医院院感工作制度

1、医院院感工作制度一一环境表面清洁与消毒制度环境表面清洁与消毒制度感染风险监测评估机制环境表面清洁与消毒制度一、明确相关概念（一）环境表面：医院建筑物内部表面和医疗器械设备表面，前者如墙面、地面、 玻璃窗、门、卫生间台面等，后者如监护仪、呼吸机等。（二）清洁单元：邻近某一患者的相关高频接触表面为一个清洁单元，如该患者 使用的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微量泵等视为一个清洁单元。（三）高频接触表面：患者和医务人员手频繁接触的环境表面，如床栏、床 边桌、 呼叫按钮、监护仪、微量泵、床帘、门把手、计算机等。（四）隔断防护：医疗机构内部改建、修缮、装修等工程实施过程中，采用塑料、 装饰板等作为围挡，以

2、完全封闭施工区域，防止施工区域内的尘埃、微生物等污染 非施工区域内环境表面的措施。（五）低度风险区域基本没有患者或患者停留的区域。如行政管理部门、图书馆、 会议室、病案室等。（六）中度风险区域有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物 对环境 表面存在潜在污染可能性的区域。如普通住院病房、门诊科室、功能检 查室等。（七）高度风险区域有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采 取保护 性隔离措施的区域，如感染性疾病科、手术室、ICU等。二、职责与分工（一）后勤保障部为医院环境表面清洁的主管部门，负责与保洁公司签订环境清 洁服务合同，将医院环境清洁纳入医院感染预防与控制整体质量管理。并分派

3、专职人 员分管日常督导检查工作。（二）保洁公司应定期对环境清洁质量征求意见，对存在问题及时整改。（三）医政科、护理部指导各门诊、临床、医技科室按照属地管理原则，对本部 门保洁质量进行监督和指导。清洁质量不达标时，所在科室可向后勤保障部及保洁公司反馈。（四）感染防控科负责对保洁人员进行医院感染预防与控制的基本知识与 基本技 能培训，定期抽查保洁人员对清洁与消毒知识掌握情况。三、环境表面清洁与消毒原则（一）应遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式清洁方式。（二）清洁病房或诊疗区域时应有序进行，由上而下、由里到外，由轻度污染到重 度污染的顺序进行。（三）根据不同区域选择清洁用具，抹布、拖布/地巾均引用色彩

4、管理。红 色：卫生间患者卫生间洗手池、墙面、及座便;黄色:病房患者床单元及墙面、 窗户等；绿色：公共区域：走廊墙面；蓝色：配餐间、值班室、主任护士长办公室、医生办公室、示教室等（桌椅、更 衣柜、电脑、键盘、鼠标、门把手等）等工作区域；棕色：床头柜一桌一巾用；白色：治疗室、治疗准备室；紫色：处置间等相对污染区域（水池、医疗废物容器等相对污染表面）。四、日常清洁与消毒要求（一）床单元的清洁消毒应采取一床一巾的方式，清洁下一个床单元前应进 行手 卫生。遇到污染较重的表面时，可增加抹布数量。（二）床单元与地面等环境表面无明显污染时，采用湿式清洁;当受到血液 体液等 明显污染时，遵循血液、体液溅洒处置流

5、程处置。（三）遇多重耐药菌感染或其他感染时，应增加对床单元清洁消毒频次，清洁后使 用500mg/L含氯消毒剂消毒，清洁与消毒应安排在每次保洁最后进行。（四）患者因出院、转科等离开病房后，保洁人员应对床单元、房间物体表面及 卫生间进行终末消毒。（五）抹布与拖布/地巾使用后集中进行清洗与消毒。先将其彻底清洗，布 巾/拖布/地巾用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min;冲净消毒液，干燥备用。（六）对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡10min 对经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的消毒，用含有效氯2000mg/L-5000mg/l 消毒液，浸泡30min。（七）保

6、洁人员在工作时应做好手卫生及个人防护，发生职业暴露时应及时 正确 处理并报告所在病区护士长。五、在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗；对被脱病毒 气性坏疽及突发不明传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应 先消毒。六、内镜中心、CSSD应建立对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理 制度和相应SOP，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。附：含氯消毒剂配置方法感染风险监测评估机制本制度是针对感染防控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动。 从而降低感染发生风险的规范性要求。主要包括病例风险评估、病种风险评估、部 门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染

7、聚集、流行和暴发等的风险评估。一、感染防控科、各重点部门（ICU、手术部、内镜中心等）做好日常感染 监测， 并对监测内容至少每季度进行分析一次，发现问题及时解决。建立感染风险评估方 案，至少每半度开展一次感染防控风险评估。二、通过风险评估明确医院、科室感染防控的主要风险因素和优先干预次序。三、根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的 干预措施。四、根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。五、重点传染病疫情流行期间，医院可以根据疫情形势，进行全系统、全方位、 无死角的感染风险排查。六、疫情防控期间，医院不仅重点部门开展风险评估，其他部门、人群、岗位都要开展，例如

8、：普通病区根据疫情防控要求进行风险评估排查，医疗废物的长期 风险排查，重点人群如保洁人员的风险排查等，排查要求根据疫 情政策或医院防控 制度执行。七、风险评估可以发现医院近期或某个阶段存在感染风险，所以要形成长效机制， 成立排查小组，由根据医院感染预防与控制委员会的体系要求，形成 感染防控科、 医政科、护理部、药剂科、后勤科、综采办等共同协作的机制，分工明确，层层排查， 对发现的问题形成台账，一一进行解决，减少医院感染的发生。医院感染预防与控制工作制度一一手卫生管理等制度手卫生管理制度医务人员分级防护制度安全注射制度手卫生管理制度一、医务人员应遵循“国家卫健委医务人员手卫生规范（2019年）。

9、二、医务人员掌握手卫生相关概念手卫生：医务人员在职业活动过程中洗手、卫生手消毒、外科手消毒 的总称。1、洗手:为医务人员在从事职业活动过程中用洗手液（皂液）和流动水洗手 揉搓 冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。2、卫生手消毒:医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3、外科手消毒：外科手术前医务人员用洗手液和流动水洗双手、前臂至上臂下 1/3,再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。三、各科室应配置手卫生设施，包括流动水、洗手池、洗手液、快速手消毒液、 干手设施。感染高风险科室（手术室、介入手术室、重症监护病房、感染疾病科、消 毒供应中心等）应

10、配置非手触式水龙头，做到全院普及非手触式水龙头，配置数量遵 循2019年医务人员手卫生规范，满足工作需要。四、医务人员应严格掌握洗手的指征，即在接触患者前、清洁/无菌操作前，包括进行侵入性操作前、暴露患者体液风险后，包括接触患者体液、接触患者后、接 触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。五、手部无明显污染时可使用手消毒液进行卫生手消毒（干洗手）；当手部 有血液 或其他体液等肉眼可见的污染时或可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂 不敏感的病原微生物时，应流动水洗手;戴手套前及摘去手套后均应进行手卫生。戴 手套不能代替手卫生。六、手术室、介入手术室等重点部门应根

11、据要求进行外科手消毒。七、医务人员应熟练掌握洗手方法，持续提高手卫生依从性、洗手正确率100%。八、医务人员应参加手卫生知识培训，掌握手卫生知识，知晓率100%。九、科室感染控制小组应加强对本科人员手卫生管理，对本科室人员手卫生依 从性、正确率和知识知晓率进行督导和考核，体现持续改进。十、手消毒效果:监测细菌菌落总数应:卫生手消毒W10cfu/cm2，外科手消毒W 5cfu/cm2。医务人员分级防护制度一、分级防护级别一般防护：普通门（急）诊、普通病房医务人员。一级防护：发热门诊与感染疾病科医务人员。二级防护：进人疑似或确诊经空气传播疾病患者安置地或为患者提供-般诊疗操 作。三级防护：为疑似或

12、确诊患者进行产生气溶胶操作时。（容易引发气溶胶的常见 操作有:气管插管和拔管、吸痰、心肺复苏、咽拭子采样、尸检、使用高速设备（如 钻、锯、离心机、牙科手机等）的操作、支气管镜检查等。实施这些操作时，患者可 能排出呼吸道分泌物和微小气溶胶而造 成疾病的传播）。二、分级防护用品选择一般防护：外科口罩、工作服、乳胶手套（根据需要）、手卫生。一级防护：外科口罩、乳胶手套、工作服、隔离衣、工作帽、手卫生。二级防护：医用防护口罩、防护面屏或护目镜（需要时）、乳胶手套工 作服、隔离衣/防护服（选择其一）、工作帽、鞋套、手卫生。三级防护：医用防护口罩、防护面屏或护目镜、乳胶手套、工作服、 防护服、 工作帽、鞋

13、套、手卫生。三、各种操作场景防护用品选择建议（一）口罩1、一般诊疗活动应戴普通医用性口罩2、手术室、ICU、介入手术室等感染高风险科室或诊疗护理免疫力低下患者时， 工作人员应戴一次性外科口罩。3、手术、各种体腔穿刺等操作应戴一次性外科口罩。4、接触经空气传播或近距离接触飞沫传播的呼吸道传染病患者时应戴医用防护 口罩（N95 口罩）。（二）手套1、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清 洁手套。2、进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时应戴一次性外科手套（无 菌手套）。3、操作人员手上有伤口时应戴双层手套。（三）隔离衣1、接触经接触传播的感染性疾病如传染病患者等时。2

14、、对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤、骨髓移植等患者诊疗护理时。3、可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。（四）防护面屏（护目镜）1、在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。2、近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。3、为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插等近距离操作，可能发生患者血 液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面性防护面罩。四、各类人员均应严格执行医院感染防控制度，做好个人防护和公共环境的保 护，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。五、正确执行医院隔离技术规范，工作人员上岗应根据相应岗位要求进行着 装。工作中严格遵循标准预防原则，正确使用防护用

15、品如帽子、口罩、手套、护目 镜（面罩）、隔离衣、工作服、鞋，熟练掌握防护技术。重点部门如 手术室、重症医 学科、感染性疾病科等应按照规范进行着装和防护。六、尽量避免有可能造成医务人员伤害的操作，实施安全注射，所有针头 不复 帽，必须复帽时，应单手操作，利器使用后直接放入利器盒内。七、正确处理病人用后的设备、污染物品及医疗废物。八、当发生皮肤、粘膜及锐器伤等职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理 原则 按照关于修订医务人员职业暴露管理方案的通知中规定执行，由专业 人员指导 进行登记、评估、预防性治疗和定期随访。安全注射制度安全注射（Safe injection）是指对接受注射者无害、实施注射操作的医

16、护 人员 不暴露于可避免的危险、注射的废弃物不对他人造成危害的注射。一、严格执行无菌操作技术及查对制度，确保患者安全严格执行无菌操作规程，操作前后必须进行手卫生。注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整，疑似有污染的器械和 药品不得使用。一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（应做到“一人一针一管一用”）。使用同-溶媒配置不同药液时，必须每次更换未启封的一次性使用无菌注射器和 针头抽取溶媒。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放 置时间超 过2h后不得使用；各种溶媒开启后超过24h不得使用。灭菌物品（棉球、棉签等） 一经打开，使用时间不得超过24h，提倡使用小包

17、装。使用合格的在有效期内的皮肤消毒剂，使用时必须注明开启时间;皮肤消毒后应 完全待干再进行注射。严格执行查对制度，仔细检查药物的质量，如出现药液变质、变色、 浑浊、沉 淀、过期或安甑有裂痕等现象，不可使用。二、严防锐器伤，确保医务人员职业安全禁止双手回套针帽，禁止用手直接分离注射器针头。禁止手持锐器随意走动，禁止将针等锐器随手传递。进行侵入性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝 合针等锐 器刺伤或划伤。接触血液、体液时，需戴手套。建议推广使用回缩自毁型安全注射器。三、正确处置废弃物锐器使用后应立即放人防渗漏、防穿透的锐器盒内，锐器盒放置的位 置应醒目 且方便使用。锐器盒内的锐器在

18、3/4满时应立即密闭，避免在转运过程中内容物 外漏或溢出。医院感染预防与控制工作制度一一临床、医技科室防控制度临床、医技科室感染防控制度临床、医技科室消毒隔离制度门诊诊室医生感染防控制度治疗准备室、治疗室感染防控制度临床、医技科室感染防控制度一、临床、医技科室应成立感染防控小组，由科主任、护士长、兼职医师 和兼 职护士组成。感染防控小组具体负责本科室医院感染防控的各项工作，包括各项制 度落实、日常监督、质量考核、开展各项监测等。二、认真落实国家卫健委医务人员手卫生规范。科室应配置齐全的手卫生设 施，包括抗菌洗手液、干手纸巾、快速手消毒液等，工作人员应严格掌 握手卫生指 征，洗手正确率、手卫生知

19、识知晓率100%，依从性逐步提升。进人病房的治疗车、 换药车配速干手消毒液。三、严格执行无菌操作与标准操作规程（一）治疗室、治疗准备室、处置室、注射室布局合理，分区明确，压力蒸汽灭菌、 低温灭菌、消毒及清洁物品分类、分柜、分层存放，有效期内使用。（二）无菌物品、敷料缸等一经打开24h内使用，注明开启时间。（三）无菌持物钳及容器干燥使用，每4h更换一次，注明开启时间。（四）抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体、封管液注明开启时间，2h内使用。（五）启封、抽吸的溶媒24h内使用，注明开启时间。（六）碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯已定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂，应 注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效

20、期应遵循厂家的使用说明，无明确 规定使 用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低 于100CFU/mL。连续使用最多不超过7天;对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂， 配置后使用时间不应超过24h。（七）无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，操作前做手卫生，严格执行无菌操作规范。（八）可复用器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗、消毒、灭菌。（九）使用医院统一采购、标识齐全、包装合格的一次性无菌医疗用品。一 次性 使用无菌医疗用品严禁重复使用。（十）吸痰时严格无菌操作，戴一次性外科手套，吸痰管一次性使用。四、实施标准防护，根据不同工作场景及风险程度选择合适的防护装备。（一）

21、科室应配置“职业暴露处置箱”，“血液、体液溅洒处置箱”物品齐全，方便 使用。（二）科室根据需要配置汞外溢处置箱，处置物品齐全，方便使用。（三）落实抗菌药物临床应用管理办法，合理使用抗菌药物，感染病例及时进 行病原学检查，依照药敏结果合理使用。五、加强医疗废物管理，执行医疗废物管理条例和医疗机构医疗废物管 理办法的各项规定，规范收集和分类。临床、医技科室消毒隔离制度一、治疗准备室应按照各类物品的清洁程度，定位摆放。二、治疗准备室内物体表面、台面、地面无明显污染时采用湿式清扫，疑有污染 时可使用500mg/L含氯消毒剂消毒，遵循先清洁、后消毒的原则，桌布、拖布/地 巾专室使用，每次用后冲净悬挂晾干

22、备用。三、紫外线或动态空气消毒机进行治疗准备室空气消毒，紫外线灯管、动 态消 毒机栅叶保持清洁，每周用75%酒精擦拭，记录规范。空气消毒机检修与维护遵循 产品使用说明。四、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐湿化液使用无菌水，每日更换，交消毒供 应中 心处理。五、一人一针一管一带执行率100%。六、使用后的监护仪器、设备进行清洁、消毒处理。七、病室开窗通风，2次/日，30min/次。八、湿式扫床，执行一床一套一桌一巾；一用一消毒，一次性扫床巾一次性使用。九、感染与非感染患者分室安置;特殊感染患者、多重耐药、泛耐药菌感染患者 单间隔离或同类患者安置在同一房间。十、发现多重耐药菌感染时，实施接触隔离，管床医师

23、应在长期医嘱上开具“接 触隔离”医嘱，落实卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南。十一、各种治疗、护理按照先一般患者后感染患者依次进行，换药按清洁、感 染、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口实施换药时，严格执行接触隔离。十二、患者出院（转科、死亡）后，床单元用500mg/L有效氯进行终末消毒 处理。十三、使用后的各类织物及床上用品不应在病房走廊清点。十四、洁具分区使用，标识明确，定点放置，晾干备用。十五、医疗废物分类收集，利器入利器盒，满3/4时封口，防止职业暴露发生。门诊诊室医生感染防控制度一、根据本科室医院感染防控各项工作及本科室医院感染控制的特点，严格督 导执行医院感染防控相关制度。二、兼职医师负责对医院感染病例及感染环节进行监测（包括目标性监 测），采 取有效措施，降低本科室医院感染发病率。三、兼职护士督促本科室医务人员执行和落实消毒隔离制度和无菌操作技术。四、监督检查本科室抗菌药物使用情况，掌握抗菌药物合理应用原则，不 断提 高合理使用抗菌药物的水平和病原微生物送检率。五、组织本科室感染防控知识的培训。六、