立新头孢哌酮+舒巴坦 舒普深哌拉西林+他唑巴坦 特治星氨基糖苷类主要代表品种：庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、 妥布霉素、奈替米星等。1.以抗G-菌和金葡菌为特点的静止期杀菌剂，链球菌对 该类抗生素不敏感。2.口服基本不吸收，碱性环境中作用最好 ,缺氧情况下 难达良好效果。3.被细菌产生之各种钝化酶灭活，其中以丁胺卡那稳定 性最好。4.不同程度的耳、肾毒性，以及神经肌肉接头阻滞作用。 氟喹诺酮类 抗菌作用机制 为抑制细菌DNA的合成和复制而起杀菌作用，且对细菌细胞壁有强大的穿透破坏能力。其抗菌后效应（PAE）强大而持久。 抗菌特点：1.菌谱广，尤其G-杆菌，包括许多耐药菌；2

48、.某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、 分支杆菌、衣原体等）也有良好作用；3.细菌突变耐药发生率低；4.体内分布广，组织内，体液内可达有效浓度；5.口服吸收好，半衰期长，应用方便；6.部分品种具有抗结核菌作用。氟喹诺酮类喹诺酮类按发明先后及其抗菌性能的不同，分成四代。 第一代：因疗效不佳，副作用大，现已完全淘汰。 第二代：用于急慢性肾盂肾炎、膀胱炎和前列腺炎等尿路感染及胆道感染、菌痢和肠炎等。代表品种为吡哌酸（PPA）、新恶酸和甲氧恶喹酸等。因副作用仍较大，故目前除PPA用外，其他已淘汰。 第三代：于上世纪80年代问世，抗菌谱广，抗菌作用强，较低浓度即显抗菌活性。可对抗耐药性葡萄球菌等革兰阳

49、性菌，对革兰阴性菌疗效更佳。本类药物分子中均含氟原子，故称氟喹诺酮类。这类药物用于治疗重感染及反复发作的慢性感染，特别是泌尿系统感染。主要品种有：氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、甲氟沙星、恩诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、加替沙星和司帕沙星等等。 第四代：近年国外研制出第四代喹诺酮类抗生素，如莫西沙星、克林沙星和吉米沙星等。主要特点为：结构中有新型的8甲氧氟喹诺酮，甲氧基引入有助于加强抗厌氧菌活性，而C7位上的氮双环结构则加强抗革兰阳性菌活性，并保持了原来抗革兰阴性菌的活性，副作用更小，但价格较贵。莫西沙星对抗菌药的最大贡献为：在对需氧菌G球菌活性基础上，增加对厌氧菌的活性。吉米沙星更加增强

50、了对G球菌的活性，对MRSA、绿脓杆菌、肺炎衣原体和支原体及军团菌肺炎等都有很好的作用。ADR1.本类药易浓缩、沉积于骨髓中，直接毒害软骨细胞的发育，影响儿童和胎儿的骨骼发育。故孕妇和12岁以下的小儿应禁用。乳母服药期间，应停止哺乳。 2.变态反应（过敏反应）,主要表现为皮疹、荨麻疹、皮炎和剥脱性皮炎等，以环丙沙星和诺氟沙星为多。此类反应大都较重，一般发生在服药后几天至数周后，可见哮喘、呼吸困难、喉头水肿、血管性水肿、过敏性脉管炎和过敏性休克等严重过敏反应。故服药期间应避免紫外线和日光的照射。 3. 光敏反应（如洛美沙星）。服药后即使无阳光直接照射也可发生，在阳光下更为严重。 4.肾脏损害，主

51、要有血尿、结晶尿等。肾功能不全者慎用。 5.大剂量或长期应用该类药物易致肝损害。使谷草转氨酶、谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶等升高，表现为药物性黄疸，巩膜、皮肤和黏膜黄染6.糖代谢影响，如加替沙星SADR血糖异常、全身性损害和神经系统损害等。 药物的相互作用1.不宜与茶碱类药物合用。2.碱性药物、抗胆碱药、H2受体阻滞剂（西咪替丁、雷尼替丁等）均可降低胃液酸度，从而减少本类药物的吸收，故应避免同服。3.不宜与碱化剂同时服用。4.含钙、镁、铝的抗酸剂可降低本类药的吸收利用，使血峰浓度降低，峰时延续，AUC（曲线下面积）减少，故应避免合用。5.本类药物与GABA合用时相互作用，产生多种精神症状，易诱发癫痫。不宜与抗惊厥药合用，与非甾体抗炎药（如布洛芬、芬布芬、舒林酸等）合用，可引起中枢性痉挛发作。6.本类药物抑制茶碱代谢，使茶碱血浓度升高，导致茶碱中毒，老人尤易发生。代表品种：红霉素、螺旋霉素、阿奇霉素、 罗红霉素、克拉霉素抗菌特点： 1.属窄谱抗生素； 2.本属内存在不完全交叉耐药性； 3.碱性环境内作用强； 4.组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；部分品种具有 很强的细胞内穿透作用；