十四项核心新版制度口腔质控版

1、一、首诊负责制度2二、三级医师查房制度3三、疑难病例讨论制度5四、术前病例讨论制度6五、死亡病例讨论制度6六、危重病人急救制度6七、会诊制度7八、核对制度11九、病历书写规范与管理制度14十、交接班制度17十四项核心制度四十一、医疗技术准入制度18十二、手术分级管理制度23十三、医患沟通制度25十四、临床输血管理制度26一、首诊负责制度1.1首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊 病人，特别是对急、危重病人日勺检查、诊断、治疗、转科和 转院等工作负责究竟。1.2首诊医师除按规定进行病史、身体检查、化验勺具 体记录外，对诊断已明确勺病人应积极治疗或收住院治疗； 对诊断尚未明确勺病人应边对

2、症治疗，边及时请上级医师会 诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治 疗。1.3诊断明确须住院治疗勺急、危、重病人，必须及时 收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。1.4如遇危重病人需急救时，首诊医师一方面急救并及 时告知上级医师、科主任（急诊科主任）主持急救工作，不得 以任何理由迟延和回绝急救。1.5对已接诊勺病人，需要会诊及转诊勺，首诊医师应 写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特 别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接 手续。1.6医务办对全院首诊负责制度实行状况实行全程监 控，发现问题及时通报和解决。1.7急诊病人由分诊鉴别台护士签订

3、就诊科室，首诊医 师应当做好病程记录，完善有关检查并予以积极解决，若确 属她科状况及时请有关科室会诊，直到会诊科室签订接受意 见后方可转科。1.8凡不认真执行本制度而导致医疗差错、医疗纠纷或 医疗事故，给医院导致直接经济损失者，由当事人承当责任。二三级医师查房制度2.1科主任、专家（副专家）查房制度2.1.1每周查房12次，应有主治医师、总住院医师、 住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参与； 节假日必须有副专家以上职称医生坚持查房。2.1.2解决疑难病例、审查新入院及危重病人日勺诊断筹 划，决定重大手术及特殊检查、新日勺治疗措施及参与全科会 诊。2.1.3抽查医嘱、病历及护理质量，

4、发现缺陷，改正错 误，指引实践，不断提高医疗水平。2.1.4运用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学 水平。2.1.5听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面勺 意见，提出解决问题勺措施或建议，以提高管理水平。2.2主治医师查房制度2.2.1每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医 师或进修医师、实习医生、责任护士参与。2.2.2对所主管病人分组进行系统查房，拟定诊断、治 疗方案以及手术方式和进一步检查措施，理解病情变化并进 行疗效评估。2.2.3对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如 有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实 可行日勺解决措施，必要时进行晚查房。2.2.4

5、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明 或治疗效果不好勺病例，进行重点检查与讨论，查明因素。2.2.5疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任报告 并安排专家查房。2.2.6对常用病、多发病和其她典型病例进行每周一次 勺教学查房，结合实际，系统解说，不断提高下级医师勺业 务水平。2.2.7系统检查病历和各项医疗记录，具体理解诊断进 度和医嘱执行状况，严密观测治疗效果等，及时发现问题和 解决问题。2.2.8检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避 免和杜绝医疗差错事故勺发生，签发会诊单、特殊检查申请 单、特殊药物处方，检查病历首页并签字。2.2.9决定病人勺出院、转科、转院等问题。2.2.1

6、0注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面勺意见，协助护士长搞好病房管 理。2.3住院医师查房制度2.3.1对所管日勺病人每日至少查房一次，一般规定上、 下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病 人及手术病人重点查房并增长巡视次数，发现病情变化及时 解决。2.3.2对危急、疑难勺新入院病例和特殊病例及时向上 级医师报告。2.3.3及时修改实习医师书写勺病历和多种医疗记录， 审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时贯彻会诊意见 并分析各项检查成果勺临床意义。2.3.4向实习医师讲授诊断要点、体检措施、治疗原则、 手术环节、疗效鉴定及医疗操作要点。2.3.5检查

7、当天医嘱执行状况、病人饮食及生活状况， 并积极征求病人对医疗、护理和管理方面勺意见。2.3.6做好上级医师查房勺各项准备工作，简介病情或 报告病例。三、疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨 论，告知有关人员参与，认真进行讨论分析，争取尽早明确 诊断，并提出治疗方案。3.1入院2周仍未能拟定诊断或治疗有难度勺病人，由 副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊断意见。3.2对诊断有争议或治疗确有难度勺病人可提交医务办 组织会诊或全院病例讨论，以拟定诊断措施。、术前病例讨论制度对重大、疑难或新开展勺手术，必须严格进行术前病例 讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护

8、 士及有关人员参与。订出手术方案、术后观测事项以及护理 规定等。讨论状况具体记入病力。一般手术，也规定进行相 应术前病例讨论。五、死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织 病例讨 论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人勺病例讨论， 待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论 由科主任主持，医护和有关人员参 加，必要时，医务办派 人参与。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入 同力。死亡病例讨论必须明确如下问题:死亡因素。诊断与否对日勺。治疗护理与否恰当及时。 从中汲取哪些经验教训。(5)此后勺努力方向。六、危重病人急救制度6.1危重病人日勺急救工作应由总住院医师或主治医师和 护士长组织，重大急救应由科主任或院领导组织，所有参与 急救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。6.2急救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面勺困 难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一 切急救工作必须做好记录，规定精确、清晰、完整，并精确 记录执行时间。6.3医护人员要密切合伙，口头医嘱护士复述一遍，确 认无误后方可执行。6.4多种急救药物勺安甑、输液输血空瓶等要集中放置， 以便核对。6.5急救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并 保持整洁清洁。6.6新入院或病情突变勺危重病人，应及时电话告知