病历书写中应注意的问题课件

1、 病历书写中应注意的问题主要内容2010年卫生部规范的新内容住院病历中的时间要点住院病历书写中常出现的问题出院病程录的书写要点出院小结书写的要点2010年卫生部规范的新内容 2002年卫生部印发了病历书写基本规范（试行）于2002年9月1日施行，共4章36条结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点， 2010年1月卫生部对规范进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范于2010年3月1日起施行，共5章38条。2010年卫生部规范的新内容第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字

2、迹。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。相关链接 关于印发公立医院改革试点 指导意见的通知 卫医管发201020号 卫 生 部 中央编办 国家发展改革委 财政部 人力资源社会保障部 九）改革公立医院内部运行机制 探索实行并规范注册医师多地点执业的方式，引导医务人员合理流动。 二一年二月十一日相关链接 中华人民共和国侵权责任法 已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，自年月日起施

3、行。第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料（复印病历应注意)。2010年卫生部规范的新内容第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（日期为2012.09.06，不能为12.09.06。取消Am,pm的12小时制。中午12点为12:00，午夜12点为24:00，夜间12点10分为0:10。）第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代

4、理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。2010年卫生部规范的新内容第十五条 急诊留观记录 是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内

5、容及要求执行。第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2010年卫生部规范的新内容第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患

6、者死亡后24小时内完成。根据本条例要求医院暂行规定： 以首次病程录为版本，书写24小时入出院录。 24小时内入院死亡病历，由于有危重讨论或会诊和抢救记录，故按入院记录书写。2010年卫生部规范的新内容第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断

7、、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 2010年卫生部规范的新内容病程记录的要求及内容： 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措

8、施安排。2010年卫生部规范的新内容 日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录（维持每天至少1次）。 对病情稳定的患者，至少3天（2002年规范：至少5天）记录一次病程记录。2010年卫生部规范的新内容疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病

9、例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。2010年卫生部规范的新内容第二十四

10、条麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。201

11、0年卫生部规范的新内容（十九）麻醉术后访视记录 是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。浙江省某医院要求： 硬膜外麻醉72小时内完成记录，其他48小时内完成。我院正在施行，但具体时间暂无规定？2010年卫生部规范的新内容常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成（我院规定24小时内）急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会

12、诊记录。根据规范和三甲复审要求我院规定： （1）申请会诊需要主治及以上医师认可签名，主治及以上人员不在，由住院总医师签名（住院总医师职责：紧急情况下，可代理主治医师） （2）会诊医师权限：住院总及以上医师。 （3）申请会诊单和会诊结束需注明日期、时间（记录到分钟）2010年卫生部规范的新内容第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。相关链接 关于印发公立医院改革试点指导意见的通知 卫医管发201020号 卫生部 中央编办 国家发展改革委 财政部 人力资源社会保障部

13、（十一）加强公立医院管理 提高医院信息化水平。以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，提高管理和服务水平。 构建便捷、高效的医院信息平台。 二一年二月十一日 住院病历中的时间要点出院记录应当在患者出院后24小时内完成。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟病重患者，至少2天记录一次病程记录病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录住院病历中的时间要点抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成常规会诊意见记录应当由会

14、诊医师在会诊申请发出后48小时内完成急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。住院病历中的时间要点死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。病危病人随时讨论，病重病人3天内病情无好转，诊疗组讨论；7天内病情无好转，科内讨论或请求院内大会诊。3天内主要疾病诊断不清，诊疗组讨论；7天内主要疾病诊断不清，科内讨论，必要时院内大会诊。住院病历书写中常出现的问题例3 发热伴咳嗽、喘憋加重3天 诊断：慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 纠正：反复咳嗽、咳痰10年，气短5年，加重伴发热3天。例4 胸骨后不适、烧心感2年 诊断：心神经官能症。 纠正：病人心电图正常，冠脉造影未见

15、异常，抑酸治疗有效。 应纠正诊断胃食管反流病例5 头晕伴恶心呕吐1天 诊断：急性胃炎，颈椎病，脑供血不足 纠正：病人有视物旋转，然后恶心呕吐，既然已发现有颈椎病，第一诊断 急性胃炎错误住院病历书写中常出现的问题现病史书写要素：围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。发病情况主要症状特点及其演变情况伴随症状，有鉴别意义的阴性症状发病以来诊治经过及结果发病以来一般情况，病案列举现病史 患者5年前发现肝硬化病病史，曾在我院诊断为酒精性肝硬化，无呕血、黑便，有腹胀，无腹痛，自服“中药”（具体不详）排水利尿。3天前无明显诱因下患者解暗红色血水样便2-3

16、次/日，自诉量较多，含血凝块，有头晕，无心悸、胸闷等，今晨患者自觉有黒曚、头晕，无出冷汗及晕厥，无呕血，无腹痛、腹胀，为求进一步治疗，遂来我院，收住我科。病程中有头晕、无头痛及视物旋转，有咳嗽、咳白痰，无畏寒、发热，无心悸、胸闷及呼吸困难，无反酸、嗳气，无纳差，平素大便呈稀糊样，3-4次/日，无粘液及脓血，夜间睡眠可，近期体重有下降。既往有支气管哮喘病史20年，肝硬化病史5年余，发现主动脉夹层3月余，否认肝炎、结核病史，有右侧疝气手术史1年余，右眼白内障手术史4年，无 药物食物过敏史。有长期饮酒史40余年。评述：书写顺序混乱，表述不清，两种疾病交叉，既往史混杂，不符合规范要求。病案列举现病史（

17、纠错） 患者长期饮白酒史40余年，每天250g，今年5月因病戒酒。5年前因腹胀来我院住院，经检查确诊为“酒精性肝硬化”（出院小结丢失，具体不详），5年来一直有腹胀，间断服用“中药”（具体不详）排水利尿。3天前，患者无明显诱因下解暗红色血水样便2-3次/日，自诉量较多，含血凝块，伴有头昏，无呕血和腹痛，无心悸、胸闷、出冷汗和晕厥。今晨患者自觉头昏加重，有黑曚，遂来我院就诊，门诊拟“消化道出血”收住我科。病程中无纳差、厌油；无腹痛、反酸、嗳气；平素大便呈稀糊样，3-4次/日，无粘液及脓血，无里急后重；排尿正常，尿量每天1000-2000ml不等，无尿黄、尿痛；无牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜瘀斑瘀点；无

18、夜间难以入睡、睡眠颠倒和性情改变；无头痛、耳鸣、视物旋转；近期体重有下降。有“支气管哮喘”病史20年，现有咳嗽、咳白痰，轻度胸闷，无畏寒、发热，无心悸、呼吸困难、不能平卧。发现“主动脉夹层”3月余，病程中无胸痛。住院病历书写中常出现的问题体格检查中的心界范围数字游戏表述：心相对浊音界正常 右（cm） 肋间 左（cm） 2.5 2.5 2.5 3.5 3.5 5.0 8.0 前正中线距锁骨中线7.5cm 一个医生的住院病历中，所有病人不管男女、老少、高矮、胖瘦心界均一样要熟悉正常心界的范围要真正、认真地叩叩病人的心界住院病历书写中常出现的问题阳性体征遗漏，辅助检查发现后仍不补充、修改、完善例1

19、气管居中，心肺（-） 胸片报告：右侧胸腔中量积液，气管左偏。例2 脊柱正常或无异常 颈椎片报告：颈椎生理弯曲消失。胆囊术后病人腹部体检：Murphy征阴性脾脏已切除的病人：腹部平软，肝脾肋下未及肝脾肿大的病人：肝肋下2指，脾肋下3指便血、便秘的病人：肛门直肠指检不做住院病历书写中常出现的问题问题：首次病程录内容与入院病历基本相同规范1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措

20、施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。首次病程录列举【病例特点】：患者，男，68岁，因“腹胀5年，便血3天”入院。患者长期饮用白酒40年来，5两/日，5年前因腹胀于我院就诊，经检查诊断为“酒精性肝硬化”，之后自服“中药”（具体不详）排水利尿，自觉治疗效果尚可。3天前无明显诱因下患者解暗红色血水样便2-3次/日，自诉量较多，含血凝块。今晨患者自觉头昏加重，有黒曚，无出冷汗及晕厥，无呕血，为求进一步治疗，遂来我院，门诊拟“消化道出血”收住我科。病程中无腹痛，有腹胀，无反酸、嗳气、纳差；无牙龈出血及皮肤黏膜瘀点瘀斑；平素大便呈稀糊样，3-4次/日，无粘液及脓血；夜间睡眠可，近期体重

21、有下降（具体不详），无尿黄血尿。有头昏，无心悸、胸闷等。患者有“支气管哮喘”病史40年，近期出现咳嗽、咳白痰，无畏寒、发热、及呼吸困难。发现“陈旧性主动脉夹层3月余”，一直无胸痛。【体格检查】：T 36.4 P 92次/分 R 20次/分 BP 128/60mmHg神志清楚，肝病病容，重度贫血貌，查体配合，对答切题，肝掌蜘蛛痣（-），皮肤巩膜无黄染，胸廓对称，气管轻度左偏，双肺呼吸音粗，左肺可闻及散在哮鸣音，右下肺呼吸音低，叩诊呈浊音，右肺未及明显干湿性罗音；心率92次/分，律齐，杂音（-），无胸膜摩擦音，腹膨软，无胃肠型，全腹柔软，肝脏肋下未触及，脾肋下4cm，右縁未超过腹正中线，全腹无明显

22、压痛和反跳痛；肝区无叩痛，腹部移动性浊音（+），【辅助检查】：暂缺【初步诊断】：上消化道出血-食管或胃底静脉曲张破裂出血？酒精性肝硬化（失代偿期），多浆膜腔积液，支气管哮喘，主动脉夹层（陈旧性）【诊断依据】：1.长期饮酒40年，腹胀5年，便血3天；确诊“酒精性肝硬化”病史5年余。2.既往有支气管哮喘病史20余年，发现陈旧性主动脉夹层3月。3.PE：神清，肝病面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，左肺可闻及散在哮鸣音，右下肺呼吸低，叩诊呈浊音，未及明显干湿性罗音，心脏听诊（-），腹平软，脾肋下4cm，肠鸣音正常，NS（-）。【鉴别诊断】：1.杜氏病：本病常见于贲门下6cm范围内

23、畸形恒径小动脉破裂出血，一般出血量大，表现为呕血、黑便，无明显腹痛体征，可迅速出现周围循环衰竭的表现，有自愈性。该患者有明确的酒精性肝硬化病史，近三天解暗红色血水样便，无呕血，该病诊断依据不足，需予胃镜检查进一步排除。2.消化性溃疡：本病常有慢性腹痛、腹胀、反酸、嗳气，可并发呕血、黑便，腹部疼痛有周期性、节律性特点。该患者有反复腹胀，但无节律性上腹部疼痛、反酸、嗳气，故诊断消化性溃疡依据不足，但不能排除肝硬化门静脉高压致长期消化道淤血导致胃溃疡出血可能，必要时予胃镜检查进一步明确。【诊疗计划】：完善相关检查明确诊断，防治并发症。予禁食、生命体征监护、吸氧、止血、补液支持对症处理。【诊疗措施】：

24、1.予急查血常规、电解质、肾功能、心肌酶、血糖、血氨、凝血功能、心电图，完善尿、粪常规、乙肝全套、肿瘤指标、生化、门静脉彩超、胸腹盆腔CT等检查。2.予禁食、生命体征监护、吸氧、强效抑酸和收缩内脏血管止血、补液、支持和对症处理。首次病程录中的问题是否要写年龄、性别和主诉（需要写）体格检查：简化，以阳性体征为主？（是，与主要诊断相关重要的阴性体征）鉴别诊断写几个合适（不少于2个）诊疗计划和措施是否要合并 诊疗计划准备做什么 诊疗措施如何做【诊疗计划】：完善相关检查明确诊断，防治并发症。予禁食、生命体征监护、吸氧、止血、补液支持对症处理。【诊疗措施】：1.予急查血常规、电解质、肾功能、心肌酶、血糖

25、、血氨、凝血功能、心电图，完善尿、粪常规、乙肝全套、肿瘤指标、生化、门静脉彩超、胸腹盆腔CT等检查。2.予禁食、生命体征监护、吸氧、强效抑酸和收缩内脏血管止血、补液、支持和对症处理。诊疗计划和诊疗措施内容不能一样措施是具体的出院病程录的书写要点主要内容病人因何住院，入院时的主要症状和体征经过哪些辅助检查（主要的）后确诊为XX病经过哪些治疗计划措施，现症状体征改善情况，辅助检查异常纠正或恢复情况病情如何，是否符合出院标准，还是病人要求自动出院或转院。病案例举出院病程录患者因长期饮酒40年，腹胀5年，便血3天入院。入院查体有重度贫血貌，气管轻度左偏，桶状胸，左肺可闻及散在哮鸣音，右肺呼吸音低，叩诊

26、为浊音；腹部移动性浊音阳性，脾肋下4cm。经腹部B超、胸部CT和肝功能等实验室检查确诊为：酒精性肝硬化（失代偿期）门静脉高压并上消化道出血-食管或胃底静脉曲张破裂出血，重度失血性贫血，胸腹腔积液，门静脉血栓形成。经生命体征监护、强效抑酸和收缩内脏血管止血、抽胸腹水、纠正低蛋白血症提高胶体渗透压，现病人生命体征平稳，出血控制，腹胀好转，胸腹水减少，已能进食半流饮食；复查血常规血红蛋白78g/L，血浆白蛋白35g/L。符合出院标准（或条件）予带药出院，门诊随访。出院小结的书写要点入院诊断：主要诊断和次要诊断一次排列，与入院病历一致，可以有疑 诊（？）。出院诊断：主要诊断和次要诊断一次排列，要规范、

27、完整，不要有漏。 （入出院主要诊断符合率95%）入院时主要症状及体征：主要写阳性体征。主要化验结果：详写有异常的化验结果，正常结果一笔带过。特殊检查及重要会诊记录：详写有异常的检查结果，正常结果一笔带过。住院治疗经过：治疗措施或手术方式出院时症状及体征：针对入院时症状及体征改善情况，有无新出现的问题出院后建议及随访指导：带药，注意事项、生活起居指导、随访时间和方式出院小结例举入院诊断：消化道出血-食管胃底静脉曲张破裂并痔静脉曲张破裂出血，失血性贫血（重度），酒精性肝硬化（失代偿期），门静脉血栓形成，门静脉高压症，多浆膜腔积液，电解质紊乱，胆囊结石，慢性支气管炎急发，肺气肿，肺大泡，支气管哮喘，

28、主动脉夹层（陈旧性）出院诊断：消化道出血-食管胃底静脉曲张破裂并痔静脉曲张破裂出血，失血性贫血（重度），酒精性肝硬化（失代偿期），门静脉血栓形成，门静脉高压症，多浆膜腔积液，电解质紊乱，胆囊结石，慢性喘息性支气管炎急发，肺气肿，肺大泡，主动脉夹层（陈旧性）入院时主要症状及体征：患者，男，61岁，因长期饮酒40年，腹胀5年，便血3天入院。既往有”支气管哮喘”病史20年，肝硬化病史5年余，发现主动脉夹层3月余。入院查体：BP 128/60mmHg，神志清楚，肝病面容，重度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，胸廓对称，气管轻度左偏，心率92次/分，律齐，杂音（-），左肺可闻及散在哮鸣音，右肺呼吸音低，叩诊呈浊音

29、。腹膨软，肝脏肋下未触及，脾肋下4cm，全腹无压痛和反跳痛，腹部移动性浊音（+）NS（-）。出院小结例举主要化验结果：血常规-2012/09/10:血红蛋白 46.0g/L，红细胞平均体积 64.3fL，中性粒细胞% 79.20%，红细胞 2.30*1012/L，白细胞 7.80*109/L。血型鉴定-2012/09/10:ABO血型 B，Rh(D) 阳性(+)。急诊生化-2012/09/10:肌酸激酶同工酶 52.7U/L，葡萄糖 8.70mmol/L，尿素 14.06mmol/L；血氨 63.80umol/L。粪常规-2012/09/11:不消化物 有，红细胞 少许，潜血 阳性。生化-2012/09/11:白蛋白 32.7g/L，尿素氮 16.95mmol/L，钙 1.90mmol/L，总胆固醇 2.42mmol/L，肌酐 135.0umol/L，谷氨酰氨基转移酶 55U/L，球蛋白 18.6g/L，葡萄糖 8.91mmol/L，钠 132mmol/L，磷 0.99mmol/L，前白蛋白 64.3mg/L，二氧化碳 15.9mmol/L，