内科学教学课件：肝性脑病

1、1肝性脑病hepatic encephalopathy，HE2 肝性脑病过去称肝性昏迷（hepatic coma），是由严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合征。 主要临床表现是智力减退、性格人格改变、行为失常，甚至出现意识障碍和昏迷、死亡等。概 述3 临床常见原因：肝硬化、重症肝炎、爆发性肝衰竭、原发性肝癌、严重的胆系感染、妊娠期记性脂肪性肝病。4肝性脑病诱因(尤其门体分流性脑病) 1.上消化道出血 2.大量排钾利尿、放腹水 3.高蛋白饮食 4.催眠镇静药、麻醉药 5.便秘、尿毒症 6.外科手术 7.感染等5 分型：A型（肝性脑病伴急性肝衰）：急性肝坏死，2

2、W；亚急性肝坏死，2-12WB型（肝性脑病伴门体旁路）：血管畸形、肿瘤或栓子阻塞门脉及其分支， 肝活检显示肝组织基本正常。C型（肝性脑病伴肝硬化或门脉高压/门体分流）：肝硬化后 发作性HE 持续性HE 轻微HE（亚临床型HE）6 发病机理 肝细胞功能衰竭，来自肠道的毒性代谢产物不能有效清除，致其在体内蓄积。门腔静脉间侧支分流，使毒性代谢产物绕过肝脏经侧支进入体循环。毒物透过血脑屏障，致使大脑功能紊乱。 7发病机理1.氨中毒学说2.神经递质的变化3.锰离子8 氨的形成和代谢1.氨的来源肠道（主要门户）： 血液中的尿素经胃肠粘膜血管弥散到肠腔经肠菌的尿素酶分解产氨，食物蛋白经细菌的氨基酸氧化酶分解

3、产氨肾： 肾小管上皮细胞的谷氨酰胺酶分解肾血流中的谷氨酰胺产氨骨骼肌及心肌：运动产氨9 2氨的吸收氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨（NH3）弥散进入肠粘膜，其吸收率远高于离子型铵（NH4+）。NH3有毒性，能透过血脑屏障；NH4+相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3 NH4+结肠内pH6，NH3大量弥散入血；pH6，NH4+从血液转至肠腔。OH-H+10 3机体清除氨的主要途径肠道内氨在肝中经鸟氨酸代谢转变为尿素，主要途径。脑、肝、肾等组织 酮戊二酸NH3 谷氨酸NH3 谷氨酰胺肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时也以NH4+的形式排除大量的氨；血氨过高时部分可从肺部呼出。ATP

4、ATP11NH3的毒性干扰脑内三羧酸循环，造成功能不足增加中性脂肪酸的摄取，后者有抑制功能谷氨酰胺合成多，渗透性强，脑细胞水肿NH3干扰电活动12肝性脑病时血氨增高的原因 血氨增高的主要原因是氨生成过多和（或）代谢清除过少。诱发血氨增高的因素如下：1.摄入过多含氮食物（高蛋白尤动物蛋白饮食）/药物/上消化道出血（每100ml血液约含20g蛋白质）肠内含氮物质肠内产氨。2.低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症低钾尿排钾排氢代谢性碱中毒氨生成3低血容量与缺氧上消化道出血、大量放腹水、利尿有效血容量肾脏灌流肾前性氮质血症血氨4便秘含氨、胺类和其它有

5、毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长毒物吸收135感染组织分解代谢增强内源性氨产生失水肾前性氮质血症缺氧和高热氨毒性6低血糖 葡萄糖是大脑的重要能源，低血糖能量脑内去氨活动停滞氨毒性7其它镇静、安眠药大脑和呼吸中枢抑制缺氧。麻醉和手术可增加肝、脑、肾的功能负担 14神经递质的变化：1、 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合受体学说 GABA是哺乳动物大脑主要抑制性神经递质，肠道细菌产生，被肝脏清除。受体结合后，都能促进氯离子进入突触后神经元，并引起神经传导抑制。2、假性神经递质学说兴奋性：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、天冬氨酸抑制性：5-羟色胺芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸生成鱆胺（

6、-羟酪胺）和苯乙醇胺。二者化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动3、色氨酸色氨酸与白蛋白结合不能入脑，如游离入脑，生成抑制性递质。15锰毒性 肝病锰排出障碍，积聚于脑产生毒性，影响神经递质16病理 1.急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，但多有脑水肿，可能是本症的继发性改变。 2.慢性肝性脑病患者可见Alzheimer II型星形细胞，此外，还可出现大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至可累及小脑和基底部。17一期（前驱期）:轻度性格和行为改变。情绪欣快，易激动或淡漠寡言，虽应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，注意力不集中，可有扑翼（

7、击）样震颤，亦称肝震颤。脑电图多数正常。二期（昏迷前期）:意识错乱，睡眠障碍，行为失常。定向力和理解力减退，睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧及狂躁，有扑翼样震颤，有明显神经体征：肌张力增高，腱反射亢进，可引出踝阵挛及Babinsk征。脑电图有特征性异常。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，大部时间呈昏睡状态，但可唤醒，常有神志不清及幻觉。扑翼样震颤可引出，出现明显的肌张力加，锥体束征阳性。脑电图有异常波形。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒，浅昏迷对痛刺激及不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，因患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵

8、发性惊厥，踝阵挛和过度换气。脑电图明显异常。0期：潜伏期、轻微感性脑病、亚临床肝性脑病 只有精细的心理智能测验才能发现18辅助检查：一、血氨 1.急性肝性脑病血氨可以正常； 2.慢性肝性脑病多有血氨增高； 3.肝性脑病血氨不一定都升高，血氨增高并不一定都出现肝性脑病。 19二、脑电图 1.典型的改变为节律变慢，二、三期表现为47次/秒的波或三相波，昏迷时出现4次/秒以下的波。 2.脑电图的变化对诊断与预后有一定的意义，但特异性不强。三、诱发电位 诱发电位按刺激的感觉的不同局部分为视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP)、躯体感觉诱发电位（SEP）和P300事件相关电位等。它们可用于

9、亚临床型肝性脑病诊断和分期的判断。20四、心理智能测验 数字连接试验： 随意将125的阿拉伯数字随机排列在纸上，嘱患者按自然数的大小用笔连接起来，记录所用时间包括纠错时间（常为30s内,45s以上异常）。该法简便，适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。 2122222323242425五、影像学CT/MRI 急性肝性脑病：脑水肿 慢性肝性脑病：脑萎缩MRS(磁共振波谱分析）可检测胆碱、谷氨酰胺、肌酸等 主要作用：排除六、临界视觉闪烁频率检测 早期肝性脑病有星形细胞肿胀，同时有视网膜胶质细胞类似改变，间接诊断早期肝性脑病。26 诊断主要依据：严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或

10、昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高、扑翼（击）样震颤和典型的脑电图改变及诱发电位有重要参考价值。 对肝硬化患者进行常规数字连接试验和心理智能试验有助于发现轻微肝性脑病。27 鉴别诊断 1.以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病应与精神病鉴别。2.与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、药物及毒物中毒、镇静剂过量和乙醇中毒性脑病等相鉴别。28 治 疗一般治疗（去除诱因） （一）调整饮食结构 1.蛋白质：一、二期开始数日20g/d之内，病情好转每35日可增10g，后逐渐增至耐受量，恢复后0.8-1.0g/d，肝性脑病三、四期禁止从胃肠道补充蛋白质。2. 植物

11、蛋白富含支链氨基酸和非吸收纤维，肝性脑病患者应首选。29（二）慎用镇静药 1.禁用巴比妥类及苯二氮卓类 2.可用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药物（三）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱（四）止血和清除肠道积血（五）其它，避免感染、便秘、大量利尿放腹水等诱因30药 物 治 疗（一）减少肠道氨的生成和吸收 1.乳果糖（lactuloes）：口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和乙酸，使肠腔pH降低，减少氨的形成和吸收。适用于各期肝性脑病和轻微肝性脑病的治疗。该药的副作用为腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。2.乳梨醇(lactitol)：经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸。3.乳糖：乳糖酶缺乏者4.口服抗生素：新霉素/甲硝唑/利

12、福昔明抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。新霉素长期服用出现耳毒性或肾毒性。5.近年，微生态制剂疗效确切。31药 物 治 疗（一）减少肠道氨的生成和吸收 1.乳果糖（lactuloes）：口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和乙酸，使肠腔pH降低，减少氨的形成和吸收。适用于各期肝性脑病和轻微肝性脑病的治疗。该药的副作用为腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。2.乳梨醇(lactitol)：经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸。3.乳糖：乳糖酶缺乏者4.口服抗生素：新霉素/甲硝唑/利福昔明抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。新霉素长期服用出现耳毒性或肾毒性。5.近年，微生态制剂疗效确切。3232治疗降氨措施灌肠或导泻：用弱酸性溶液（稀醋酸液）灌肠，清除肠内积食积血或含氮物质。生理盐水100ml食醋50ml,每日二次体位：抬高臀部然后右侧卧位，降低该处的pH值（因右半结肠产氨最多）。33（二）促进体内氨的代谢1.L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：促进尿素循环。2.鸟氨酸-酮戊二酸：促进尿素循环。3.苯甲酸钠和苯乙酸钠：前者与氮源性物质结合生成马尿酸自肾排出而降氨；后者与谷氨酰胺结合成苯乙酰谷氨酰胺经肾排出。4.谷氨酸钠（钾）：与氨结合生成谷氨酰胺而降氨，碱性，用前注射3-5g维生素C，碱血症不宜使用。5.精氨酸：促进尿素循环