水电解质平衡

1、关于水电解质平衡第一张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月稳态的重要性水电解质和酸碱平衡对于生命非常重要通过调整入量和出量维持稳态由肾脏和肺进行调节第二张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月水电解质和酸碱失衡的原因疾病液体入量改变长期呕吐或腹泻第三张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月水电解质和酸碱失衡影响 呼吸 代谢中枢神经系统功能第四张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月体液的分布水是身体中含量最大的成分占成年人体重的60%健康人可以调节体液平衡第五张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月体液分布的各个间隙细胞内液(ICF)细胞内含有对维持稳态非常重要的溶质细胞

2、外液(ECF)细胞外组织间液细胞之间及细胞周围血管内淋巴液和器官内液血管内血浆第六张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月总体水的正常分布3.5 L(8%)ECFICF10.5 L(25%)28 L(67%)TBW = 42 L (BW 60%)2/31/31/4第七张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月水可以自由从各间隙进出电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人,70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1611血浆（PV）43血容量（BV）

3、75图示说明第八张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月体液的组成水电解质溶解的离子携带电荷正电荷 阳离子钠、钾、钙负电荷 阴离子碳酸氢根、氯第九张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月153 mEq/L153 mEq/L200 mEq/LNa+142Na+144Cl-103Cl-114K+150HPO43-SO42-150Pr16Pr1Pr40PVIFICF体液间隙溶质分布第十张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月电解质以每升溶液中的毫当量为单位mEq/L每升血浆（溶液）中电解质的含量溶液即溶剂第十一张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月微量元素身体所有组织和体液的组成成

4、分对于维持生理过程至关重要催化剂神经传导肌肉收缩营养物质代谢调节电解质平衡及激素生成增强骨骼结构IRONZINC第十二张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月体液的移动细胞膜是具有选择性通透作用的半透膜水可以自由通透多数阴离子和分子通透速度较慢第十三张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月渗透作用液体从溶质浓度较低的一侧经过半透膜向溶质浓度较高的一侧移动移动速度依赖于溶质浓度差温度电荷渗透压的差值达到相同浓度第十四张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月渗透压(Osmolarity)Pulling power for water由溶液中溶质分子的数量决定浓度越高，渗透压越大(hig

5、her osmotic pressure)溶质移动的速度越快直至达到平衡为止第十五张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月Osmolarity高张渗透压高于RBC液体脱离细胞细胞体积缩小等张渗透压等于RBC无液体移动低张渗透压低于RBC液体进入细胞内细胞体积增加第十六张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月渗透压（续）受血浆蛋白影响白蛋白通过提高渗透压使体液保持在血管内间隙Hydrostatic pressure draws fluid back into capillariesForce of fluid pressure outward against surface第十七张，PP

6、T共一百零二页，创作于2022年6月弥散 溶质经过半透膜的移动从高浓度一侧向低浓度一侧移动达到平衡半透膜两侧的浓度差第十八张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月超滤 水和溶质在液体压的作用下共同移动毛细血管床主动运输需要能量逆浓度梯度方向移动钠钾泵需要载体分子的参与葡萄糖进入细胞内第十九张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月体液的调节为保持机体稳态，体液受到以下因素的调节：液体入量激素调控液体出量第二十张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月液体入量 主要由渴感机制调节下丘脑渗透压感受器对血清渗透压进行监测渗透压升高时对下丘脑产生刺激刺激渴感机制口服入量减少摄入高张液体丢失额外

7、体液刺激肾素血管紧张素醛固酮机制丢失钾心理因素口咽干燥第二十一张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月液体的摄入成年人平均的摄入量2200 2700 cc/天口服 1100-1400固体食物 800-1000氧化代谢 300摄入食物经过代谢后的副产品第二十二张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月液体的摄入（续）Must be alertAble to perceive mechanismAble to respond to mechanism*发生脱水的危险人群：高龄年幼神经系统异常心理异常第二十三张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月激素调节ADH储存于垂体后叶血液渗透压改变

8、时释放使肾小管和收集管对水的通透性增加水进入体循环稀释血液减少尿量第二十四张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月激素调节（续）醛固酮肾上腺皮质释放血浆钾浓度升高时或肾素血管紧张素醛固酮系统激活时作用于远曲小管增加水和钠的重吸收分泌钾和氢离子第二十五张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月激素调节（续）肾素由肾脏分泌肾脏灌注下降时产生血管紧张素 I导致血管收缩转化为血管紧张素 II选择性血管收缩增加肾脏血流，改善肾脏灌注刺激醛固酮的释放第二十六张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月出量的调节 肾脏主要的调节器官血流量约180升/天产生1200 1500 cc尿皮肤受交感神经系统调

9、节刺激汗腺显性及不显性失水 500-600 cc/天与汗腺刺激直接相关呼吸不显性失水随呼吸频率和幅度以及氧输送的增加而增加约400 cc/天胃肠道粪便平均约100-200胃肠道异常时可以增加或减少第二十七张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月第二十八张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液5%GS生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉第二十九张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月Section 1: 临床常用晶体液葡萄糖液氯化钠溶液复方氯化钠溶液第三十张，PPT共一百零二页，创作于

10、2022年6月问 题病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量第三十一张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月用5%GS补充当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织间液血浆细胞内液第三十二张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月5%GS补充时的用量5%GS用量其中expected PV increment = 0.5 LDistributio

11、n volume = 总体液量 = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L第三十三张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月静脉输注RL后RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL液ECF: 80%20%第三十四张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月RL补充时的用量RL用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 细胞外液 = 14 LNomal PV = 3 LRL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L第三十五张，PPT共一百零二页

12、，创作于2022年6月晶体液和细胞外液的比较pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞外液的成分十分相似第三十六张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月晶 体 液补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短第三十七张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月Section 1:结 果5%GS需要输注7.0 LRL液需要输注2.3 L采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液第三十八张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin i

13、s Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996正常组织乳酸林格溶液组组织水肿大量输注晶体液导致组织水肿第三十九张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月输注晶体液注意事项积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最主要阶段是术后第三天（术后72小时）如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高血容量和肺水肿Bck JC et al. Ann Surg 1998: 210:395-405第四十张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月Section 2: 临床常用的胶体液

14、血浆羟乙基淀粉右旋糖酐 第四十一张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月血液血液是生命的源泉和动力，输血技术应用以来，挽救了无数人的生命，但它同时也是传播感染性疾病的一个重要途径第四十二张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月输血的危险 感染 输血反应 免疫抑制第四十三张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月血源紧张的现状时事新闻：2001年8月1日寻呼机信息：长沙血库告急，长沙血库的库存血量已经低于常规用血需求量网上信息：2001 年7月31日新浪网：用血量与采血量相差悬殊，武汉血库全面告急万一遇到突发事件需抢救用血，后果不堪设想第四十四张，PPT共一百零二页，创作于2022年6

15、月临床输血面临的现状我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10 20%特殊人群中丙肝病毒(HCV)携带者达70%我国HIV感染者估计已超过60万，实际为其5 10倍我国年用血量大，不必要输血占50%1998年10月1日国家输血法正式施行，临床用血的开源节流已成为当务之急 第四十五张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月北京青年报2001年9月16日国内首例因输血引起的一家三口同染艾滋病毒索赔案，在苏州宣判无法证明输血无误，医院成输家医院首付50万，每年支付18万第四十六张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月2001-11-13,湖北某

16、医院输血不慎导致一家三口染病探访一个艾滋病家庭法庭判决：一次性赔偿26万元每年赔偿18万元第四十七张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月羊城晚报2001年5月1日输血的并发症第四十八张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月Incidence of Allergic ReactionLaxenaire, MC. Ann Fr Anaesth Reanim 1994; 13: 301第四十九张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究背景与方法：收入ICU 72小时内，测Hb浓度均低于9g/dl，经最初治疗恢复血容量，随即分为两组限制性输血组

17、：Hb7g/dl输RBC N=418开放性输血组：Hb10g/dl输RBC N=420观察指标：30天内死亡率结果：两组死亡率相近APACHE II 20患者限制组死亡率显著低于开放组年龄55岁限制组死亡率显著低于开放组结论：危重患者采取限制性输血至少与开放性输血同样有效，甚至优于后者第五十张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究开放组 限制组p 值(n=420)(n=418) RBCs /患者5.2 4.9 2.5 3.8 0.01 Hemoglobin (g/L)107 7.384.6 7.20.01 % 风险逃避 0%33%0.01输血与

18、HbHebert PC, New Engl J Med, 1999第五十一张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究Hebert PC, New Engl J Med, 1999APACHE II 20051015202530Time (Days)5060708090100生存率(%)开放组限制组p 100g/L不必输血Hb 30%血容量，可输入全血第五十七张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月anesthesiology第五十八张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月Section 2 :胶体溶液的特点扩容效果好，增加血容量 增加心输

19、出量增加氧转运量 增加营养性血流量组织水肿少过敏 、价格比较昂贵第五十九张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月使用胶体液补充容量的理由输入量少组织水肿少快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合第六十张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月白蛋白使用的分析第六十一张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月白蛋白疗效的荟萃分析试验数涉及死亡数死亡例数/总例数白蛋白 对照组低血容量组201338/25626/278烧伤3319/818/82低蛋白血症组9841/25924/248共计322498/59658/608结果：每一百例患者可增加6例死亡结论：建议尽快重新考

20、虑人血白蛋白在ICU的使用问题Br Med J 317:235-240,1998第六十二张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月Br Med J 317: 235-240, 1998关于Cochrane白蛋白荟萃分析的评论多位评论员置疑白蛋白的输注；甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究；白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势；费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的费用）第六十三张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月荟萃分析发表后对英国医务的影响第六十四张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月贺斯与白蛋白在SEPSIS病人的对照研究研究对象:28 外科

21、SEPSIS的危重病人14 接受 20% 人血白蛋白 (HA)14 接受10% HES结论:HA 与 HES 治疗效果无差异，在组织灌注方面低 于HES考虑HES对于凝血和容量扩充的影响，对于重症病人而言值得推荐且无任何危害Boldt J et al : Anesth. Analg 1996; 83: 254 (USA)第六十五张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月第六十六张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月baseline1st2nd 3rd4th5thDaypHiHES SepsisHA Sepsis7,07,17,27,37,47,57,67,7*+*败血症病人脏器灌注方面

22、：HES vs HABoldt J et al: Anesth. Analg 83: 254 (1996)第六十七张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月关于白蛋白的使用目的不适用于补充容量为了营养不够恰当！为什么？半衰期20天；只能以氨基酸的形式加以利用为了扩容不划算！为什么？半衰期3小时；效果与贺斯相同，但价格是贺斯的5倍以上补充胶体渗透压不一定，为什么？可以使用人工胶体维持胶体渗透压，除非低蛋白血症第六十八张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月临床对于血浆代用品的要求迅速补充丢失的血容量维持血流动力学平稳改善微循环保证足够的血管内停留时间改善血液流变学改善氧供/器官功能容易代谢

23、、便于排泄、耐受性良好第六十九张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月胶体溶液容量补充扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少增加心输出量和DO2第七十张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月贺斯6%/贺斯10100/145%/ 6- 8h5白蛋白/6右旋糖酐60100/ 2-3h明胶70%/ 1-2h林格氏溶液30/ 0.5h不同液体容量效力的比较第七十一张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月钠的调节和移动ECF中最主要的氧离子维持水平衡的主要机制通过对血清渗透压、神经冲动传导、酸碱平衡调节及化学反应的参与通过饮食摄入和醛固酮调节正常值：135-145第七

24、十二张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月钾的调节和移动细胞内间隙的主要阳离子调节肝脏和骨骼肌中糖原储备所需的代谢活动，神经冲动的传导，心脏正常传导，骨骼肌和平滑肌收缩通过饮食摄入和肾脏分泌调节正常值：3.5 5.0机体保留钾的能力极差尿量增加时血钾相应下降第七十三张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月钙的调节和移动储存在骨骼、血浆和机体细胞内（阳离子）骨骼：90%ECF：1%血浆中，与白蛋白结合骨骼和牙齿形成、凝血、激素分泌、维持细胞膜完整、心脏传导、神经冲动传导及肌肉收缩所必需正常值：4.5 5.5通过骨骼吸收调节第七十四张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月镁的调节和移

25、动阳离子正常值：1.5 2.5受饮食、肾脏和PTH调节第七十五张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月氯的调节和移动ECF中最重要的阴离子正常值：95 108与钠的移动相伴随受饮食摄入和肾脏调节第七十六张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月碳酸氢盐的调节和移动机体中最重要的化学缓冲物碳酸碳酸氢盐缓冲系统维持酸碱平衡所必需正常值：22 26受肾脏调节第七十七张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月磷酸盐的调节和移动ICF中重要的缓冲阴离子有助于维持酸碱平衡与钙呈负相关关系帮助保持骨骼和牙齿健康、神经肌肉活性和碳水化合物代谢通过胃肠道吸收正常值：2.5 4.5受饮食摄入、肾脏分泌、肠

26、道吸收和PTH调节第七十八张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月酸碱平衡pH反映氢离子浓度氢离子浓度越高，pH值越低7为中性； 7为碱性维持细胞膜完整性及细胞酶活性所需正常值：7.35 7.45受缓冲系统调节第七十九张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月缓冲系统能够吸收或释放氢离子纠正酸碱失衡的物质调节酸碱平衡化学生物生理第八十张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月化学缓冲物碳酸碳酸氢盐缓冲系统最先对ECF的变化起反应数秒内二氧化碳升高可以增加氢离子二氧化碳经肺排出PCO2过高需要呼吸加快，若PCO2过低需要呼吸减慢氢离子和碳酸氢根离子的分泌由肾脏控制第八十一张，PPT共一百

27、零二页，创作于2022年6月生物调节（缓冲）当细胞吸收或释放氢离子时通常在2 4小时内发生氢离子携带正电荷，需要与其他阳离子（常为钾离子）交换当过多的氢离子进入细胞内，钾从细胞内进入ECF高K+糖尿病酮症酸中毒，饥饿氯的移动血液在肺内经过氧合，碳酸氢盐进入细胞内氯离子从血红蛋白进入血浆阴离子的交换第八十二张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月生理调节肺和肾肺可以进行迅速调节在生物缓冲起效前纠正pH氢离子和二氧化碳水平刺激呼吸中枢根据氢离子浓度不同，调节呼吸幅度和频率代谢性酸中毒时，呼吸加快以呼出更多的二氧化碳代谢性碱中毒时，呼吸减慢以潴留二氧化碳肾脏的代偿需要数小时甚至数日酸过多时重吸收

28、碳酸氢盐；酸缺乏时分泌碳酸氢盐第八十三张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月常见的电解质失衡钠高钠血症 (Na 145, sp gravity 1.010)由于丢失过多水分或钠潴留造成盐摄入过多，高张溶液，醛固酮过多，尿崩症，水丢失增加，水缺乏症状和体征：thirst, dry, flushed skin, dry, stick tongue and mucous membranes 低钠血症 (Na 1.030)由于钠的净丢失或水过多导致盐分丢失的肾脏疾病，肾上腺功能不全，消化道丢失，汗液过多，利尿剂，SIADH症状和体征：personality change, postural hy

29、potension, postural dizziness, abd cramping, n&v, diarrhea, tachycardia, convulsions and coma 第八十四张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月常见的电解质失衡钾高钾血症 (K 5.3; EKG异常心动过缓，心脏阻滞，宽QRS波形心脏骤停)主要原因：肾功能衰竭；主要症状：心律失常液体容量不足，细胞损伤，摄入过多，肾上腺功能不全，酸中毒，快速输注库血，保钾利尿剂症状和体征：dysrhythmias, paresthesia低钾血症 (K 5; X线显示钙丢失，心律失常)常常表现为基础疾病症状以及骨吸收

30、和钙的释放甲状旁腺机能亢进，恶性肿瘤，Pagets病，骨质疏松，长期卧床，酸中毒症状和体征：anorexia, nausea and vomiting, weakness, kidney stones低钙血症 (Ca 145, HCO3 7.45)大量呕吐或经鼻胃管引流，襻利尿剂（排钠）碳酸氢盐重吸收增加，为保持电中性，导致代谢性酸中毒第八十七张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月常见的电解质失衡等张失衡当水和电解质成比例丢失或潴留时渗透压失衡仅有水分的丢失或潴留影响渗透压第八十八张，PPT共一百零二页，创作于2022年6月等张性失衡液体容量缺乏 (Sp Gravity 1.025, H

31、ct 50%, BUN 25)胃肠道丢失，血浆或全血丢失，多汗，发热，摄入减少，利尿剂症状和体征：postural hypotension, tachycardia, dry mucous membranes, poor skin turgor, thirst, confusion, rapid weight loss, slow vein filling, lethargy, oliguria, weak pulse, sunken, dry conjunctiva液体容量过多 (Hct 38%, BUN 145)尿崩症，神经损伤抑制渴感中枢，糖尿病酮症酸中毒，渗透性利尿，静脉输注高张液体症状和体征：dry, sticky mucous membranes, flushed and dry skin, thirst, elevated temp水中毒 (低渗透压失衡)(Na 135)SIADH，水摄入过多