儿童口腔医学 第七章 儿童龋病

1、第七章 儿童龋病第七章 龋病 1 乳牙龋病 2 年轻恒牙龋病 3 儿童龋病的预防 4 口腔健康教育一、患病状况及常见患龋类型1 乳牙龋病（一）患龋状况 1、从年龄上 2、21世纪近期患龋率和龋均有所下降。 3、好发牙齿：多见|，|， |， | ，一般左右对称。 4、好发牙面： 上颌:|M.D.La.，|M.La.， | La.D. |O.D. ，|O.M. 下颌:|较少患龋, | La.D.M, |O.D, |O.M 5、患龋方位与年龄有一定关系。 （石四箴等 ）(一) 患龋状况好发牙位上颌乳切牙、下颌乳磨牙多见，其次是上颌乳磨牙、上颌乳尖牙，下颌乳尖牙和下颌乳切牙较少。 多见多见较少其次好发

2、牙面 不同年龄好发部位的特点12岁34岁45岁（二）常见患龋类型 根据临床表现可分为： 急性龋（常见）、慢性龋、湿性龋（常见）、 干性龋、停止龋。1、低龄儿童龋(early childhood caries,ECC) 定义：小于6岁的儿童，只要在任何一颗乳牙上出现一 个或一个以上的龋、失（因龋所致）、补牙面。 重度低龄儿童龋：3岁或更小儿童出现光滑面龋；或患 儿口内龋失补牙面。 病因： 不良喂养习惯和延长母乳或奶瓶喂养 不良口腔卫生习惯 乳牙的解剖和组织结构特点 （二）常见患龋类型1、低龄儿童龋(early childhood caries,ECC) 表现：在2、3岁或4岁时龋患首先涉及上前牙

3、上下 乳磨牙下尖牙。 特殊类型喂养龋： 常表现为环状龋：乳前牙唇、邻面龋较快发展成围 绕牙冠的广泛性的环状龋，多见于冠中1/3或颈1/3处 病因： 新生线 颈部钙化低 自洁作用2、猛性龋（猖獗龋）（rampant caries）: 突然发生、涉及牙位广泛，迅速地形成龋洞，早期涉及 牙髓，且常常发生在不易患龋的牙位和牙面上。 病因：瘦弱型 喜甜食唾液分泌下降 喂 养 龋 环 状 龋 猖獗龋 （ Rampant Caries）猛性龋（一）乳牙易患龋的因素 1、乳牙解剖形态的特点颈部较恒牙明显 缩窄，冠颈1/3处隆起，邻牙间为面的接触， 牙合面的点隙裂沟，牙列中生理间隙。 2、组织结构的特点乳牙的硬

4、组织矿化度 低，抗酸力弱。 3、儿童饮食特点多为较精细食品，粘着力 强，糖含量高易产生酸。 4、口腔自洁和清洁作用差。 二、乳牙易患龋的因素及患病特点 （二）乳牙患龋特点 1、患龋率高，发病时间早 2、龋蚀发展速度快 3、自觉症状不明显，易忽略 4、龋齿多发，龋蚀范围广 5、修复性牙本质的形成活跃三、 乳牙龋病的危害 1、影响咀嚼功能偏侧咀嚼面部不对称 2、对恒牙及恒牙列的影响（1）龋损影响新萌出恒牙，尤其与之相邻恒牙发 生龋蚀。（2）龋根尖周炎后影响继承恒牙胚釉质发育 不全。继承恒牙萌出过早、过迟，影响顺序 牙列紊乱。（3）龋冠近远中径小、早失继承恒牙位置不足 位置异常 恒牙错牙合。 3、损

5、伤口腔粘膜软组织 破损牙冠尖、边缘、 根尖周炎外露的根尖。（一） 局部影响1、多数乳牙龋损严重咀嚼功能下降造成营养 摄入下降，进而影响机体发育；影响颌面部发育。2、转为慢性根尖周炎的患牙，可能成为病灶牙。3、前牙区龋蚀严重可影响美观和发音。（二）全身影响四、乳牙龋病的检查 （一） 龋齿的常规检查方法 1、问诊 2、视诊 3、探针 4、叩诊 （二） 龋齿的辅助检查方法 1、X线影像检查：根尖片、牙合翼片 2、牙髓活力测试五、乳牙龋病的治疗目的：终止龋蚀的发展，保护牙髓的正常活力，避免 因龋而引起的并发症；恢复牙体外形、咀嚼功 能，维持牙列的完整性，使乳牙能正常地被替 换，有利于儿童的身心健康、发

6、育。 1、适应症：龋损面广的浅龋或剥脱状的环状龋。 2、常用药：2%氟化钠溶液，1、23%酸性氟磷酸钠 溶液，8%氟化亚锡，75%氟化钠甘油糊剂，10% 氨硝酸银溶液，38%氟化氨银溶液，氟保护漆等。 3、作用原理： （1）氟与牙中羟磷灰石作用（氟化钙、氟磷灰石） （2）氨硝酸银涂布：形成蛋白银 凝固蛋白 （3）氟化氨银涂布：形成氟化钙和磷酸银增加抗 酸力 缺点：对软组织有腐蚀，使牙齿局部着色变黑。（一）药物治疗4、操作步骤和注意事项：操作步骤： （1）修整外形：去处无基釉、锐利边缘，形成自 洁区。 （2）清洁牙面、干燥防湿。 （3）涂药：用小棉球蘸药液，反复涂擦23，每 周12次，3周一个疗

7、程。 涂氟剂后30内不漱口，不进食。注意事项：干燥、防腐蚀和刺激、防吞咽！（一）药物治疗药物治疗时修整外形的要求a、b应去除的游离釉质c 修整外形d 形成自洁区原则：去除病变组织，恢复牙体外形和咀嚼功能 （二）修复治疗（二）修复治疗1、注意事项： （1）取得家长对治疗方案的认同和患儿的配合 （2）防意外露髓护髓近髓可能对牙髓的潜在影 响无刺激垫底材料、充填体厚度 （3）牙颈部窄，避免意外露髓、形成悬突 （4）乳牙有机质高，恒牙粘结剂可能会影响乳牙的粘 接效果 （5）尽可能恢复外形，不勉强恢复接触点和牙尖的嵌 合 （6）应选择刺激小、易操作、具有释氟作用的修复材 料；大面积缺损应用预成冠。（二）

8、修复治疗2、修复中术野的维持 使用橡皮障的优点： （1）节省时间 （2）便于行为管理和操作 （3）隔湿效果 （4）提供保护 （5）有利于医师指导家长（二）修复治疗3、成形充填 （1）充填银汞合金时制备洞形的原则： 1）类洞： 牙合面窝、沟及颊、舌侧沟龋，可做成圆 形或椭圆形洞形。 颊、舌面沟龋扩展至牙合面沟时，应形成 牙合颊或牙合舌复面洞形。 颊、舌壁之距离，一般应为颊、舌尖之距 离的1/31/2，邻壁也不宜过薄，易折断。 应做类洞。 乳前牙倒凹应做在近远中向，不要做在龈 切方向，以免露髓。 银汞合金充填修复前修复后洞形制备类洞 洞形制备类洞 乳前牙类洞a倒凹应作在近、远中部分 b龈、切端作倒

9、凹，髓腔易露注意事项： 应先用裂钻去除腐质及洞口之游离釉质，使视野清楚。 禁用圆钻在洞壁转动，以免形成无基釉，尽量做到壁要直，与髓 壁角要圆钝有一定倒凹。 龋洞深时，不必底平，可利用垫底将底垫平；洞形不能太浅，一 般应达到牙本质浅层。2）类洞： 单面洞：乳磨牙接触点以下的邻面，牙钻可顺 利到达，可制成单面洞，龈壁与轴壁直角，牙本 质部分可做倒凹（向根方）。 复面洞： a. 牙合面备洞如类，其鸠尾峡宽度应为颊舌尖间 距离的1/3左右。 b.轴壁可做成倾斜状,且与牙外形相一致。 c.轴髓壁与牙合髓壁之线角应圆钝。 d.龈壁水平,宽度不得少于1。 e.颊舌壁向邻面处与牙表面相交处以90度角度为宜。

10、f.龋蚀近牙合面时（邻牙合面龋），可制无台阶形复 面洞。洞形制备类洞 洞形制备类洞1/31/3乳牙单面类洞a单面洞 b龈壁牙本质部可稍斜向根方 乳牙复合类洞a制备轴壁应注意髓角 b颊、舌壁的要求c颊舌壁形成不当易折裂 d无台阶型类洞3）类洞 单面洞：有邻牙缺失或生理间隙过大时， 可制成似三角形的单面洞，轴壁与牙外形 一致，且与各壁成直角。可在3个角部略 加倒凹。 复面洞：单面洞制作困难时，或龋蚀近唇 面或舌面时，可制成唇邻面洞或舌邻 面洞。洞形制备类洞 乳牙类洞a单面洞 b略加倒凹处c近切端比近龈端近髓腔，应避免穿髓d由舌面扩洞 e 由唇面扩洞4）类洞 累及切角的龋损，均用复合树脂修复，不 用

11、汞合金，对洞形要求不太严格。5）类洞 在龈、切壁稍作倒凹，近、远中壁稍向 外倾斜。洞形制备类洞乳牙V类洞a外形 b龈、切端可略加倒凹c近、远中略外斜（3）窝洞消毒： 理想的窝洞消毒药物杀菌力强，有扩散性和渗透 性，不使牙变色，对牙髓无刺激，并有止痛安抚作用。 （2）去除感染的软化牙本质简称去腐质。去腐标准： 用探针或挖匙探挖，没有软化牙本质是硬的。 没有褐色或黑色牙本质，为正常淡黄色牙本质。 涂药鉴别：龋蚀检知液1.0%酸性品红丙二醇。（4）窝洞垫底： 一般用玻璃离子或聚羧酸锌作单层垫底即可。亦可间 接盖髓后，垫底。（5）充填 1）银汞充填： 优点：抗压强度高，耐磨损。 缺点：色泽差，影响美观

12、。 对洞型要求程度高。 汞污染环境。 适用于乳磨牙、 类洞型。2）复合树脂修复： 有化学固化类复合树脂，光固化类复合树脂。 前牙复合树脂，后牙复合树脂。优缺点： 色泽好，有多种型号可供选择。 粘接力和边缘密封性好。 不象银汞充填洞形要求那么严格，不需作 倒凹加强固位。 后牙复合树脂有一定抗压强度，但仍不如 银汞合金。适用于： 乳前牙、类洞型。 后牙复合树脂可用于乳磨牙类、 类洞。 复合树脂充填修复前修复后使用时注意事项： 使用前应了解其特点及使用步骤。 、类洞形备洞时，可在唇面、舌面洞缘作斜面， 但类洞，斜面不能达切端。 可用氢氧化钙制剂，如化学、光固化间接护髓或羧 酸水门汀垫底。 酸蚀时间一

13、般用30 40%磷酸作用4560秒。冲洗， 吹干后呈白垩状。 粘接剂不易过厚。 复合树脂充填体内避免混入气泡。 化学固化或光固化复合树脂磨光最好在24小时以后。 乳前牙切端龋损或广泛性龋时，可选择成品塑料冠套 辅助充填。 3）玻璃离子粘固粉： 优点：颜色近似牙体，符合美观要求。 有一定粘接力，对洞型要求不甚严格， 能缓释氟抑制继发龋的发生。 对牙髓的刺激性小。 缺点：抗压强度不够，耐磨性差。 适用于前牙、类洞，磨牙B、L 、类洞。 玻璃离子粘固剂充填 优点： 能很好地恢复患牙的解剖形态。 可修复的范围较大。 物理强度大，不易折断。 与牙体密合，继发龋少。 缺点： 牙体制备时去除牙质较多。 对牙

14、合牙体的磨耗较重。 适用范围：、类复合洞形。 牙体制备同修复学所讲相同。 4、嵌体修复法： 主要是金属嵌体，还有复合树脂嵌体。 嵌体修复法金属嵌体树脂嵌体（1）适应症： 牙体缺损范围广，难以获得抗力形和固 位形的乳牙和年轻恒牙。 釉质发育不全不能用树脂修复的 釉质或牙本质发育缺陷的 牙髓治疗后，面临冠折危险的。 不良习惯矫治器的固位体。 冠折牙齿的修复 各种固定间隙保持器的固位体 5、金属成品冠修复： 金属成品冠镍铬合金冠，有弹性。（2）优点： 去除牙体组织较少。 较易恢复牙冠的外形、功能。 操作简单。 缺点： 与牙颈部的密合易受人为因素影响。 成品冠较薄易磨损。 乳牙冠高度不足，外形呈蕾状时

15、，易 脱落。（3）操 作 步 骤1）牙体制备去腐质。近远中面相平行，第二乳磨牙远中较深达 龈下。B面近颈部1/3隆起处可稍作切削。B.L面与 邻面相交处应圆钝。牙合面去除一般1.0，颈部不要有台阶。牙体制备有两种表示法(按牙类) 按近远中径大小定号码。 按周径大小定号码。但要在备好的牙上反复试比、确定。也可在备 牙后取模型，磨合。2）预成冠的选择成品冠选择 依据所制备的牙冠高度及颈缘曲线形，剪除， 修整成品冠，应达龈下0.51.0。 用冠钳恢复牙冠应有的隆起，缩紧牙颈部。3）修整预成冠预成冠修整磨光颈缘，试戴合适 用细砂轮、橡皮轮磨光颈缘。 试合无高点，颈部密合，与邻牙关系等。粘固 试戴合适后

16、，用玻璃离子水门汀或聚羧酸锌 粘固粉粘固4）预成冠粘结预成冠粘结1、取得家长的认同和患儿的配合2、定期检查，一般36个月复查一次3、继发龋（三）修复治疗后的注意事项易发继发龋的原因 1）矿化程度低，喜食甜食，口腔清洁不良。 2）备洞时，幼儿不配合，腐质未去净。 3）无基釉或充填体折断，引起继发龋。 4）乳牙颈部明显收缩，使充填体或成品冠周缘难 以与牙体密合。 5）龈乳头过高，易被唾液、出血污染，使充填体 或冠粘接不密合。 6）不遵医嘱，过早咀嚼食物，修复体折裂继发龋。4、充填后疼痛原因： 1）备洞时机械刺激。 2）强刺激的药液消毒窝洞刺激牙髓。 3）较深窝洞未垫底或垫底不完善，冷热传导 刺激牙

17、髓。 4）备洞时意外穿髓未及时处理或未发现牙 髓炎而疼痛。 5）龋齿已有露髓，未发现隐性露髓，备 洞无反应，误诊为正常，充填后根尖周 炎而疼痛。 6）有早接触点，有悬突咀嚼疼痛。6、牙体折裂 预防处理：降低功能尖，成品冠保护。5、充填体折裂和脱落原因： 1）无良好的固位形和抗力形。 2）充填材料调配不当。 3）过早咀嚼。7、冠修复体的脱落、穿孔及牙龈炎 预防处理： 冠缘大小合适，冠缘密合，长度适中。 粘冠时可注入复合树脂以避免脱落、穿孔。2 年轻恒牙龋病一、年轻恒牙龋病特点 1、发病早：第一恒磨牙 2、耐酸性差易患龋：矿化程度低 3、龋坏进展快，易形成牙髓炎和根尖周炎 4、受乳牙患龋状态的影响

18、 5、第一恒磨牙常出现潜行性龋二、患病状况2 年轻恒牙龋病 1、在治疗乳牙的同时，应检查年轻恒牙有无龋患， 要及时治疗（尤其是第一恒磨牙）。2、备洞时，宜用金刚钻车针减速切削，以减少裂纹。 用慢球钻或挖匙去龋，避免意外露髓。3、近髓时应作间接盖髓，用对牙髓无刺激或刺激小 的材料垫底。4、被牙龈覆盖的龋洞，应按洞形制备的原则扩展达 龈下，必要时推压或切除牙龈再备洞。 5、窝沟点隙龋时多采用预防性树脂充填，同时加用窝 沟封闭剂。 6、深龋可考虑二次去腐修复再矿化治疗 7、修复牙体时，以恢复牙冠的解剖形态为目的，不 强调恢复接触点。三、修复治疗的特点2、原理：氢氧化钙以其碱性（PH=11）杀菌，可抑

19、制龋蚀 进展，并刺激牙髓，使大量钙和磷自牙髓进入脱 矿牙本质，而形成修复性牙本质。深龋再矿化治疗1、概念：接近露髓的龋齿，有意留下部分软化牙本质，盖 上Ca （OH）2糊剂，促使修复性牙本质形成后再 永久充 填。3、适应症：年轻恒牙深龋，若全部去除龋蚀牙本质，估计会 露髓的病例。4、方法： 首次去腐时，近髓处的软化牙本质不一定去净， 清洗窝洞、干燥、Ca（OH）2糊剂覆盖，玻璃 离子暂时充填。 1012周后复诊，去除全部充填物，用挖匙去除 残留软化牙本质，确定未露髓后，Ca（OH）2间 接盖髓，垫底，永久充填。 X线片对比：可见软化牙本质的再矿化。四、 年轻恒牙龋病早期诊断的方法及治疗进展（一

20、）特殊检查方法（自学参考）（二）治疗进展： 微创治疗、早期龋的再矿化治疗、化学去腐、激 光技术和臭氧技术3 儿童龋病的预防一、个人患龋风险的评估(P134 表7-4)二、临床的个性化预防 （一）分析病因 （二）积极治疗活动性龋，同时防止继发性龋 （三）局部使用氟化物 （四）使用窝沟封闭剂预防窝沟龋 （五）针对家长和患儿宣传口腔卫生知识 （六）饮食指导 （七）定期口腔检查 （八）龋病活跃性的检测 儿童龋病的预防内容： 使家长了解乳牙、年轻恒牙的特点及重要性 了解有关龋病的知识。 注意口腔卫生和清洁方法。 防龋的一些知识和措施。 定期检查，及时防治。（一）对家长的教育（二）掌握正确的刷牙方法1、从

21、小养成刷牙的好习惯2、牙刷的选择02岁24岁46岁612岁3、方法： 家长为患儿刷牙，以握笔式持牙刷柄较方便。 儿童宜用顺刷法或圆弧法，稍稍加压，早晚各 一次，饭后漱口。 乳磨牙邻面不易清洁，家长可用牙线清洁。 为提高刷牙的效果，可用菌斑显示液指导刷牙握笔式握手式菌斑染色剂的应用菌斑染色前菌斑染色后 （三）饮食指导 控制含蔗糖多的饮食和饮料 避免粘着性强和在口腔停留时间长的饮食 间食时给茶、水和牛奶饮料 间食后应进行口腔清理 睡前、饭前不给零食和饮料 合理使用奶瓶 （四）定期口腔检查 1、一般当儿童接受一阶段的治疗、预防后， 应每隔36个月复查1次，早发现、及时治疗。 2、定期到幼儿园、小学检

22、查。1、概念：多以牙菌斑、唾液作为标本，通过检测乳酸杆 菌，变形链球菌的含量，测定菌斑产酸能力 或唾液缓冲能力，获知机体龋病活跃性的强弱。2、目的：反映机体龋坏程度的状况，预测其进展状况。 从而制定口腔卫生保健的指导计划。（五）龋病活跃性的检测2、常用药物：2%氟化钠溶液，4%氟磷酸钠溶液或凝胶， 10%氟钼酸铵溶液、氟保护漆。（六）氟化物的应用1、作用：增强牙质的抗酸度，对再矿化有促进作用，可 抑制细菌及酶的作用。抑制口腔产酸对龋 有预防和抑制作用。3、方法： 清洁牙面、隔湿、涂布牙面4分钟，30分钟内不漱口， 不饮食。 每年12疗程。每周12次，3周为1疗程。 1岁左右涂乳前牙，2岁左右涂乳磨牙；3岁以后定期 涂布；6岁时应以6 6为重点。 6 6 局部使用氟化物方法： 清洁窝沟，清洗后干燥。 酸蚀以36%磷酸酸蚀所要封闭的窝沟 45秒，冲洗、吹干、呈白浊色。 放置窝沟封闭剂，不要有气泡，不要太厚 光照40秒