医疗机构诊疗科目申报表

1、申请单位：拟开展的诊疗科目请将在口填写成。代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科 05.02产科专业 05.03计划生育专业 02.全科医疗科 05.04优生学专业 05.05生殖健康与不孕症专业 03.内科 05.06其他 03.01呼吸内科专业 03.02消化内科专业 06.妇女保健科 03.03神经内科专业 06.01青春期保健专业 03.04心血管内科专业 06.02围产期保健专业 03.05血液内科专业 06.03更年期保健专业 03.06肾病学专业 06.04妇女心理卫生专业 03.07内分泌专业 06.05妇女营养专业 03.08免疫学专业 06.06其他 03.09变

2、态反应专业 03.10老年病专业 07.儿科 03.11其他 07.01新生儿专业 07.02小儿传染病专业 04.外科 07.03小儿消化专业 04.01普通外科专业 07.04小儿呼吸专业 04.01.01肝脏移植项目 07.05小儿心脏病专业 04.01.02胰腺移植项目 07.06小儿肾病专业 04.01.03小肠移植项目 07.07小儿血液病专业 04.02神经外科专业 07.08小儿神经病学专业 04.03骨科专业 07.09小儿内分泌专业 04.04泌尿外科专业 07.10小儿遗传病专业 04.04.01肾脏移植项目 07.11小儿免疫专业 04.05胸外科专业 07.12其他

3、04.05.01肺脏移植项目 04.06心脏大血管外科专业 08.小儿外科 04.06.01心脏移植项目 08.01小儿普通外科专业 04.07烧伤科专业 08.02小儿骨科专业 04.08整形外科专业 08.03小儿泌尿外科专业 04.09其他 08.04小儿胸心外科专业 08.05小儿神经外科专业 05.妇产科 08.06其他 05.01妇科专业申请单位：拟开展的诊疗科目请将在口填写成。代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 09.儿童保健科 14医疗美容科 09.01儿童生长发育专业 14.01美容外科专业 09.02儿童营养专业 14.02美容牙科专业 09.03儿童心理卫生专业 14.03

4、美容皮肤科专业 09.04儿童五官保健专业 14.04美容中医科专业 09.05儿童康复专业 09.06其他 15.精神科 15.01精神病专业 10.眼科 15.02精神卫生专业 15.03药物依赖专业 11.耳鼻咽喉科 15.04精神康复专业 11.01耳科专业 15.05社区防治专业 11.02鼻科专业 15.06临床心理专业 11.03咽喉科专业 15.07司法精神专业 11.04其他 15.08其他 12.口腔科 16.传染科 12.01牙体牙髓病专业 16.01肠道传染病专业 12.02牙周病专业 16.02呼吸道传染病专业 12.03口腔粘膜病专业 16.03肝炎专业 12.04

5、儿童口腔专业 16.04虫媒传染病专业 12.05口腔颌面外科专业 16.05动物源性传染病专业 12.06口腔修复专业 16.06蠕虫病专业 12.07口腔正畸专业 16.07其他 12.08口腔种植专业 12.09口腔麻醉专业 17.结核病科 12.10口腔颌面医学影像专业 12.11口腔病理专业 18.地方病科 12.12预防口腔专业 12.13其他 19.肿瘤科 13.皮肤科 20.急诊医学科 13.01皮肤病专业 13.02性传播疾病专业 21.康复医学科 13.03其他 22.运动医学科申请单位：拟开展的诊疗科目请将在口填写成。代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 23职业病科 32.

6、07脑电及脑血流图诊断专业 23 01中、JLKJKy -TT职业中毒专业 32.08神经肌肉电图专业 23.02尘肺专业 32.09介入放射学专业 23 03放射病专业 32.10放射治疗专业 23.04物理因素损伤专业 32.11其他 23 05职业健康监护专业 23.06其他 50.中医科 50.01内科专业 24.临终关怀科 50.02外科专业 50.03妇产科专业 25.特种医学与军事医学科 50.04儿科专业 50.05皮肤科专业 26.麻醉科 50.06眼科专业 50.07耳鼻咽喉科专业 27.疼痛科 50.08口腔科专业 50.09肿瘤科专业 28.重症医学科 50.10骨伤科

7、专业 50.11肛肠科专业 30医学检验科 50.12老年病科专业 30.01临床体液、血液专业 50.13针灸科专业 30.02临床微生物学专业 50.14推拿科专业 30.03临床化学检验专业 50.15康复医学专业 30.04临床免疫、血清学专业 50.16急诊科专业 30.05临床细胞分子遗传学专业 50.17预防保健科专业 30.06其他 50.18其他 31.病理科 51.民族医学科 51.01维吾尔医学 32.医学影像科 51.02藏医学 32.01X线诊断专业 51.03蒙医学 32.02CT诊断专业 51.04彝医学 32.03磁共振成像诊断专业 51.05傣医学 32.04

8、核医学专业 51.06其他 32.05超声诊断专业 32.06心电诊断专业 52.中西医结合科人员情况（一）职工 总数：其中卫生其他技术技术人员数：人员数：行政后勤人员数：中医医生.主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检佥 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技士口腔 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技

9、师技士舰卫技人员中西医结合 医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营 养士其它中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学教 授副教授讲 师助 教人员管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称

10、：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：仪器设备情况名称数量名称数量大1、伽马刀12、腹腔镜（手术用）2、核磁共振成像仪（MRI）13、碎石机型3、全身CT14、彩色多普勒成像仪15、自动生化分析仪（10万仪4、头部CT元以上）5、钻-60治疗仪16、血液透析机器6、加速器17、环氧乙烷消毒设备7、500 mA X 光机18、 PET设8、800 mA X 光机19、X 刀9、1000 mA以上X光机20、超高速 CT(UFCT)备10、Y -照相机21、眼科准分子激光治疗仪11、体外循环机通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备附页普通设备名称数量普通设备名称数量上一年度业务工

11、作概况服务量门诊诊疗 人次急诊诊疗 人次入院 人次出院 人次平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用 总床日数床位周转次 数出院者平 均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入 来源 （万元）国家拨款业务 收入业务补助专项 补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊 收入分类 （万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住院 收入分类 （万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他支出人员开支药品购置设备购置消耗 品 购置维修大型仪器 折旧其 它基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计

12、算机 应用口门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计口病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理口后勤管理财务管理人事管理其它保证书和上级主管部门意见申请单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请书中所填报的内容和 所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并 承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人签字：年 月 日年 月 日上级主管部门意见:年 月 日 （章）核准校验的具体事项见下页承办人签名:复核人签名:行政审批办公室负责人意见签名:厅（局）领导审批意见签名:医疗机构名称：年度校验校验结果（划）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1、不符合

13、医疗机构基本标准2、评审不合格3、未参加评审4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、发布非法医疗广告6、使用未经核准的名称7、限期改正期间8、违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款执业许可证登记号： （医疗机构代码）类别：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：平方米建筑面积：平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）法定代表人（章）（主要负责人）申请日期年月日（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项变更后登记事项名称地址法定代表人 （主要负

14、责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）经营性质备注（二）变更理由及上级主管部门意见联系人:电话:邮编:申请变更登记理由:保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内 容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律 责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）年 月 日法定代表人签字：年 月 日年 月 日 （章）（三）卫生厅（局）审查意见审查（调查、 核实） 人员 意见核准的具体事项见下页。承办人签名：年月日复核人签名：年月日行政、务办公室负责人意见签名：年月日厅局领导、一器意见签名：年月日（四）核准医疗机构变更登记事项登记号名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式医疗机构类别医疗机构级别注册资金（资本单位：万元）诊疗科目床位（牙椅）备注：附件8医疗机构设置戒毒治疗科申请表=|申请戒毒医疗机构：（盖章）法定代表人（负责人）签字：申请日期：年 月 日广西壮族自治区卫生厅制申请戒毒医疗机构名称：地址：邮编：口口口口口口法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：床位数：保安人数：拟从