1-9科学课件2胸腔积液

1、胸腔积液Pleural effusions呼吸内科 迟晶目的要求1了解胸腔积液的发生机理和病因2熟悉胸腔积液的临床表现3掌握诊断与鉴别诊断及治疗原则（结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液和脓胸、恶性胸腔积液） 壁层胸膜 脏层胸膜 (体循环毛细血管) 胸膜腔 (体循环毛细血管) 腔内负压 -5 静水压 静水压 +30 +24 胶体渗透压 胶体渗透压 +5 胶体渗透压 +34 +34结果 经壁层渗出 经脏层回吸收 30-(-5)-(34-5)=6 (34-5)+24-(-5)=0一、胸水循环机制正常胸液循环受阻 动态平衡胸液从胸膜壁层渗出 壁层淋巴管吸收 胸液循环障碍 产生 吸收 胸液异常积聚 病因 二

2、、病因和发病机制 （一）胸膜毛细血管内静水压增高:漏出液 充血性心力衰竭, 缩窄性心包炎, 血容量增 加,上腔静脉或奇静脉受阻（二）胸膜毛细血管通透性增加:渗出液 胸膜炎症, 风湿性疾病, 胸膜肿瘤, 肺梗死, 膈下炎症 （三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:漏出液 低蛋白血症, 肝硬化, 肾病综合症, 肾炎, 粘液性水肿.（四）壁层胸膜淋巴引流障碍:渗出液 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常（五）损伤:渗出液 主动脉破裂, 食管破裂, 胸导管破裂(血胸, 脓胸, 乳糜胸 )四、临床表现1.症状: 与病因及积液量有关 呼吸困难、胸痛, 胸闷,咳嗽2.体征: 与积液量有关五、X线表现 Radio

3、logy 胸腔积液量 0.3L 0.5L 肋膈角变钝 中到大量 弧形渗液曲线, 纵隔移位, 平卧时积液散开 液气胸 液气平面 包裹性积液 边缘光滑饱满, 不随体位变 动而改变液气平面六、实验室检查 Laboratory investigation（一）常规 外观 漏出液 透明清亮, 静置不凝固, 比重1.018 脓性 脓胸, 伴厌氧菌感染时有臭味 血性胸液 不同程度血性从洗肉水样至静脉血样 乳状胸液 乳糜胸 巧克力色 阿米巴肝脓肿破入胸腔 黑色 曲菌感染 细胞 1、细胞数 漏出液 500106/L 脓胸 10，000106/L 2、细胞类型 中性粒细胞 细菌感染 淋巴细胞 结核 肿瘤 红细胞

4、5109/L 结核 肿瘤 100109/L 创伤 肿瘤 肺梗死 嗜酸性粒细胞 寄生虫感染 结缔组织疾病 癌细胞 恶性胸水（40%-90%） 间皮细胞 5% 非结核性 狼疮细胞 SLE(二）生化 pH 正常胸水 pH 7.60 结核性、恶性胸液、RA积液 pH 7. 60 脓胸,食管破裂 pH 30g/L 胸液/血清比值 0.5 粘蛋白试验(Rivalta test)阳性 漏出液 30g/L 胸液/血清比值1.24mmol/L）苏丹染成红色 乳糜胸（胸导管破裂） 胆固醇不升高胆固醇 （5.18mmol/L） 假性乳糜胸 （陈旧性结核性胸膜炎、 癌性胸液、 肝硬化、甘油三脂正常 类风湿性关节炎）

5、(三) 酶乳酸脱氢酶(LDH) 渗出液 200U/L, 胸液/血清0.6 恶性肿瘤、细菌感染 500U/L淀 粉 酶 急性胰腺炎 肿瘤腺苷脱氨酶(ADA) 结核 45U/L(四) 肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA) （五）病原体（六）免疫学检查七、超声检查 胸腔积液 胸膜增厚 鉴别 液气胸 包裹性积液 定位八、胸膜活检（胸膜肿瘤和结核） 经皮胸膜活检 经胸腔镜胸膜活检诊断程序和方法（一）有无胸腔积液？ 症状 胸闷气促胸痛 线索 体征 胸部线 确诊 胸部超 胸穿抽液（尽早进行）（二）判断胸液性质胸液外观、性状胸液常规、生化 漏出液 渗出液 胸液蛋白/血清蛋白 0.5 胸液LDH/血清LDH 0.6

6、胸液LDH 小于 大于 2/3血清LDH正常高限 其他检查: 胆固醇 胸腔积液/血清比值（三）病因是什么？ 静水压 心脏病、肾病、漏出液 胶渗压 肝硬化、低蛋白血症、脓性胸液 化脓性感染（脓胸） 病原菌 丝虫病 3 、乳糜胸 肿瘤、结核 胸导管回流受阻 外伤 或破裂 外伤、纯血性（血胸） 危险！ 粘连带撕裂 毛细血管通性 、渗出液 淋巴回流受阻 血性渗出液： 癌性 （多见） 结核性 （少见） 黄色渗出液：最多见 感染性：结核性、类肺炎性 伴发热 非感染性：变态反应疾病 不伴发热 癌性 胸腔积液治疗原则 、病因治疗 、抽胸液 并发症： (1) 气胸 (2) 胸膜反应： 抽液中注意观察! (3)

7、复张后肺水肿： 抽液过多过快 首次应700ml 每次应1000ml 3 、对症、支持 结核性胸膜炎的诊断 青壮年 结核毒性症状 胸液为渗出性，多为草黄色，也可为血性 结核菌素试验 阳性 胸膜活检 抗结核试疗抽胸液疗效好 可诊断 结核性胸膜炎的治疗 、病因治疗 化疗 多用短程方案，如2HRE/4HR 无需胸内注药 2、胸穿抽液 积极，3次/周 3、激素 毒性症状重、大量胸水（抗痨治疗下）,强的松 30mg/d (10mg tid), 胸水及症状控制后减量 4、对症、支持脓胸的诊断 类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions) 脓胸1、肺部感染的症状2、血常规、X线表现3、胸液呈草黄色或者脓性，白细胞 ，中性粒细胞为 主,葡萄糖 ，pH 4、病原学检查脓胸的治疗 、控制感染: 对因治疗 抗感染 、脓液引流: 闭式引流 胸腔冲洗 、对症、支持：有力的营养供给 、手术: 胸膜剥脱术 适应症： 慢性脓胸 恶性胸腔积液的诊断 、中老年，起病缓 、胸痛进行性加重 、可有原发病灶的临床及影像学表现 、胸水多，生长快，顽固难退 血性多见，渗出性 、胸水癌细胞阳性率 40