产后出血教学版

1、产后出血postpartum hemorrhage试讲人：王海滨 2015年1月11日 世界上每年有14万人死于产后出血，相当于每4分钟有一名产妇因此死亡。世界卫生组织的统计显示，孕产妇死亡中25%为产后出血所致，其中绝大部分发生在发展中国家，而大部分死亡是可避免的。在我国，即使在设施齐备、人员齐整的三级医院，产后出血的发生率仍高达5% 10%，而早期产后出血仍是母体病率和死亡率的重要原因。一、何谓产后出血？ 产后出血（postpartum hemorrhage,PPH）：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。它是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因的首位。二

2、、产后出血的病因有哪些？1、子宫收缩乏力产后出血最常见的原因。 （1）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧，体质虚弱等 （2）产科因素：产程延长使孕妇体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、宫腔感染等使子宫肌水肿或渗血，影响收缩。 （3）子宫因素：子宫肌纤维过分伸展，子宫肌壁损伤，子宫病变等。 （4）药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩剂。2、胎盘因素 （1）胎盘滞留：正常胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，将导致出血。如：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。 （2）胎盘植入：胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。主要引起产时出血、产后出血、子宫破裂和

3、感染等并发症。 （3）胎盘部分残留：指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。 3、软产道的裂伤 软产道裂伤的常见原因有阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道弹性差而产力过强。4、凝血功能障碍 任何原发或继发的凝血功能异常，均能造成产后出血。如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病以及胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等产科并发症引起的弥漫性血管内凝血（DIC）等均能引起产后出血。三、产后出血的临床表现是什么？胎儿娩出后阴道流血及出现失血性休克、严重贫血等相应症状。1、阴道流血 2、低血压症状四、如何诊断产后出血？ 主要根据

4、临床表现，估计失血量，明确病因，及早处理。（1）称重法：失血量（胎儿娩出后接血敷料湿重-接血前敷料干重）1.05（血液比重为1.05g/ml）。1、准确评估产后出血量（2）容积法：用专用的产后接血容器收集血液用量杯测定。（3）面积法：按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。失血量（ml）血湿面积cm2（即每1cm2折合1ml血量）。（4）根据失血性休克程度估计失血量：（休克指数脉率/收缩压）休克指数为1，则失血约为5001500ml；休克指数为1.5，则失血约为15002500ml；休克指数为2.0，则失血约为25003500ml；失血量的评估，可作为制定输液、输血治疗方案的参考。2、失血原因的诊断

5、 （1）子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，表现胎盘剥离延缓，剥离前不出血，剥离后出血，多为间歇性，时多时少，有血凝块。子宫软，轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底有积血流出，使用宫缩剂后子宫变硬。 （2）胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素。所以胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。（3）软产道裂伤：胎儿娩出后持续不断出血，呈鲜红色能自凝。检查宫颈、阴道或会阴处可见裂伤。（4）凝血功能障碍：持续出血，多而不凝；有全身出血倾向。或者因失血过多引起继发性凝血功能障碍。根据临床表现及血小板计

6、数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测作出诊断。五、如何处理产后出血？处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。（1）子宫收缩乏力 加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：1、按摩子宫经腹壁双手按摩子宫法: 一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有节律的按摩子宫，同时间断的用力挤压子宫，使宫腔内积血及时排出。 腹部-阴道按摩子宫法: 一手在腹部按压子宫后壁，另一手握拳置于阴道前穹隆顶压子宫前壁，双手相对紧压按摩子宫，持续15min，非常有效。 注意：剖宫产时用腹壁按摩子宫的手法直接按摩子宫。按

7、摩子宫一定要有效，评价有效的标准是子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。按压时间以子宫收缩并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时，按摩时配合使用宫缩剂。 2、应用宫缩剂 缩宫素10IU肌注或加入25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注，然后用1030IU缩宫素溶于10%葡萄糖液中静脉点滴。缩宫素无效时、今早使用前列腺素类药物，如可用麦角新碱0.2mg肌注（心脏病者禁用）。3、宫腔纱布填塞 在无输血及手术条件的情况下，抢救时可采用宫腔内填塞纱布压迫止血，但需严格消毒，均匀填塞，不留空隙，严密观察生命体征，注意宫底高度及子宫大小变化。24h后缓慢取出纱条，抽出前先注射宫缩剂，给予抗生素以防感染

8、。（2）胎盘因素 1）胎盘剥离后滞留者：用手按摩子宫，使子宫收缩，让产妇屏气向下用力，另一手轻拉脐带协助胎盘、胎膜娩出。2）胎盘粘连、剥离不全：行徒手剥离胎盘术。3）胎盘嵌顿：肌注阿托品0.5mg或1肾上腺素1ml，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘。无效时可在乙醚麻醉下取出胎盘。4）胎盘植入：行次全子宫切除术（3）软产道裂伤彻底止血，按解剖层次依次逐层缝合裂伤。 会阴裂伤分度诊断标准会阴裂伤分为度为会阴皮肤及阴道黏膜撕裂；度为会阴体肌层撕裂；度为肛门外扩约肌撕裂，甚至累及直肠前壁。（4）凝血功能障碍首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白

9、原或凝血酶原复合物、凝血因子等，若发生DIC应按DIC处理。六、如何预防产后出血？1、产前预防 通过系统围产保健，对可能发生产后出血的高危人群进行转诊，并做好抢救措施。2、产时预防 消除孕妇分娩时的紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长。正确处理第二、第三产程，尽早使用缩宫素。3、产后预防 因产后出血多发生在产后2小时内，故胎盘娩出后，应分别在15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮，以便发射性引起子宫收缩，减少出血量。 THANKS FOR YOUR AT

10、TENTION常用药品的正确服用方法 XXX中医医院药剂科主讲人：XXX药品的正确服用方法及注意事项 时常会听说一些人们在服用药品时常会发生的一些问题，如饭前吃药好，还是饭后吃药好；可不可以不用水直接服用药片等等问题。还有一些，人们直接也不看药品说明书，或不记得医生的嘱咐，服用了错误的量或错误的药之类的种种问题。 今天就来跟大家按给药途径、服用时间，药品功用等方面探讨一下该怎么正确的服用，另外我们在服药之前该注意一些什么。 口服药的正确使用 口服是药品最常用的使用方法，具有使用方便、起效平稳和相对安全的特点。常见的口服药剂型有片剂、胶囊、颗粒剂、散剂和溶液剂等，根据药物本身特点和疾病治疗需求又

11、设计了各种缓、控释口服制剂和咀嚼片、含化片、漂浮片等定点释放或发挥局部作用的口服制剂。患者意识不清或其他原因造成的不能完成吞咽动作 例如:休克患者、精神病人、口腔食道手术患者 患者胃肠吸收功能障碍 例如:围手术期患者、肠切除患者、晚期肿瘤患者药物本身不宜作为口服给药使用 例如:青霉素G、链霉素、头孢唑林、胰岛素药物虽可口服但不能发挥特定作用 例如:紫杉醇、白蛋白、胶原蛋白（大多数生化制剂）不宜口服给药的情况 药品上市前均进行过药效学和药代动力学方面的研究，说明书上对给药剂量和用药次数均有明确的规定，应严格遵照执行，不得随意更改。多数药品1日2次或1日3次，但缓释、控释制剂逐年增加，减少了患者用

12、药次数，患者用药时应注意根据药品说明书加以区别。 另外，要注意药品的日限定剂量和极量，部分药品由于毒性较大或消除缓慢，易造成机体积蓄中毒，因而限定了日剂量和疗程。 用前认真阅读药品说明书 口服药剂型与使用特点口服液体制剂口服固体制剂优点：吸收快好使用方便缺点：定量不准易霉变合 剂口服剂糖浆剂优点：作用平稳携带方便缺点：起效缓慢易潮解片 剂胶囊剂颗粒剂口服颗粒剂对于西药颗粒剂，特别是抗生素颗粒剂，只可用凉开水冲化后，立即服用。对于中药颗粒剂，一般须用适量热开水冲化，以保证有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用。口服颗粒剂注意事项抗生素颗粒剂，用凉开水冲化后不可长时间放置。因为抗生素在高温和有水的条

13、件下，容易分解产生致敏物质，不仅降低疗效，还可使人产生过敏反应。口服片剂或胶囊剂首先要明白药片必须整片服用还是嚼碎服用。其次要明白服药时间，是餐前还是餐后;是两餐之间还是和饭一起服用;是清晨还是睡觉前服。最后，服药前洗净双手，准备一杯200毫升左右的温开水，先喝一口水润湿一下口腔和食道，再把药片放入舌面上，喝一口水，将药片和水同时咽下，接着将剩下的水喝完，站立或走动1-2分钟。特殊口服固体制剂的使用方式胶囊、包衣片、缓释片、控释片不得嚼碎。某些急救药品如硝酸甘油等为增加药品吸收速度而迅速起效，应进行咀嚼。咀嚼片，该剂型的设计目标为通过咀嚼运动粉碎药物增加其生物利用度如西咪替丁咀嚼片、铝糖铝、孟

14、鲁司特咀嚼片等；胃黏膜保护剂，如复方谷氨酰胺颗粒，嚼碎后可快速在胃壁上形成保护膜；口服固体制剂服药用水口服药品以温开水送服为宜，尤其是含蛋白质或益生细菌类成分的药品如多酶片、乳酸菌素片，受热后凝固变性，失去作用。维生素C、维生素B1、B2等药品受热后易造成化学结构破坏，也不宜热开水送服。口服药品以水送服，以一杯水量为宜，过多饮水没有必要，在某些情况下可能影响药效。而有些药物影响人体水盐代谢必须增加饮水量。口服液体制剂使用注意事项合剂多为混悬溶液，允许有少量沉淀，使用时应摇匀后服用止咳糖浆类口服液体制剂若用水冲服则可降低糖浆粘稠度，不能在呼吸道形成保护膜，影响疗效，因此使用时不得以水送服。口服液

15、体制剂多为非最终灭菌制剂，使用时应观察澄明度；发现絮状沉淀应仔细辨别是否为霉菌。口服液体制剂应常温储存，冷藏后沉淀增多。口服液体制剂有效期较短（多为6个月），不得长期储存。服用剂量尽量准确，无量杯应按刻度服用。用后旋紧瓶盖。 饮食和时机对口服药的影响 现代药动学的研究表明，许多药物在体内的吸收利用， 不但明显受胃内食物和合并用药的影响， 而且服药时机也可影响疗效。 按时口服药品优点： 有利于达到药物的最佳吸收。 有利于获得最佳治疗效果。 有利于减轻不良反应。 有利于避免药理性拮抗作用。1、头孢氨苄胶囊，饭后服药影响吸收可使疗效降低，血药浓度下降。维生素B2 饭后服可使药物缓慢进入小肠，有利于增

16、加吸收。2、阿司匹林、吲哚美辛肠溶片等空腹服用，将会加重不良反应，诱发胃溃疡。3、抗酸剂氢氧化铝，氧化镁与西咪替丁同服，可使西咪替丁的吸收减少，血浓降低。4、胃粘膜保护剂应在饭前半小时服用，否则疗效降低。饮食和时机对口服药的影响栓 剂 用时将栓剂取出，以少量温水湿润后，戴上指套，轻轻塞入肛门内。对于起全身作用的栓剂，需塞入肛门内2厘米处，以达到直肠部位，保证药物吸收。对于起局部作用(如治疗外痔和肛裂)的栓剂，仅塞入肛门口即可。给药后，丢掉指套，清洗双手。例如：退热栓、吲哚美辛栓。皮肤用药皮肤用药前，首先应清洗患处并擦干，其次不要用手涂药，最好用棉签涂擦，然后按摩患处1-2分钟，以保证药物充分吸

17、收。例如：糠酸莫米松乳膏、鱼石脂软膏、曲安奈德益康唑乳膏等。气雾剂冬天将来临，鼻炎和哮喘患者增多，他们多半会使用气雾剂。在使用鼻腔气雾剂时，应将喷嘴伸入鼻腔内，按下喷雾阀时，不可吸气，以免药物随气流进入肺部，产生不良反应。 在使用肺部气雾剂时，除去罩帽，瓶身倒置，将罩口含在口中，对准咽部，先呼气，在深深吸气的同时立即按压阀门，使药雾充分吸入肺部，屏息10秒中。如须再次吸入，至少等1分钟。注意事项：如有药水进入口腔，不可咽下，须用水漱口数次。用药以后，须用温开水漱口数次，防止残留药物对口腔或消化道产生不良反应。正确的药物服用方法 餐前服用 1餐后服用2睡前服用3清晨服用4不宜用热水送服5服后宜多

18、喝水的药6其他7餐前服药 指饭前30-60分钟前服药。饭前胃的食物少，有利于药物与胃壁充分接触，发挥最大的治疗作用。凡对胃无刺激性或需要作用于胃壁的药物应饭前服用有利于加剧吸收。健胃药，抗酸药，收敛药，解痉药，胃粘膜保护剂，肠道抗感染药等治疗胃肠道疾病的药物，均应在饭前半小时至1小时服用。如胃黏膜保护药硫糖铝、肠溶制剂兰索拉唑肠溶片等。清晨空腹服药 因空腹时，胃和小肠已基本没有食物，胃排空快。此时服用药物迅速到达小肠，吸收充分，作用迅速有效。如抗结核药利福平胶囊，空腹服药，没有食物影响药物吸收，血药浓度可达高峰，并很快吸收分布到全身，其它如容积性泻药硫酸镁也宜空腹服用，保持高药物浓度，充分发挥

19、药物的疗效，以达到导泻的作用。凡因胃内食物影响吸收药物，均应在空腹服用，如驱虫药，盐类泻药等。（二）餐后服用 指饭后15-30分钟后服药。饭后服药食物会影响药物与胃壁接触，所以对胃壁刺激性大的药物易饭后服用，饭后服用可以增加药物吸收的药物，这些药物可在饭后服用。如阿莫西林胶囊、奥硝唑分散片等。 指睡前15-30分钟服药。神经衰弱的失眠患者服用的镇静催眠药，睡前服可加快和保证睡眠。 地西泮（安定） 氯硝西（氯硝安定） 苯巴比妥（鲁米那）等。（三）睡前服用2、平喘药：哮喘多在凌晨发作，睡前服用沙丁胺醇、氨茶碱，止喘效果更好。 3、降血脂药：瑞舒伐他汀辛伐他汀（舒降之）脂必妥片阿托伐他汀钙片 以上这

20、些降血脂药提倡睡前服。因为肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚上服用，有助于提高疗效。4、抗过敏药：苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏、赛庚啶等服后易出现嗜睡、困乏和注意力不集中，睡前服安全并有助于睡眠。5、钙剂：以清晨和睡前服为佳，以减少食物对钙吸收的影响；若选用含钙量高的钙尔奇D，则宜睡前服，因为人血钙水平在后半夜及清晨最低，睡前服可使钙得到更好的利用。必要时服药 指病情需要时服药。如退热镇痛药复方阿斯匹林在发烧或疼痛时服用。抗晕动药在乘车、乘船、乘飞机前服用。顿 服 指病情需要一次性服药。某些病如肾病综合症、顽固的支气管哮喘，需长期服用糖皮质激素来控制病情时，采用顿服法，即将每日的总量，在每晨一次顿服，正好与正常的人体激素分泌高峰一致，对促皮质激素及肾上腺皮质功能的抑制较小，从而减轻长期用药引起的不良反应。浓度依赖型抗菌药，如阿奇霉素片首次服用时一次将一日量服用，从而