常见急、危、重症护理常规课件

1、常见急、危、重症护理常规内容简介常见急、危、重症护理常规第一节 危重患者一般护理常规第二节 休克患者护理常规一 、心源性休克的护理二、失血性休克三、感染性休克四、过敏性休克第三节 心搏骤停的护理第四节 心肺复苏后的护理第五节 窒息的护理第六节 昏迷的护理第一节 危重患者一般护理常规1. 专科疾病参照专科护理常规进行护理。2. 病室环境干净整洁，温湿度适宜，定时给予通风换气，加强对病人的保暖。3. 根据病情给予合适卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、压疮防护垫等，经家属知情同意后予以约束具保护。6. 建立有效的静脉通路，保护静脉通道通畅，严格执

2、行医嘱，准确给药，保证治疗，保持水电解质平衡，观察药物的作用及不良反应。7. 根据管道专科要求执行管道护理，标识管道。保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。留置尿管病人保持引流通畅，早晚消毒尿道口，保持局部清洁干燥。8. 做好危重病人的营养护理：给予饮食指导，视病情摄入高蛋白、低脂肪、高维生素易消化食物。必要时可用鼻饲，并记录每次饮食量，做好管饲护理。9. 安全护理：确保仪器设备正常使用和安全，评估使用中的仪器设备运行状态，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理并处于打开状态，备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。10. 加强基础护理，做到病人卫生清洁

3、，即眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发清洁，头发、胡须、指趾甲短。每日为病人清洁口腔12次，清醒病人饭后协助其漱口，每2小时翻身，注意保暖，评估压疮、跌倒/坠床风险，落实各项防范措施，预防坠积性肺炎、压疮、坠床的发生。复件 07年压疮新分期及处理指引.doc11. 心理护理：关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。12. 严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水电解质平衡。第二节 休克患者护理常规一、心源性休克的护理【评估与观察要点】1 .评估引起休克的确切因素，如急性心肌梗死。2. 评估患者是否具有循环衰竭的表现，如紫绀、四肢厥冷、大汗、脉细速

4、、收缩压80mmHg或原有血压下降30%以上、脉压20mmHg、尿量25ml/h等。3.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。4. 迅速建立静脉通道，便于治疗抢救、抽血检验和中心静脉压测定。5. 按医嘱应用血管活性药物，如间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素等，密切观察血压变化，并根据血压随时调整药物浓度和输液速度，以防止发生心力衰竭或肺水肿，同时避免药液渗出血管外。【指导要点】1. 疾病知识指导：告知患者及家属疾病的病因、诱因和病程进展，使其调整心态、增强信心，积极配合治疗，同时积极治疗原发疾病。2. 按医嘱服药，告知药物的作用及不良反应观察，定期门诊随访，学会简易应急措施。【实施

5、要点】1. 执行危重患者一般护理常规。2. 立即建立12条静脉输液通道，保证输血、输液通畅。3. 抽血做交叉配血试验，准备输血并按医嘱准备平衡液、碳酸氢钠等。4. 妥善安排输注液体的先后顺序，在尚未配好新鲜血时输注平衡液，1小时内输液15002000ml，晶体与胶体比例为（2.53）:1。必要时采取加压输液方法，大量快速输液时注意监测中心静脉压，防止急性左心衰竭发生。限制性液体复苏.ppt5. 配合病因治疗的护理：创伤引起大出血和（或）有手术适应症的内脏出血者，应尽快争取手术止血，做好术前准备的护理。食管静脉破裂大出血者，应尽快使用三腔双囊管压迫止血。6. 病情观察（1）监测血压、脉搏、呼吸，

6、每1530分钟1次并记录，注意体温变化，同时应观察神智、皮肤色泽和肢体温度，记录尿量，监测中心静脉压。（2）根据尿量、中心静脉压、血压、心率、皮肤弹性判断病人的休克程度。若中心静脉压低、血压低、心率快、皮肤弹性差、尿量少则提示血容量不足，应给予补液、输血；若中心静脉压高、血压低、心率快、尿量少，则提示心功能不全，应给予强心、利尿。7. 采取平卧位，以利脑部血液供应或将上身和下肢适当抬高1030 度以利呼吸和下肢静脉回流，保持病人安静，减少搬动。8. 保持呼吸道通畅，氧流量68/分，必要时床边紧急气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气。9. 输注血管活性药物的注意事项（1）滴数必须均匀，避免血压

7、急骤上升或下降，如无医嘱不可中断，每1530分钟测血压、脉搏和呼吸各1次，详细记录。（2）血管扩张药物必须在补充血容量充足的前提下应用，否则可导致血压急剧下降。（3）病人在四肢厥冷、脉微细和尿量少的情况下，不能使用血管收缩药来提高血压，以防止引起肾衰竭。（4）血管收缩药和血管扩张药可按医嘱合用，以调节血管张力并有强心作用。【指导要点】1. 关心体贴病人，做好健康教育及心理护理，消除病人的恐惧心理，使其积极配合治疗、护理。2. 告知患者及家属休克的常见原因及治疗护理措施。三、感染性休克【评估与观察要点】1.评估患者神志、瞳孔、心率、血压、中心静脉压（CVP）、尿量、皮肤温度与色泽的变化情况。2.

8、评估患者感染类别和细菌种类，抗菌药物使用，血常规检查结果。3.评估患者的自理能力、心理状态、合作程度。3. 改善微循环：迅速建立两条静脉通道，给予扩容、纠酸、抗休克等治疗。输液滴数宜先快后慢，用量宜先多后少，尽快改善微循环，逆转休克状态。4. 给予氧气吸入34L/分，并给予加盖棉被或应用热水袋保温，改善末梢循环，热水袋温度5060摄氏度，避免过热引起烫伤。5. 保持呼吸道通畅，使用呼吸机通气者，如有痰则及时吸痰。6. 认真记录24小时尿量。尿量能正确反映肾脏微循环血液灌流情况，若尿量持续30ml/小时，提示有休克；如无尿12小时，血压正常，提示可能发生急性肾衰竭。出现异常及时通知医生对症处理。

9、【指导要点】1. 关心体贴病人，做好健康教育及心理护理，消除病人的恐惧心理，使其积极配合治疗、护理。2. 告知患者及家属休克的常见原因及治疗护理措施，注意做好预防措施，防止感冒。四、过敏性休克1.评估患者神志、瞳孔、心率、血压、血氧饱和度，有无呼吸困难。2.评估患者出现过敏反应的诱因、原因、症状体征及药物使用情况。3.评估患者的自理能力、心理状态、合作程度。【实施要点】1. 执行危重患者一般护理常规。2. 立即停药，就地抢救，病人取平卧位。3. 立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.51ml，小儿酌情减量。4. 根据医嘱给予地塞米松510ml加入50%葡萄糖溶液40ml静脉注射；氢化可的松100

10、200mg加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。【指导要点】1.做好心理护理，消除病人的恐惧心理，使其积极配合治疗、护理。2.告知患者及家属过敏性休克的常见原因及治疗预防措施。3.告知患者及家属可致其过敏的药物，食物等，应注意远离致敏原。第三节 心搏骤停的护理【评估与观察要点】1. 确认现场环境安全。2. 确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。1. 紧急处理措施（1）人工循环：立即进行胸外心脏按压，按压部位在胸骨中下1/3交界处，按压频率为至少100次/分，按压深度成人至少为5cm，婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3（婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm），并让一人通知医生，如

11、为目击者立即拳击心前区12次，再行胸外心脏按压。（2）畅通气道、人工呼吸：通畅气道是实施人工呼吸的首要条件。面罩球囊控制呼吸，连接氧气810L/分，如有条件者立即气管插管，进行加压给氧，无条件时应行口对口人工呼吸，每次吹气量为400600ml。（3）迅速建立2条静脉通道：一般首选上腔静脉给药，如肘静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内静脉，以便药物尽快起效。（4）心电监护：观察抢救效果，必要时除颤起搏。（5）脑复苏：头部置冰帽，体表大血管处，如颈、腹股沟、腋下置冰袋；同时应用脑复苏药物，如冬眠药物、脱水药及能量合剂等。（6）纠正酸中毒：可选用碳酸氢钠注射液。2. 观察病人的通气效果：保持呼吸道通畅，

12、吸氧（流量为56L/分），必要时行气管插管和使用人工呼吸机。使用呼吸机通气的病人要随时吸痰，每次吸痰时间不超过15秒，同时定时进行血气分析，根据结果调节呼吸机参数。3. 观察循环复苏效果：观察有无窦性心律，心搏的频率、节律，心律失常的类型以及心脏对复苏药物的反应；观察血压的变化，随时调整升压药，在保持血容量的基础上，使血压维持在正常水平，以保证心、脑、肾组织的血供；密切观察瞳孔的大小及对光反射、角膜反射、吞咽反射和肢体活动等；密切观察皮肤的色泽、温度。4. 观察重要脏器功能：留置导尿管，观察尿量、颜色、性状，定时监测尿素氮、肌酐等，保护肾功能。5. 复苏有效指征：面色、口唇由发绀转为红润；自主

13、呼吸恢复；能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压60mmHg；瞳孔由大变小；有眼球活动或者睫毛反射、瞳孔对光反射出现。6. 复苏终止指征：（1）脑死亡：对任何刺激无反应；自主呼吸终止；脑干反射全部消失（瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）；脑电活动消失。（2）心脏停搏至开始心肺复苏的时间超过30分钟，又坚持心肺复苏30分钟以上，无任何反应，心电图示波呈一条直线。【指导要点】告知患者或家属心脏骤停的常见原因及抢救和治疗措施。第四节 心肺复苏后的护理 【评估与观察要点】1.评估及观察患者是否存在突然意识丧失。2.评估及观察患者是否有大动脉搏动消失。3.评估及观察患者是否有呼吸骤停。（一）一般护理1

14、. 绝对卧床，根据病情摆放适合的体位，不能在血压不稳定的情况下随意搬动。2. 严密监测呼吸、脉搏、血压等情况。3. 加强防护，躁动时适当约束，避免坠床或碰伤；惊厥时用牙垫将上下牙隔开，避免咬伤舌头。4. 保持各肢体处于功能位。（二）病情观察1. 出现呼吸困难、鼻翼扇动、呼吸频率明显增加或呼吸形式明显不正常时，应注意防止呼吸衰竭。2. 出汗或大汗淋漓、烦躁不安、四肢厥冷是休克的症状，应采取相应措施。3. 观察患者意识，发现定向障碍、表情淡漠、发绀等，说明脑缺氧，应采取紧急措施，防止脑功能损伤。4. 如散大的瞳孔开始回缩、对光反射恢复，角膜、吞咽、咳嗽等反射逐渐恢复说明复苏好转。（三）症状处理1.

15、 维持有效循环的监护（1）复苏后心律极不稳定，应予心电监护，密切观察心电变化，发现异常及时告知医生，给予相应的处理。（2）15分钟测量脉搏、心率和血压一次至平稳。使用血管扩张药物时，不可忽然坐起或变更体位，以防体位性低血压，测量脉搏和心率时，要注意其频率、节律和强弱变化。（3）中心静脉压的测定对于了解低血压的原因、决定输液量和指导用药有一定意义。（4）末梢循环的观察：末梢循环可通过皮肤、口唇的颜色、四肢温度、湿度、指甲的颜色及静脉的充盈情况来观察。2. 呼吸系统的观察（1）保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，经常注意呼吸道湿化和清洁呼吸道分泌物。（2）应用人工气道和呼吸机等注意事项。根据病情变化，

16、调整好潮气量、吸气与呼气之比及呼吸频率等。必须注意吸入气体的温湿度。做好气管插管、气管切开的护理。控制吸氧浓度及流量。3. 脑缺氧监护（1）尽早应用低温疗法及脱水剂。（2）严密监测血容量及电解质的变化。（四）用药的护理1. 血管活性药物的使用：遵医嘱使用多巴胺等升压药物，注意监测血压变化及循环血量变化。2. 渗透性利尿：遵医嘱应用20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注，注意保持静脉通路的通畅，监测尿量、血压等情况。3. 肾上腺皮质激素的应用：常用地塞米松、甲泼尼龙等，注意监测胃肠道粘膜的变化，预防消化道出血。4. 镇静、肌松药的应用：常用的有地西泮、芬太尼、维库溴安等，注意做好患者的呼吸功

17、能监测。（五）并发症的观察及处理1. 肋骨骨折：（1）注意观察患者的呼吸情况，尤其是多跟肋骨骨折所引起的反常呼吸；（2）遵嘱予止痛、固定包扎等处理；（3）监测呼吸和循环功能有无紊乱，防止休克。2. 损伤性血、气胸：（1）闭合性气胸：气体量少时无需处理，气体量多时协助医生做好胸腔穿刺排气。（2）张力性气胸：协助医生安装胸腔闭式引流，注意观察引流管是否通畅以及呼吸情况。（3）观察患者血氧饱和度的变化。（4）注意胸腔闭式引流液的情况。3. 心脏创伤：（1）伤员卧床休息，做好心电监护。（2）给予相应的抗心律紊乱的药物治疗，纠正低血钾。【指导要点】1. 提供家属所需要的信息并解答其疑问。2. 给家属安慰

18、和必要的心理指导，并告知如何配合医疗护理工作，以及如何给予患者关心、支持和鼓励。第五节 窒息的护理【评估与观察要点】1. 评估患者发生窒息的原因、诱因、时间、有无先兆症状等。2. 评估患者生命体征、有无心跳骤停。3. 评估呼吸囊、气管插管（气管切开）包、麻醉药品、吸痰用品、吸氧装置等抢救物品性能状态。1. 保持呼吸道通畅（1）气管异物：应立即实行Heimlich手法，尽快排出异物，直接或间接喉镜下将其取出，呼吸困难、难以用上述方法取出时，可用粗针头（1416G）紧急行环甲膜穿刺或气管切开。抢救气道异物的HEIMLICH手法.pdf（2）支气管扩张咯血：应将病人倒立，扣背或取头低足高卧位卧于床沿

19、，叩击病人背部以清除梗阻的血块，并准备好吸引器、气管插管、呼吸机等。（3）炎性喉头水肿和肺水肿：吸氧、激素治疗，必须勤翻身、扣背，用导管插入气管内吸痰，定时给予湿化、雾化，必要时气管插管吸痰。（4）颈部手术后：迅速解除压迫（包括打开手术切口），迅速开放气道（包括气管插管和气管切开）。2. 体位 专人护理，病人去枕平卧位，头偏向一侧，防止分泌物吸入气管。3. 病情观察 每30分钟观察记录1次，观察病人的神志、瞳孔变化，监测血氧饱和度及体温、脉搏、呼吸、血压，定时采血进行血气分析。4. 氧疗 鼻导管或面罩高流量给氧，流量为46L/分。5. 积极对症处理，预防并发症 如低氧血症、酸碱平衡失调、肺水肿、肺不张、急性呼吸衰竭、肺部感染、心脏骤停等。6. 心理护理 消除病人的恐惧心理，适当给予镇静药。【指导要点】1. 向患者及家属解释发生窒息的原因、诱因、先兆症状等，积极配合，做好预防措施。2. 告诉患者及家属如有不适或呼吸困难，及时告诉医务人员。第六节 昏迷的护理【评估与观察要点】1. 评估患者的意识、瞳孔、生命体征及四肢肌力变化，有无休克、复合伤（脑脊液、腹部、四肢伤等）、脑疝等。2. 评估患者有无颈项强直、角弓反张、癫痫。3. 评估患者吞咽功能、咳嗽反射功能。4. 评估患者饮食、口腔、皮肤、排泄功能等。5